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Farmacologa 2

CASO CLINICO III Paciente con Diabetes

31/05/2011

Zevallos Reyes Ren

Terminologa

31/05/2011

ULCERAS
y Es toda lesin abierta de la piel o membrana mucosa

con forma crateriforme y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. A menudo las lceras son provocadas por una pequea abrasin inicial, pero no exclusivamente, casi siempre van acompaadas de inflamacin y a veces infeccin.

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lcera por presin


Pueden aparecer en cualquier zona del cuerpo, siendo ms frecuentes en las prominencias seas (sacro, caderas y talones).Las UPP son relativamente frecuentes en el mbito hospitalario, afectando sobre todo a pacientes ancianos, pacientes inmviles, pacientes con una patologa aguda grave y pacientes con dficits neurolgicos.

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Este tipo de lceras se clasifican en:




y dermis ,

lceras de primer grado: aparece la piel enrojecida,

lcera de segundo grado: la piel se agrieta a nivel de la epidermis

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 lcera de tercer grado: se

da una prdida de continuidad de la piel,  lcera de cuarto grado: es una lcera necrtica extensa que alcanza al msculo, al hueso,

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lcera pptica
y Afecta la mucosa que recubre el estmago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en lceras gstricas y lceras duodenales, estas ltimas son mucho ms frecuentes. Las lceras ppticas pueden aparecer tanto en las mujeres como en los hombres desde la infancia hasta edades avanzadas.

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lcera varicosa
y Es la solucin de continuidad con

prdida de sustancia de cualquier superficie epitelial producidas por un proceso patolgico de origen vascular, la cual aparece luego de un simple trauma sobre un terreno con afecciones varicosas, tienen una evolucin crnica y escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Poseen un carcter crnico y recidivante con una alta tasa de recurrencia.

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lcera bucal (afta)


y El

afta (del griego aphtai, quemadura) o estomatitis aftosa es una lesin o lcera mucosa, como una pequea herida o llaga, que se localiza generalmente en la mucosa oral de bordes planos y regulares y rodeada de una zona de eritema. Se les suele confundir con el herpes simple, causado por el virus herpes hominis, pero no tienen relacin. Generalmente aparecen en la zona interior de los labios, las mejillas, o la lengua.

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Gangrena
y Gangrena (del latn "grangus", significativo de derrumbamiento; y la terminacin, "-ena" significativa de piel, o clulas humanas), es un trmino en medicina humana y veterinaria que se refiere a la muerte de las clulas de la piel acompaada de una descoloracin caracterstica y prdida irreversible de este tejido.

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Clasificacin
y Gangrena seca
Si el flujo sanguneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce una infeccin secundaria, el resultado es una gangrena seca. Las personas con disminucin del flujo sanguneo perifrico, como los diabticos, tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca. Los primeros signos de la gangrena seca son un dolor apagado y sensacin de fro en el rea, junto con un color plido en la carne. Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediante ciruga vascular. Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido afectado debe ser eliminado para no sufrir gangrena hmeda.
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y Gangrena gaseosa

La gangrena gaseosa es una infeccin bacteriana que produce gas dentro de los tejidos gangrenados. Es una forma mortal de gangrena usualmente causada por la bacteria Clostridium perfringens. Debido a su tendencia rpidamente expansiva, es considerada una emergencia mdica. La rpida progresin de la gangrena gaseosa ocurre por la tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los tejidos, exponiendo as progresivamente ms y ms tejidos saludables a la infeccin. La gangrena gaseosa puede causar mionecrosis, produccin de gas y sepsis. Su evolucin a toxemia y shock es a menudo muy rpida. Puede producir un lquido ftido porque es la excrecin de la carne. Solo es posible ser salvado extirpando el tejido infectado.

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Retinopata Diabtica
y Es una complicacin ocular de la diabetes que es

causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina. El dao de estos vasos puede traer como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Si la enfermedad avanza se forman nuevos vasos sanguneos y prolifera el tejido fibroso en la retina, lo que tiene como consecuencia que la visin se deteriore, pues la imagen enviada al cerebro se hace borrosa.

