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MUTÁGENOS CANCERÍGENOS

1. FÍSICOS: Radiaciones ionizantes.


2. QUÍMICOS:
a. Industriales (Benceno y derivados).
b. Insecticidas (DDT) y plagicidas.
3. ALTERACIONES GENÉTICAS HEREDADAS:
• A. Fanconi.
• S. Bloom.
• S. Down.
• Otros.
4. VIRUS: Mutaciones en genes (oncogenes). Cambios en las
señales de proliferación, diferenciación y muerte
celular (apoptosis).

DR. MARIO GUTIERREZ ROMERO


HEMATOLOGIA. HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, O.D.
E mail: mgutierrezr_2000 @ yahoo.com.mx
LEUCEMOGÉNESIS
INICIACIÓN.
FASE 1.

Célula blanco predispuesta genéticamente.


Ejemplo: Linfocitos B infectados por virus de Epstein Baar (VEB).

MUTACION.
Activación y expresión de oncogenes. Proliferación de célula blanco.
FASE 2.

Ejemplo: Linfocitos B atacados por VEB. Rearreglo o translocación


reciproca de los cromosoma 8 y 14: t(8;14) en donde se encuentran los
oncogenes c-myc y el adyacente al locus de la síntesis de cadenas
pesadas de Ig’s dando un gen quimérico en los linfocitos B afectados.
PROGRESIÓN:
FASE 3.

Proliferación descontrolada y diseminación de la clona de células


malignas que dan la masa tumoral detectable clínicamente.
Ejemplo: Aparición clínica de la leucemia L3 o del linfoma de Burkitt.

Miller DR.Clin Ped 1987;26:623


SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO

Enfermedades clonales neoplásicas del tejido


hematopoyético con producción anormal de
precursores inmaduros de las células que se
originan, crecen infiltrando MO o formando
tumores en órganos hematopoyéticos y fuera
de ellos, mas tarde se diseminan en todo el
organismo dando como características clínicas
ataque al estado general, pérdida de peso,
fiebre, diaforesis (S. consunción o desgaste) y
falla organica múltiple de acuerdo al tipo de
neoplasia que se trate.
Williams WJ. Hematology 5th Ed.: New York; McGraw-Hill Co. 1995
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO

Cáncer 5a. causa de muerte en todo el mundo, 2º lugar


en países desarrollados. Las neoplasias hematológicas
malignas en las últimas 3 décadas han aumentado:
Linfoma no Hodgkin (LNH) 85%.
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) 24%.
Mieloma múltiple (MM) 14%.
Misra RR et al Prognostic factors for hematologic cancers. Hematol/Oncol Clin N A 2000;14:1-14

En nuestro país las neoplásias hematológicas malignas


ocupan el 4º lugar de todas las neoplasias.
De 1988 a 1993 no se encontró aumento.
Registro histopatológico de neoplásias malignas. Mortalidad y morbilidad: México; Dirección
General de Epidemiología, SSA 1988 y 1993.
LOS S. TUMORALES HEMATOLÓGICOS SE
CLASIFICAN DE LA SIGUIENTE MANERA:
Linfoblásticas.
Agudas
Mieloblásticas.
LEUCEMIAS
Granulocítica.
Crónicas
Linfocítica.

HEMOPATIAS Hodgkin.
LINFOMAS
MALIGNAS:
No Hodgkin.

Mieloma múltiple.
Macroglobulinemia de Waldenström.
GAMMAPATIAS
Enfermedad de cadenas pesadas.
Otras.
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
CLASIFICACION ACTUAL (O.M.S.)
I. NEOPLASIAS MIELOIDES:
B. Leucemias agudas mieloblásticas.
C. Leucemia granulocítica crónica.
D. Otros S. mieloproliferativos malignos crónicos.
II. NEOPLASIAS LINFOIDES:
A. Leucemias agudas linfoblásticas.
B. Leucemia linfocítica crónica.
C. Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin).
D. Mieloma múltiple y otras inmunopatías malignas.
E. Otros S. linfoproliferativos malignos crónicos.
Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic
and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory commitee meeting. Airlie House, Virginia 1997.
J Clin Oncoi 1999; 17:3835-3849.
SINDROME TUMORAL HEMATOLOGICO
ESCALA DEL GRADO DE FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE
KARNOFSKY O.M.S. DESCRIPCION
100 0 Capaz de hacer sus actividades normales.
90-80 1 Limitación para actividad física extenuante.
Deambula y hace trabajo ligero.
70-60 2 Ambulatorio y capaz de cuidarse a si mismo.
Incapaz de efectuar trabajo. Se mantiene en
bipedestación el 50% de las horas de vigilia.
50-40 3 Cuidado personal de manera limitada.
Confinado a cama o silla mas del 50% de las
horas de vigilia.
30-20 4 Incapacidad completa.
No puede tener actividad para su cuidado
personal. Confinado totalmente a cama o silla.
< 20 5 Estado de coma.

