HTA et grossesse

BLOC 5 – MEDIG 5530

Catherine Donner
2020-2021
 HTA ET GROSSESSE

• Classification
• HTA chronique :  140/90mmHg présente avant la

grossesse ou avant 20 semaines

• HTA transitoire (pregnancy induced HTA): 

140/90mmHg pendant la grossesse (après 20 semaines)

MAIS pas de protéinurie, disparaît 10 jours après
l’accouchement
• Pré- éclampsie: HTA  140/90mmHg ET une

protéinurie > 300mg / 24 H.

• Éclampsie: convulsions et HTA avec protéinurie
HTA ET GROSSESSE
 PRÉ-ÉCLAMPSIE - DÉFINITION
• Apparition d’une HTA et protéinurie après 20 semaines
d’âge gestationnel chez une patiente préalablement
normo tendue
• Pré éclampsie modérée: TA systolique > 140mmHg ou
diastolique >90mmHg (2 x à 4 heures d’intervalle ( sauf TA >
16/11)
• et protéinurie > 300mg / 24h ou symptôme de sévérité
(cfr tableau)
• Association:
• Œdème d’apparition brutale surtout si généralisé aux
membres-mains -à la face, prise de poids > 2,5 kg en 1
semaine
• Uricémie > 5,5 mg/dL
• Augmentation des transaminases
 PRÉ – ÉCLAMPSIE SÉVÈRE - DÉFINITION

• Présence d’un ou plusieurs des signes suivants:

• TA systolique  160 mmHg, TA diastolique  110
mmHg
• Troubles neurologiques: céphalées, vision floue,
hyperréflexie,…
• Epigastralgies, nausées
• Thrombopénie inférieure à 100.000/mm3, élévation
des transaminases ( 3x N ), hyper uricémie, 
créatinémie
• Cyanose, œdème pulmonaire
• Critères non obligatoires 2013
• Protéinurie > 5g/24h ou +++ sur la tigette
• (RCIU, DPPNI pas un critère de définition)
• Oligurie: diurèse < 500cc/24h ou 20ml/h
CRITÈRE DIAGNOSTIQUE DE PREECLAMPSIE
PRÉ-ÉCLAMPSIE

• Modéré à sévère en fonction de l’ importance de

HTA, protéinurie, de l ’existence de symptômes
traduisant l’ atteinte de nombreux systèmes
• l’ évolution est imprévisible, de lente à
fulminante même pour une pré-éclampsie
modérée .
• Forme particulière: HELLP syndrome
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low
Platelet count)
HELLP SYNDROME

• Reflet de la microangiopathie thrombotique qui

complique la pré éclampsie.
•  Hémolyse: - Bilirubine > 1 mg/ dl
• Schizocytes +
Haptoglobine <50 mg/100ml
LDH > 600 UI / ml
• Élévation des enzymes hépatiques (EL) GOT, GPT >
70 UI/dl
• Chute des plaquettes (LP) < 100.000/mm3
COMPLICATIONS DU HELLP

• HELLP ~5% des prééclampsie ou 10%–20% des cas de

prééclampsie sévères
• associé avec 1,1% de mortalité maternelle et de
morbidité sévère (CIVD, hématome hépatique,
insuffisance rénale).
• Mortalité périnatale de 6%–17%.
• (Current best practice in the management of hypertensive disorders in pregnancy.
2016 review, Integrated Blood Pressure Control)
L’ ÉCLAMPSIE

 Pré-éclampsie sévère + convulsions et coma,

tableau généralement précédé de céphalées,
douleurs épigastriques, hyper réflexie et
hémoconcentration
 Convulsions surviennent dans 50 % des cas
avant le travail, dans 25% des cas en cours
de travail et dans 25% des cas en post-
partum
 Responsable de 2% des † maternelles
après 20 semaines (France)
 PRÉ ÉCLAMPSIE: MORBIDITÉ -
MORTALITÉ

 Fréquence : 2 à 8 % de préE (1 à 3 % pour nullipares, 0.5 à 1.5 % pour les

multipares et 25 % si HTA chronique)
 Cause majeure de morbi-mortalité maternelle (9 à 26% des morts maternelles)
et périnatale (15% des accouchements prématurés)
 Soixante milles décès maternels par an dans le monde
 La mortalité et la morbidité importante dans le monde sont associées à un retard
ou une mauvaise prise en charge
 PréE = facteur de risque de maladie métabolique et cardiaque future (OR:2 mais
monte à 8 si préE sévère ou récurrente )
 Augmentation de la fréquence par augmentation des facteurs de risques ces
dernières années (âge maternel, diabète, HTA, …)
 10 % d’HTA en général pendant la grossesse
FACTEURS FAVORISANT
LA MAJORITÉ DES PRÉÉCLAMPSIE SURVIENT
CHEZ DES PRIMIPARES EN BONNE SANTÉ