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Evolucin
1. Formacin de microaneurismas 2. Aumento de la permeabilidad de los capilares de la retina. 3. Obstruccin de los capilares y arteriolas de la retina.

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4. Pr liferaci e teji fi r s . 5.

ev s vas s y

tracci el teji fi r s , e rra ias i tra c lares y es re i ie t e reti a e i a la tracci .

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Nefropata Diabtica
y El dao que el exceso de glucosa en sangre causa a las

nefronas se llama nefropata diabtica. Si se mantienen las concentraciones de glucosa en sangre, su rango normal (60-110 mg/dL), se puede demorar o prevenir esta nefropata. y Incluye procesos inflamatorios, degenerativos y esclerticos.

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Etapas: Las etapas del compromiso renal de la nefropata diabtica son conocidas.
ETAPA 1. Hiperfiltracin glomerular y renomegalia, sin dao estructural ETAPA 2. Lesin glomerular precoz, con microalbuminuria intermitente o de ejercicio. ETAPA 3. Nefropata incipiente, caracterizada por cambios citolgicos y la presencia de microalbuminuria persistente. ETAPA 4. Nefropata clnica, macroalbuminuria y reduccin marcada de la velocidad e filtracin glomerular. ETAPA 5. Insuficiencia renal crnica terminal.

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Neuropata Diabtica
y Este estado resulta de la lesin microvascular

diabtica que involucra los vasos sanguneos menores que suministra los nervios de los vasos.

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Pie Diabtico
y Se define como pie diabtico

a cualquier tipo de lesin, de localizacin infra-maleolar en pacientes con diabetes mellittus. El cual en muchas ocasiones desarrolla ulcera, que pueden ser isqumicas o neuropticas, sobre las que frecuentemente se desarrollan graves infecciones que ponen en peligro no solamente el miembro afectado sino a veces incluso la vida de los pacientes.

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Clasificacin basada en la etiologa de la lesin, por lo tanto Edmons hace esta clasificacin en dos categoras.

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Clasificacin de Liverpool, toma en cuenta la infeccin como complicacin de la lcera.

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Ecografa Doppler
y La ecografa doppler o simplemente

eco-Doppler, es una variedad de ultrasonido en la que, empleando el efecto Doppler, permite evaluar las ondas de velocidad de flujo de ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasos sanguneos y que son inaccesibles a la visin directa. La tcnica permite ubicar si el flujo es en direccin hacia la sonda o si se aleja de ella, as como la relativa velocidad de dicho flujo. Mediante el clculo de la variacin en la frecuencia del volumen de una muestra en particular, por ejemplo, el de un flujo de sangre en una vlvula del corazn, se puede determinar y visualizar su velocidad y direccin

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Fisiopatologa Diabetes Mellitus

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DM Tipo 2 Disfunciones Subyacentes

INSULINORESISTENCIA

 UNCION CELULAS BETA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

 Liplisis Liberacin cidos grasos no esterificados  Produccin heptica de glucosa


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Patologa de DM 2 Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Gentica Glucotoxicidad  FFA

 INSULINORESISTENCIA

FUNCION CELULAS ETA

 GLUCEMIA

Adecuada

Respuesta a la insulina

Inadecuada

EUGLUCEMIA
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DIA ETES MELLITUS TIPO 2

PROGRESION DE L A INSULINORESISTENCIA

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FISIOPATOLOGIA DM TIPO 2

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Mecanismos celulares
y El receptor de insulina es la tirosinkinasa . y Autofosforilacin y Fosforilacin de protena IRS y Fosforilacin de l IRS en serina/treonina bloquea su accin corriente abajo. y Internalizacin del RI y Degradacin del IRS y Miembros del a familia de supresores de sealizacin de citoquinas (SOCS)va ubiquitina proteosomal
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Papel del Adipocito


y Inhibe metabolismo de GLC inducido por insulina

y estimula gluconeognesis heptica y Activa isoformas atpicas de PKC al aumentar DAG y Activa kinasa del inhibidor-k (IKK) y fosforilacin Ser/Tre de IRS