WHO Handbook for reporting resultas of cancer treatment: Geneve; WHO offset Publ. 48,1979
LEUCEMIA:
DEFINICIÓN:
Padecimiento proliferativo maligno, de cualquier
estirpe celular de la médula ósea hematopoyética.

BH: > 5 % de blastos debe sospecharse leucemia aguda.


Leucemia crónica < 5 % de blastos, pero aumento
de las formas intermedias de maduración.

MO: > 20 % de blastos es leucemia aguda.


Leucemia crónica < 10 % de blastos con aumento
de las formas intermedias de maduración.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS LEUCEMIAS SEGÚN CRITERIOS
DEL GRUPO F.A.B.*

AGUDAS CRÓNICAS

L1 (Lblastos pequeños).

LINFOBLÁSTICA L2 (Lblastos grandes). Linfocítica.

L3 (Burkittoide).

M0• (Indiferenciada).

M1 (Mieloblástica pura).

M2 (Mieloblástica con diferenciación).

M3 (Promielocítica). Mielocítica ó
MIELOBLÁSTICA
mejor conocida como
M4 (Mielomonoblástica). granulocítica.
M5 (Monoblástica).

M6 (Eritroleucemia).

M7º (Megacarioblástica).

M0*y M7º no tienen imagen morfológica característica, se identifican con Ac Mo. CD34 (M0). CD41 y CD61 (M7).
*Bennett JM y Cols. British J Hematol 1976; 33:451 y *Bennett JM y Cols. British J Hematol 1981; 47:533
LEUCEMIA AGUDA
FRECUENCIA: 3-5 casos por 100,00 habitantes. SEXO: Igual.
EDAD: Niños LAL, jóvenes LAL, adultos LAM, ancianos LAM.
CUADRO CLINICO: Inicio de 1-8 semanas
S. ANEMICO: Moderado a severo
DOLOR OSEO: Generalizado, 11% con flogosis.
S. HEMORRAGICO: S. Purpúrico, moderado al inicio.
S. INFECCIOSO: Fiebre por la enfermedad <38ºC. Infección >38ºC.
S. INFILTRATIVO: SNC, gónadas, hepática, renal, pulmonar, piel.
EXPLORACION: Estado funcional 60-70%. Palidez.
Adenomegalias <1cm. Esplenomegalia ± . Dolor esternal a la
presión. Petequias. Equimosis. Cloromas. Otras infiltraciones.
LABORATORIO: BH. AMO (Citoquímica, Inmunofenotipo, Cito-
genética). PFH (DHL, FA, Album.). QS. EGO. Cultivos. Citol-LCR.
CITOQUÍMICA EN LEUCEMIAS AGUDAS

T I N C I Ó N C I T O Q U Í M I C A
CÉLULA: PAS NS PEROX. ESTERASA +INH.NaF

LINFOBLASTO +++ — — — —

MIELOBLASTO — +++ +++ + +

__
MONOBLASTO + + +++ +++

ERITROBLASTO +++ — — — —
INMUNOFENOTIPO EN LEUCEMIAS AGUDAS
Ac M O N O C L O N A L (AcMo)
ESTIRPE CELULAR CDIa CD2 CD10 CD19 CD20 CD13 CD33 CD34 CD41
Linfoblasto pre T + ± --- — — — — — —
Linfoblasto T — + — — — — — — —
Linfoblasto pre-preB — — + — — — — — —
Linfoblasto preB — — + + — — — — —
Linfoblasto B — — — — + — — — —
Linfoblasto nulo — — — — — — — — —
Mieloblasto M1,M2,M3 — — — — — + ± — —
Mieloblasto M4 — — — — — ± + — —
Mieloblasto M5 — — — — — — + — —
Mieloblasto M6 — — — — — ± ± — —
Mieloblasto M7 — — — — — — — — +
Mieloblasto M0 — — — — — — — + —

Nota: Casos bifenotípicos ó de multilínea: Marcadores linfoides y mieloides.


Infidelidad de línea: B y T.
CONFIABILIDAD DE LOS MÉTODOS PARA
DIAGNÓSTICO EN LEUCEMIAS AGUDAS

CITOMORFOLOGIA. 70-80%

CITOQUIMICA. 90-95%

INMUNOFENOTIPO
MAS 99-100%
MICROSC. ELECTRN.