Risque relatif

Race noire 1.5

Diabète 2

Nulliparité (primipaternité) 3

Age (<18 ou >40 ans 3

Obésité 3

Grossesse multiple 4

Hétéroz angiotensinogen gene T235 4

Histoire familiale 5

Antécédent de préE 7

HTA chronique 10

Syndrome antiphospholipide LED 10

Néphropathie chronique 20

Homoz angiotensinogen gene T 235 20

 PHYSIOPATHOLOGIE

• Première invasion
trophoblastique (8 – 12
semaines)
• Bouchons de trophoblaste
extravillositaire jusqu’à 8 –
13 semaines
• Protection de l’embryon /
O2, Pression
• FC vascularisation 
trophoblaste (US)
PRÉ – ÉCLAMPSIE - PATHOPHYSIOLOGIE

2ème invasion trophoblastique: de

la decidua puis paroi musculaire
des vaisseaux (perte de
sensibilité aux aux agents
vasopresseurs) des artères
spiralées ( 22 semaines)
 résistance périphérique
(situation normale)
DEUXIÈME INVASION TROPHOBLASTIQUE

• Deuxième invasion trophoblastique de la partie myométriale des

artères spiralées (13 – 18 semaines et terminée vers 22 semaines)
• Disparition du notch utérin (incisure protodiastolique (doppler) (22 –
26 semaines)
 ADAPTATION À LA GROSSESSE

• Vasodilatation généralisée .
–  des résistances périphériques .
–  légère de la TA
–  du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire
 sensibilité à action vasopressive de l ’angiotensine
(oestrogène et progestérone)
Interaction: cellules endothéliales, hormones, système
nerveux ( équilibre entre vasodilatation et constriction)
•  volume plasmatique
PRÉ-ÉCLAMPSIE = PATHOLOGIE DU LIT PLACENTAIRE. L’HTA N’EN EST QU’UNE CONSÉQUENCE TARDIVE !

?
Ischémie utéro-
placentaire

Endothélium vasculaire RCIU

maternel
P Barlow 2014
PHYSIOPATHOLOGIE

1. Phase
préclinique

2. Phase
clinique
HYPOXIE PLACENTAIRE >> ?? >> DYSFONCTION ÉPITHÉLIALE

• Facteurs angiogéniques
• Facteurs directement incriminés
dans la physiologie du syndrome:
comme le VEGF (vascular
endothelial growthfactor) par
exemple qui est une
glycoprotéine d’origine
placentaire.
• VEGF ; PlGF: =protéines angiogéniques
mais qui jouent aussi un rôle dans la
maintenance des fonctions de l’endothélium
• Il existe un Récepteur soluble qui fixe le
VEGF et le PlGF( = sFlt-1)>> diminution de
la fraction libre et efficace de ces facteurs de
croissance
 HYPOXIE PLACENTAIRE >> ?? >> DYSFONCTION ÉPITHÉLIALE

• Anomalie de l’invasion trophoblastique

• Anomalies de l’équilibre vasomoteur
• Anomalie du statu immunitaire et inflammatoire
• La pré – éclampsie est donc une maladie dont
les explications physiopathologiques sont
multifactorielles ce qui complique sa prise en
charge tant d’un point de vue prévention que
traitement
 CONSÉQUENCES
Foetus Mère

1. RCIU 1. Effets vasculaires: vasoconstriction et

perméabilité endothéliale -extravasation
2. Souffrance fœtale (œdème et hémoconcentration),  volume
aigue/chronique plasmatique, sensibilité à l’action
vasoconstrictive de l’angiotensine II, insuffisance
3. Mort fœtale in utéro cardiaque (rare) et œdème pulmonaire
4. Risque de prématurité 2. Coagulation  activation plaquettaire, 
antithrombine III, protéine C, Protéine S,
induite Thrombocytopénie (? Immun),  facteur VIII, CIVD
5. DPPNI (décollement 3. Effets hépatiques:  enzymes hépatiques
(Altération dans 20 –30% des PE), Vasospasme -
prématuré d’un dépôts de fibrine, Hématome intra hépatique sous
placenta normalement capsulaire, infarctus (rupture), HELLP
4. Effets rénaux: altération de la fonction
inséré) tubulaire,  clearance de l’acide urique,
6. Oligoamnios hyperuricémie, altération de la fonction
glomérulaire, protéinurie,  de la pression
oncotique, œdème, préE sévère, risque
d’ischémie rénale e nécrose tubulaire et
corticale (rare)
5. Effets cérébraux: Œdème cérébral éclampsie,
convulsions, décollement rétine + hémorragie ,
RMN : images hypodenses dans la substance blanche
chez 90% des patientes + crises d’éclampsie
 Maladie ‘systémique’

Céphalée-Troubles
visuels-Clonus- OPA ARDS
Eclampsie

HTA

Douleur
Protéinuri Thrombo épigastrique- Œdème
e- IRA pénie – transaminases –
Hémolys hématome ss
e-CIVD capsulaire