CITOGENETICA Y BIOL. MOLECULAR


ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES
INVOLUCRADOS EN LEUCEMIA
GEN TIPO DE LEUCEMIA FRECUENCIA (%)

pml-rarα LAM-M3 100

c-mcy LAL 100

bcr-abl LGC 100


LAL 46
Bcl 2 LLC 85

Rb LAL 64
(LAM-M3)

P15 ink4b, p16 ink4a LGC-CB 50


LAL 35
LAM 4-6
FACTORES PRONÓSTICOS EN LAL&
FACTOR CLÍNICO FAVORABLE DESFAVORABLE

Leucocitos <10x109/L (10,000/µ L) >50x109/L (50,000/µ L)


Edad 3 - 7 años <1 - >10 años
Tiempo en integrar la remisión* <14 días >28 dias
Ganglios o viceromegalias Ausente Masivas
Masa mediastinal Ausente Presente
Infiltracion al SNC Ausente Presente
Clasificación FAB L1 L2, L3
Hb inicial <7 g/dL >10g/dL
Plaquetas >100x109/L (100,000/µ L) <30x109/L (30,000/µ L)
Inmunoglobulinas séricas Normales Disminuidas
Inmunofenotipo Pre B temprana T B ó mezclas
Citogenética Hiperdiploida y 6q- Psendodiploidia
T(9;22), t(8;14), t(4;11), t(14q+)
*El mas confiable

Wintrobe MM. Clinical Hematology 9th Ed: Philadelphia; Lea & Febiger 1993 pp 1897

&
En LAM, son parecidos pero varían por factores biológicos de la enfermedad.
LEUCEMIA AGUDA. TRATAMIENTO
a. Antimicrobianos (Previos cultivos).
SINTOMÁTICO: b. Analgésicos. Antipiréticos.
c. Transfusiones (Paquete GR, plaquetas).

A. Inducción de remisión.
B. Consolidación.
QUIMIOTERAPIA: C. Profilaxis a SNC.
D. Mantenimiento.
E. Reinducciones.

RADIOTERAPIA: SNC y otras que no cedan a Qt.

1. Alogénico.
TRASPLANTE MO: 2. Células progenitoras.
3. Autotransplante
LEUCEMIA GRANULOCITICA CRONICA. (LGC)
S. Mieloproliferativo crónico. REL. LGC/LLC 5:1
CLINICA: Edad 40-50 años. Sexo: Igual.
3 FASES: CRONICA-ACELERADA-BLASTICA.

LGC FASE CRONICA:


Inicio: Incidioso (30% asintomaticos). Plenitud
posprandial. ESPLENOMEGALIA Grado III/IV.
BH: Anemia discreta. Leucocitosis >100x109/L.
Granulocitos jovenes 40% (Promielocitos, mielocitos
y metamielocitos). Blastos < 5%.
Plaquetas: Normales, pero el 30% >450x109/L.
C ES AF

MO: Hiperplasia. Relac. E/L:1/10. Gran.J.>50%. Bl.<5%


Fosfatasa alcalina granuloc. MO:<10 Pts. (N: > 30).
Cromosoma Ph1, t(9;22): + en el 80% de los casos.
Reacc. Caden. Polimerasa (PCR) bcr/abl: + > 99%.
LGC. TRATAMIENTO.
FASE CRÓNICA.
1. Quimioterapia: Busulfán. Hidroxiurea.

2. Radioterápia: Bazo.

3. Inmunoterapia: Interferones (IFα , IFβ , IFγ ).

4. Reguladores de la respuesta biológica: Inhibidor de la


enzima Tirosina-cinasa (Glivec).

5. Transplante de médula ósea: Autólogo, alogénico, celulas


progenitoras circulantes o de células de cordon umbilical.

DURACIÓN NATURAL DE LA FASE CRÓNICA:


3 – 5 AÑOS
Fase de transición entre la fase crónica y la fase aguda,
dura aproximadamente 3 - 6 meses.
FASE ACELERADA

Clínicamente: Mal estado general, fiebre, sudores,


pérdida de peso, se acentúa el S. anémico. Empiezan a
aparecer las infiltraciones (cloromas).

BH: Se acentúa la anemia. Los leucocitos y plaquetas


bajan gradualmente. Los basófilos aumentan 3-10 %.
También los blastos 5 –20 %.

MO: Disminuye la celularidad y los megacariocitos.


Aumentan los basófilos y los blastos como en sangre.

Tx. Dejan de responder a los medicamentos de la fase


crónica, en ocasiones responden a AraC subcutánea.
Es la fase aguda de la enfermedad, similar a una
leucemia aguda. Duración < 3 meses.
FASE BLÁSTICA

Clínica: Anemia severa. Hemorragias. Dolores óseos.


Infecciones repetidas. Infiltración SNC y otras.

BH: Hb < 8g/dL. Leucocitos < 4.0x109/L , neutropenia


severa. Blastos >20%. Plaquetas < 20x109/L.

MO: Infiltrada por blastos>20%. Curiosamente el 30%


de los casos son linfoblástos. Megacariocitos ausentes.

Tratamiento es intensivo, darlo como si fuera leucemia


aguda mieloblástica o linfoblástica, las cuales rara vez
integran remisión o son de muy corta duración .
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
Edad > 60 años. Sexo: Igual. Predomina en anglo-sajones.
Clínica: Infecciones frecuentes (vías respiratorias bajas).
Adenomegalias y esplenomegalia de moderado tamaño.
BH: No Anemia a moderada* (15-35% hemolítica inmune).
Leucocitosis >10x109/L, linfocitosis > 60% “maduros”.
Plaquetas: normales o bajas (*inicial de mal pronóstico).
MO: Hipercelular infiltrada por linfocitos B (CD20+ y CD5+).
Transformación a LLC prolinfocítica: > anemia, > trombo-
citopenia, > adenomegalias, > esplenomegalia.
BH y MO: Prolinfocitos. Responden poco al tratamiento.
S. de Richter 3-15%: Es la transformación a Linfoma de
Células Grandes. Progresión fatal.
Progresión a crisis blástica en 1%, semeja LAL L2.
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA. ESTADIFICACIÓN.

RAI CARACTERISTICA
0 Linfocitosis en SP y MO.
I Linfocitosis y crecimientos ganglionares.
II Linfocitosis y organomegálias.
III Linfocitosis y anemia (Hb < 11 g/dL).
IV Linfocitosis y trombocitopenia < 100x109/L.
BINET
A Hb > 10 g/dL. Plaquetas > 100x109/L y
adenomegalias en < de 3 regiones.
B Hb > 10 g/dL. Plaquetas > 100x109/L y
adenomegalias en > de 3 regiones.
C Hb < 10 g/dL o Plaquetas < 100x109/L.

Estas clasificaciones tienen Curso natural 0-I o A: >10 años.


Implicaciones pronósticas: II-III o B: 5 años.
IV o C: <2 años.
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA.
TRATAMIENTO:
Estadios 0-I o A: Observación. No tratamiento
Estadios II-III o B: Depende del estado del paciente y
de las complicaciones.
Estadios IV o C: Obligado el tratamiento.
QUIMIOTERAPIA:
Clorambucil + Glucocortocoides.
Fludarabina + Antraciclicos o Ciclofosfamida.
2’ Deoxyconformicina.
Claridibina.
A
Ac MONOCLONALES ESPECIFICOS:
c
Ac Anti CD 20 “Rituximab”, otros (?).

TRANSPLANTE DE MO < de 60 años.


Enfermedad de Hodgkin

Hospital Guy. Londres, Inglaterra 1832


BAZO

GANGLIOS LINFÁTICOS
CÉLULA DE REED – STERNBERG 1902
E.H. CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA OMS

PREDOMINIO B. FORMAS CLASICAS


NFOCITICO NODULAR
Edad: 43 años. RICA EN LINFOCITOS
Enfermedad localizada.
Niños 10% a 15%. Adultos 7%.
Sobrevidas > 95%.
Comúnmente enfermedad localizada.
VEB no se relaciona VEB 10% CD15 -
CD 15 -, CD 45 +.

DEPLECIÓN LINFOIDE NODULAR ESCLEROSANTE


Raro en niños. Adultos 11%. Jóvenes 40%. Adolescentes 70%
Enfermedad diseminada y Adultos 21%. Comúnmente ganglios
afección a MO. cervicales y mediastinales.
VEB Raro CD15 + VEB 34% CD15 +
CELULARIDAD MIXTA
Niños 30%. Adultos 61%.
Frecuentemente enfermedad avanzada
con extensión extranodal.
VEB 96% CD15 +
E. H. EVOLUCION

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

MESES o AÑOS
VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN
Síntomas generales: Fiebre, diaforesis, pérdida de peso, prurito.
CLÍNICA:
E.F.: Tamaño y número de adenomegalias, e infiltraciones.

IMAGENOLOGÍA: Tele tórax TAC T.A. RM T.A.


Otros: Gammagrafía con Ga67. Linfografía pédia. Gammagrafia por emisión de
positrones (PET).

BH con: Velocidad de Sedimentación Globular.


LABORATORIO CLÍNICO: PFH con: Fosfatasa alcalina y Deshidrogenasa láctica.
Cobre y ceruloplasmina séricos

Obligadas: Biopsia de ganglio y de MO.


HISTOPATOLOGÍA:
Opcional: Sitios sospechosos de infiltración.

INMUNOHISTOQUÍMICA EN BIOPSIAS: Ac Mo: CD 15, 25,30, 45,71, HLA DR.


CLASIFICACIÓN DE COSTWOLDS (1987)

VARIABLE ESTADIO CARACTERISTICAS

I Una sola región ganglionar o estructura linfática.