P. Barlow 2014
 PRÉVENTION DE LA PRÉ-ÉCLAMPSIE ?

• Aspirine (100 Mg /j): 2014 méta analyse de 15 études

randomisées. Faible dose d’aspirine diminue le risque
relatif de 24% chez les patientes à risque
• Calcium (1.5 à 2 gr/j): Méta analyse de 24 études (>
15000 femmes) a montré que du calcium à doses
élevées diminue de façon significative le risque de pré
éclampsie chez les femmes qui en consomment peu ou
avec des facteurs de risques
CONCLUSION EN 10-20 ANS

 Physiopathologie :
 Beaucoup de nouveautés
 Meilleure compréhension
 Nouvelles stratégies thérapeutiques : Anti s-Flt-1 – Antioxydant
( statin) – Anti endothéline (études pilotes)
 Nouveaux tests prédictifs de la préE et de sa sévérité (Facteurs
angiogéniques )

 Mais reste : ????

 PréE plusieurs maladies ?
 Comment éviter le défaut d ’invasion trophoblastique ?
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

 Le seul traitement est l’accouchement

 Mère / fœtus
 Prématurité ?
 Tenir compte de la gravité de la pré-éclampsie
et de l’âge gestationnel
 Bilan maternel et foetal
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT

 Principes du traitement:
 Contrôler la TA artérielle
 Réaliser un remplissage vasculaire adapté
 Prévenir l’éclampsie
 Prévenir les complications fœtales
LA PRÉ-ÉCLAMPSIE - PRISE EN CHARGE

I. Pré – E modérée

• Hospitalisation – repos mais suivi ambulatoire

possible pour des pré-E modérées (nécessité
d’études randomisées)
• Repos au lit ? Utilité? Pour les pré-E modérées ?
• Médicaments anti-HTA
• Surveillance maternelle et fœtale
• Accouchement en fonction du terme de la
grossesse, Avant 34 semaines: maturation
pulmonaire fœtale (corticoïdes)
LA PRÉ-ÉCLAMPSIE - PRISE EN CHARGE

• Le suivi d ’une pré-éclampsie :

– Clinique (1x / semaine) :TA, protéinurie, poids, oedèmes,
céphalées, troubles visuels, hyperréflexie, oligurie, douleurs
épigastriques
– Laboratoire : Hb, Hcrite, plaquettes,GPT, GOT, LDH, uricémie,
créatinémie, clearance de créatinine
– Le fœtus (1 à 2x / semaine) : profil biophysique (RCF, tonus,
mouvements respiratoires et des membres, quantité de LA )
doppler artères utérines, ombilicales et cérébrales
PRÉ – ÉCLAMPSIE – PRISE EN CHARGE

II. Pré-E sévère

• HTA  160mmHg systolique ou  110mmHg diastolique
• (Apparition protéinurie > 5g / 24H)
• Oligurie < 400ml /24h ou  créatinémie
• Plaquettes < 100.000/ml, anémie hémolytique
• Symptômes: ischémie des parenchymes
» céphalées, troubles visuels, D+ épigastriques
et/ou hypochondre droit, décompensation
cardiaque, œdème pulmonaire, cyanose, RCIU ,
SFA
Accouchement immédiat si > 34 semaines
(48h délai d ’action des corticoïdes ) et / ou < 34
semaines si tableau clinique sévère
PRÉ – E SÉVÈRE

• Bilan clinique maternel • Sulfate de magnésium (effet

• TA neuroprotecteur et
• vasodilatateur utérin) 2 à 4g
Diurèse
en IV en 20min, perfusion 1 à
• PVC 2g/h ! Rythme respiratoire
• Coagulation – (diurèse >25ml/h), réflexe
transaminases ostéotendineux, réflexe
• Bilan fœtal rotulien
• Contrôler HTA ( méthyldopa
(aldomet) , labetalol (trandate),
nifédipine (adalat)
• Rétablir volume circulant
(sérum albumine)
PRÉÉCLAMPISE - PRÉDICTION

 Facteurs angiogéniques
 Premier trimestre 11-13 semaines
 7797 femmes enceintes (Nicolaides 2009)
 PI artère utérine, TA moyenne, PAPP-A, PGIF, HCG, BMI, parité, antécédent
prééclampsie
 Sensibilité 94%, spécificité 94% pour prédire une prééclampsie avant 34
semaines.

 Combinaison de marqueurs biochimiques et

échographiques au 1er ou 2ème trimestre ?
 Etude protéomiques (urines maternelles)
 Etude génomique …
FUTURE RECHERCHE CLINIQUE … ?

Utilité des corticoïdes dans le HELLP

Utilité des corticoïdes en cas d’éclampsie (si œdème cérébrale)
Traitement pour prolonger la grossesse quand forme sévère
(Eclampsie , HELLP) et éviter la grande prématurité
Effet de la nifedipine et du sulfate de magnésium combiné ?
 Pourquoi l’obésité affecte la placentation ?
Pourquoi augmentation du risque cardiovasculaire après une
PréE ?
Pourquoi si HTA chronique plus de préE ?
Quel suivi après une préE ?
Quel conséquences psychologiques ?
…