II Regiones linfáticas arriba o abajo del diafragma .
1ªAnatómica III Regiones linfáticas arriba y abajo del diafragma .
(ESTADIO) III1 Ganglios esplénicos, hiliares, celíacos, o portales.
III2 Ganglios paraaórticos, ilíacos, o mesentéricos.
IV Ganglios y sitios extranodales (E) diseminados.

2ªActividad T. A Asintomático.
(S.GENERALES) B Fiebre >38ºC. Diáforesis profusa. P. de peso >10%
en seis meses. Prurito generalizado.

3ºVolumen T. X Enf. voluminosa: Masas ganglionares >10 cms.


(“BULKY”) Mediastino ensanchado superior a 1/3.

4ªDISEMINACION E Sitio con las siglas del órgano afectado.


EXTRANODAL EC Estadio clínico.
EP Estadio patológico con biopsias.
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL EN
ENFERMEDAD DE HODGKIN AVANZADA·

ALBUMINA SÉRICA: < 4.0 g/dL


Hb: < 10.5 g/dL
SEXO: HOMBRES
EDAD: > 45 AÑOS
ESTADIO: IV
CTA. LEUCOCITOS: >15x 109/L
CTA. LINFOCITOS: < 0.6x109/L
(<8%)

2a3 BUENO
EVALUACIÓN: ≤4 MALO
>5 PÉSIMO

•HANSENCLEVER D et al: NEJM 1998; 339:1506-1514


ESQUEMAS DE POLIQUIMIOTERAPIA PARA EH
% Remisión % Sobrevida libre
ESQUEMA Completa. de enfermedad.
MOPP 80 60 (20 años)
COPP 70 55 (20 años)
ChLVPP 85 65 (10 años)
LOPP 57 55 (5 años)
AVBD* 81 64 (10 años)
MOPP / AVBD 89 76 (7 años)
MOPP / AVB 97 77 (7 años)
COPP / AVBD 83 74 (2 años)
BEACOPP 92 85 (2 años)
VBM (60 – 75 años) 79 64 (5 años)
AVBD* + RT (I y II) 99 98 (5 años)
E.H. SOBREVIDA GENERAL.

100%
94% 93%
90%
83%
80% 78% 80%
73% I y II, A:
70%
60% I y II, B:
50% 45% III y IV, A:
40%
III y IV, B:
30%
22%
20%
10%
0%
DeDESDE HASTA
Hasta
TRATAMIENTOS (METANÁLISIS)

ETAPAS TEMPRANAS
• Radioterapia extensa vs. Radioterapia locoregional
• 8 protocolos 1974 pacientes
• Sobrevida 10 años: 77% en ambas

• Radioterapia + quimioterapia vs. Radioterapia extensa


• Sobrevida 10 años: 79.4 % vs 76.5 %

ETAPAS AVANZADAS

• Quimioterapia + Radioterapia vs Quimioterapia


· Sobrevida 10 años: 11% de diferencia a favor de Rt.+ Qt.
· Cuando se intensificó o se escaló la Qt. hay 8 % de
diferencia a favor de este grupo, el cual tiene menos
riesgo de 2as. neoplasias. .
TMO EN ENFERMEDAD DE HODGKIN
80% de los pacientes se curan con Qt y/o Rt . Los que entran en remisión
y recaen en el primer año, solo 20% se curan. En estos es recomendable
dosis altas de Qt seguido de trasplante de MO autologo.

CRITERIOS PARA TMO:


1.- Utilizar 2 esquemas de Qt para obtener remisión completa.
2.- Que solo se obtenga RP o hay progresión de la enfermedad.
3.- RC de corta duración (<12 meses).
4.- Segunda recaída o subsecuentes.

RESULTADOS:
Obtienen RC 42% de los pacientes y el 75% tienen sobrevida prolongada.
Subirá M et al: Hematológica 2000; 85: 167 - 172

Actualmente para valorar tumor residual y diferenciarlo de masa


por fibrosis en mediastino o retroperitoneo se tiene el estudio:
“Tomografía por emisión de positrones” (PET).
LINFOMAS NO HODGKIN
Neoplasias malignas clonales del tejido linfoide
extramedular. Tienen gran capacidad para diseminarse a
sitios adyacentes, posteriormente a distancia por la circulación
linfática y finalmente por vía sanguínea.

Considerando a algunos LHN muy agresivos, es necesario llevar


a cabo una metodología de estudio sistematizada para
conocer el grado de extensión de la enfermedad, para
primero clasificarla y segundo dar el tratamiento que tenga
mayores probabilidades de curación.
NEOPLASIAS CON MAS AUMENTO EN TODO EL MUNDO.
En los países industrializados hasta un 85%.
Dr. Mario Gutiérrez Romero
Hematología. Hospital General de México, O.D.
E mail: mgutierrezr_2000 @ yahoo.com.mx
LNH PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO.

A. PARA DIAGNOSTICO B. PARA CLASIFICACION:


A.1. Historia clínica. B.1. β 2 microglobulina.
A.2. Biopsia de la lesión. B.2. Biopsia de MO.
A.3. Laboratorio “rutina” B.3. VIH.
BH, QS, PFH. B.4. Ig’s séricas.
A.4. Imagenología: Tele de B.5. Otras biopsias.
torax, TAC o RM. B.6. Punción lumbar (LCR).
B.7. Gammagrafías.
B.8. Inmunohistoquímica.
B.9. Endoscopias.
B.10. Laparoscopia.
LINFOMAS NO HODGKIN

A.1.- HISTORIA CLÍNICA.


 Edad: Niños, jóvenes y adultos (< 60 y > 60 años).
 Sexo: Esta patología es más frecuente en varones 3:1
 T. Evolución: Años LNH nodulares. Semanas o meses otros.
 Tumor: Ganglionar 60-70 %. Extra ganglionar 30-40 %,
Medir tamaños de ganglios, órganos, infiltraciones
(masa voluminosa > 10 cm es mal pronóstico). Número de
sitios.
 SINTOMAS “B”: Fiebre vespertina seguida de diaforesis
profusa. Pérdida de peso > 10% en 6 meses.
APLICAR LA ESCALA DE FUNCIONALIDAD (estado
general) KARNOFSKY O DE LA OMS para saber en que
condiciones está: Karnofsky 40-50 u OMS 30 indican deterioro
importante de sus condiciones físicas .
LINFOMAS NO HODGKIN
A.2.- BIOPSIA DE LA LESIÓN INICIAL.
ES LA BASE PARA EL DIAGNOSTICO.

Ganglio linfático > 2 cms. Si son varios quitar 2 o 3. Se prefieren


los del cuello (axilas e ingles pueden ser inflamatorios).

La biopsia debe ser excicional. Partir el ganglio a la mitad para


que se impregne de formol.

La biopsia por aspiración con aguja fina no es aconsejable. El


diagnóstico de linfoma se hace en base a la pérdida de la
arquitectura ganglionar. Deben hacerse cuando ya se tiene el
diagnóstico y se buscan otras infiltraciones.

Si la lesión inicial es extraganglionar, tomar tumor y bordes con


tejido sano para poder comparar.
LINFOMAS NO HODGKIN

HISTOPATOLOGIA:

Los LNH se clasifican de acuerdo a su origen en:


De linfocitos B, de linfocitos T y de células NK.

Mas comunes los de células B. Existen más de 20 variedades.


os patólogos con cierta frecuencia cambian sus clasificaciones.
a de más utilidad ha sido la llamada“New working formulation”
orrelaciona histología con evolución clínica de la enfermedad:
BAJO GRADO de malignidad:
infocitos pequeños y nodulares. Indolentes. (20% de todos).
. GRADO INTREMEDIO:
Mixtos y de células grandes difusos (éstos últimos 40% de todos).
I. ALTO GRADO de malignidad:
urkitt. Inmunoblástico. Linfoblástico. Muy agresivos, de rápida
volución. Posibilidades de curación con factores pronósticos
vorables y quimioterapia agresiva.
LINFOMAS NO HODGKIN

A.3. ESTUDIOS DE LABORATORIO CLÍNICO “RUTINA”.


A.3.1.- BH: En > 90% es normal. Se altera si infiltran MO (anemia, trombocitopenia e
infiltración de linfocitos propios del tumor), sucede frecuente en los LNH de bajo
grado. Los de alto grado dan fase blástica en sangre.
Velocidad de sedimentación globular acelerada es marcador de actividad.

A.3.2.- QS: Hiperglicemia puede complicar la evolución. Elevación de azoados implica


daño o infiltración renal. Acido úrico para evaluar si se presenta S. de lisis tumoral..

A.3.3.- PFH: Fosfatasa alcalina elevada lesión ósea o infiltración hepática, resto de las
pruebas son para evaluar daño funcional hepático. Hipoproteinemia e
hipoalbuminemia correlacionan con estados avanzados de la enfermedad y/o
desnutrición; por lo tanto significan mal pronóstico.
DESHIDROGENASA LACTICA EN EL SUERO (DHL).- Esta enzima ha
resultado ser un excelente marcador de actividad tumoral. Elevaciones de mas del
doble significan mal pronóstico.
LINFOMAS NO HODGKIN
A.4.- IMAGENOLOGÍA.

Tele de tórax:
Util, rápida y de bajo costo. Demuestra masa mediastinal,
linfadenopatia parahiliar, derrames pleurales, o lesiones
parenquimatosas.

Tomografía axial computada(TAC), Resonancia


magnética (RM), Tomografía por emision de positrones (PET):
Demuestran ganglios incluso retroperitoneales, masas
ocupativas y lesiones infiltrativas, especialmente hígado, bazo,
mediastino, etc . La RM informa además si hay infiltración a
MO.
Ultrasonido abdominal con rastreo de bazo, hígado y ganglios:
Rápida, bajo costo. Sitios que no cuenten con TAC o RM
LINFOMAS NO HODGKIN
B.- ESTUDIOS POSTERIORES PARA ESTADIFICACION
B.1.- β 2 MICROGLOBULINA: Proteína parte del HLA, se sintetiza en
linfocitos por separado, queda libre en plasma y aumenta cuando el tejido
linfoide prolifera. Valores normales: 80-140 mg/dL, se eleva en LNH.
B.2.-BIOPSIA DE MEDULA OSEA: Se realiza para buscar infiltración. En
LNH indolente frecuentemente es positiva y no implica grave riesgo; sin
embargo en LNH de alto grado es de mal pronóstico.
B.3.-VIH: Obligado. La asociación linfoma-sida se con mas frecuencia.
Tratar los 2 al mismo tiempo.
B.4.-Inmunoglobulinas séricas: No es rara la hipergammaglobulinemia
policlonal en los LNH de bajo grado y en los estadios avanzados de cualquiera.
Rara vez en LNH se puede observar gammopatía con pico monoclonal.
B.5.-Otras biopsias: Para la clasificación clínico-patológica hacer biopsia de
cada órgano o tejido afectado.
B.6.-Punción lumbar: En LNH alto grado de malignidad pueden infiltrarse
las meninges, similar a LAL, es necesario hacer de rutina estudio citológico de
LCR y aplicación de Qt. intratecal “profiláctica”.
LNH. ESTUDIOS PARA ESTADIFICACION. (CONTINUA)

B.7.- Gammagrafías: Con galio Ga67 isótopo que se fija al tejido tumoral. El
difosfonato marcado con tecnecio Tc99m para lesiones óseas.
B.8.- Inmunohistoquímica: Hacerla tan pronto se haga el diagnóstico en el
mismo tejido, interesa si son T o B incluyendo CD 20+, lo hace candidato a
tratamiento con Rituximab (AcMo anti-CD20). La demostración de la proteína
del oncogen bcl 2, requiere de tratamientos más agresivos por el desarrollo de
de resistencia a multidrogas . En los LNH de células grandes difusos la
presencia de bcl 6 también confieren diferencias pronosticas. En los linfomas
del manto está involucrado el bcl 10.
B.9.- Endoscopias: En los LNH “malt” asociado a mucosas como el linfoma
gástrico, en donde esta relacionado el Helicobacter pylori, conjuntamente
con toma de biopsia e identificación de la bacteria. Otras en el resto de T.D.,
vías respiratorias, urinarias o ginecología son de gran utilidad cuando hay
patología.

B.10.- Laparoscopia: Abdominal es la más usada, puede ser diagnóstica


con toma de biopsias de los sitios afectados o terapéutica cuando el bazo, otro
órgano o tejido pueden ser extirpados.
LINFOMAS NO HODGKIN
CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS.
E I* Un ganglio ó región ganglionar.
E II* Ganglios ó regiones ganglionares arriba ó abajo del diafragma.
E III* Ambos lados del diafragma.
E IV Hígado, médula ósea, u otra localización extra ganglionar.
El bazo se considera como nódulo linfático.
A. Sin síntomas generales.
B. Fiebre, diaforesis, pérdida de peso.

* Sub etapa “E” localización extra linfática.

La clasificación puede ser clínica ó clínico patológica (biopsias)


TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN
BAJO GRADO, Evolucionan a largo plazo, dificilmente se
ran. Actualmente los Tx los meten en remisiónes prolongadas.
asos iniciales ¿solo observación?.
UIMIOTERAPIA:
orambucil + Glucocorticoides.
udarabina + Antraciclicos o Ciclofosfamida + Glucocorticoides.
. GRADO INTERMEDIO. Requieren tratamiento.
UIMIOTERAPIA:
udarabina + Antraciclicos o Ciclofosfamida + Glucocorticoides.
HOP y otros.
c monoclonal anti-CD 20 (Rituximab) + CHOP.
III. GRADO ALTO, Evolución rápida. Tratamientos agresivos.
QUIMIOTERAPIA:
I
CHOP Iy similares. También se asocia Rituximab.
I I
TRANSPLANTE DE MO.
MIELOMA MÚLTIPLE
Neoplasia multifocal de células plasmáticas, productoras
de proteínas similares a las Ig’s (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE
o exclusivamente proteína ligera) de un solo tipo
(monoclonal), además lesiones osteolíticas, alteraciones
del metabolismo en Ca++ , infiltración a otros tejidos por
células y proteínas, siendo riñón el órgano blanco que lleva a
la muerte.
Se reconocen las siguientes variantes:
-Plasmocitoma.
-Mieloma múltiple.
-Mieloma no secretor.
-Mieloma no productor.
-Leucemia de células plasmáticas.
DR. MARIO GUTIERREZ ROMERO
HEMATOLOGIA. HOSPITAL GENERAL DE MEXICO,O.D.
E mail: mgutierrezr_2000 @ yahoo.com.mx
MIELOMA MÚLTIPLE.
Frecuencia 1-3 por 100,000 h. Sexo: Igual. Edad: > 50 años.

CLINICA: Ts. y dolor óseo. S. anémico, infecciones repetidas,


raro hemorragias. Fracturas “patológicas” y/o aplastamientos
vertebrales. Raro S. de hiperviscosidad. Terminan en IRC.

LABORATORIO: Hb <12g/dL, ROULEAUX. Ca >12 mg/dL.


MO: Plasmocitos >30%. Suero: IgG >3.5 g/dL, IgA >2.0 g/L
con pico monoclonal (M), β 2 microglobulina:> 300 mg/dL.
Proteína C reactiva:>6 mg/dL. Veloc. Sed. Globular>20 mm.
Creatinina<1.5 mg/dL. Orina: proteína Bence Jones <1 g/24h.

GABINETE: Placas simples del esqueleto. Gammagrafía ósea


con Tc99m . TAC o RM.
MIELOMA MULTIPLE
RIÑON DEL MIELOMA (CAUSAS):
1. EXCESO DE FILTRACION DE PROTEINA DE BENCE-JONES.
2. INFILTRACION DE CELULAS PLASMATICAS.
3. DEPOSITO TISULAR DE LA PROTEINA M.
4. HIPERCALCEMIA.
5. INFECCION.
6. DEPOSITO DE SUSTANCIA AMILOIDE.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE MM:


MAYORES:
1. Plasmocitomas o biopsia de tejido.
2. MO plasmocitosis > 30%.
3. Pico M IgG> 3.5 g/dL, IgA> 2 g/dL, B-J orina>1 g/24h.
Menores:
1. MO plasmocitosis 10-30%.
2. Pico M y valores menores a los anteriores.
3. Lesiones líticas.
4. Normales (g/dL): IgM < 0.05, IgA < 0.1, IgG < 0.6 .
DIAGNOSTICO de MM por lo menos: UNO MAYOR+UNO MENOR o 3 MENORES.
MIELOMA MULTIPLE
ESTADIFICACION*:
E.I.- Masa tumoral baja (<0.6x1012 cél. plasmáticas/m2).
Hb>10 g/dL. Ca corregido<12 mg/dL. Pico M (g/dL) IgG<5,
IgA<3, B-J orina <4 g/24h. Rayos X normales o < 1 lesión.

E.II.- M.T. intermedia (0.6-1.2x1012 cél. plasmáticas/m2).


Cuando no reúna los criterios para E.I, ni para E.III.

E.III.- M.T. alta (>1.2x1012 cél. plasmáticas/m2).


Hb<8.5 g/dL. Ca corregido>12 mg/dL. Pico M (g/dL) IgG>7,
IgA>5, B-J orina 12 g/24h. Rayos X lesiones > 1.

SUBGRUPOS: Creatinina: A <2 mg/dL. B. > 2 mg/dL


*Durie BGM,Salmon SE. Cancer 1975;36:842-854
MIELOMA MÚLTIPLE

TRATAMIENTO:

ALKERAN+PREDNISONA, ciclos mensuales /mantenimiento.


Al 6º respuesta, pico M< 50%. Sobrevida promedio 3 años.

VAD: Vincristina + Adriamicina + Dexametasona 3-6 meses.


Respuesta y sobrevida igual al anterior.

Talidomida: Respuesta 50%

TMO: Autólogo ó alogénico de células madre periféricas.


Respuesta 50%. Curación.
S. TUMORAL HEMATOLÓGICO
S. consunción

S. Anémico. Adenomegalias o tumor Dolores óseos.


S.Hemorragiparo. S. Anémico.
Dolor óseo. S. Hiperviscosidad.
Infecciones
asociadas
Adenomegalias
Esplenomegalia. BIOPSIA INCISIONAL VSG
Hepatomegalia. B2 microglobulina. Electroforesis
de proteínas pico M.
Cuantificación de Ig's, Ca, P,
SP
FA, Creatinina.
LINFOMA*
Anemia. Leucocitosis
Neutropenia. Con formas Radiografias óseas con lesiones
Trombocitopenia. intermedias de esteolíticas o aplastamientos
Blastos + 5%. maduración. vertebrales.

AMO
AMO
Blastos mas Blastos menos Células plasmáticas mas del 30%.
de 30%. de 5%.

MIELOMA MULTIPLE*
LEUCEMIA LEUCEMIA
AGUDA* CRONICA* *Subvariedades ver cada patología.