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Adipocitos: Citoquinas Pro inflamatorias


y Aumenta la lipolisis: NEFA y loqueo de TNF en roedores reversa IR

Humanos?? y IL-6: Inhibe sealizacin de insulina por aumento de expresin de protenas SOCS polisis : NEFA

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Descripcin del Caso

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Da 1
y La Sra. P de 68 aos, 1.6m de altura, con lcera mal curada en la planta del pie izquierdo desde hace 3 semanas, en el examen, el rea alrededor de la lcera era roja, inflamada , blanda e indolora. Estuvo indispuesta y letrgica durante meses, empeorando en la ltima semana. Se le diagnostic diabetes tipo II (no insulinodependiente) hace tres aos al presentar gangrena en el tercer dedo del pie derecho, que fue amputado. Es hipertensa, refiere tambin dolor ocasional y respiracin entrecortada durante el ejercicio.

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Da 1
y Su terapia fue Glibenclamida 15mg v.o. por la

maana, Moduretic 5/50 (amilorida e hidroclorotiazida 50 mg), dos en las maanas, propranolol de liberacin lenta 80 mg v.o. en la maana. Fumaba 20 cigarrillos por da y beba aproximadamente 15 unidades de alcohol a la semana.

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Da 2
y La Sra. P fue internada, en el examen estuvo afiebrada (38 C). Su P.A. 180/100 mmHg y peso 92 Kg. Su pie izquierdo estaba sumamente hinchado y blando. La lcera era de 3cm de ancho y 1.5 cm de profundidad con pus. Refiri analgesia en ambos pies, el de la derecha estuvo mas frio con ausencias de reflejos en rodilla y tobillos y de los pulsos tibial posteriores y del dorsalis, presento retinopata con microaneurisma en su ojo derecho, adems edema en el tobillo y algunas crepitaciones basales en ambos pulmones. Se tomaron muestras de sangre e hisopado de la ulcera para cultivo y antibiograma y radiografa del pie izquierdo.
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Da 2
y La bioqumica del suero y resultados hematolgicos fueron:
o o o o o

Sodio 135 mmol/L (VN 135-145) Potasio 6.2 mmol/L (3.5 -5 ) Urea 22.7 mmol/ L (2.5- 7.5) Creatinina 290 umol (60-120) Glucosa 22mmol/ L (5-7.2) leucocitos15.6 x109/L (4.0-11.0 x 109)

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Da 5
y Sra. P afebril, y su pie estuvo menos hinchado. Se

indico insulina, y no presento cetonas en la orina. La radiografa de su pie no mostro ninguna evidencia de osteomielitis. Ella admiti comer bizcochos y dulces. Se le prescribieron antibiticos orales. Los resultados de bioqumica se suero fueron: Sodio 137 mmol/L (135145). Potasio 4.5mmol/L (3.5-5.0), Urea 24.0 mmol /L (2.5-7.5), Creatinina 285 umol/L (60-120) HbA1c 11.4% (<7), proteinuria 1.3g/24h (menos de0.1) y presin arterial fue 175/105 mmHg.

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Da 14
y Sra. P sigui afebril y su pie izquierdo aparece normal

en tamao y sin edema, lcera limpia, con el mismo tamao como en la admisin. Se suspendi los antibiticos, y se observo detenidamente la herida. Se controlo bien la glicemia con su rgimen actual de insulina, se le recomend una dieta reductora de peso. Se decidi darle de alta a la semana siguiente, y se indico terapia con hipoglucemiantes orales.

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Da 20
y La Sra. P fue dada de alta medicada con

Glibenclamida 20mg v.o. por la maana, Captopril 12.5mg oral tres veces al da y Furosemida 40mg oral por la maana. S e indic estudios de Doppler en las piernas.

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Semana 9
y La lcera estuvo bastante limpia pero haba una

cantidad pequea de pus en la base Sra. P se senta generalmente con malestar y letrgica. La determinacin de glicemia fue de 15.3 mmol/L (5-7.2), y el nivel de hemoglobina glicosilada fue de 11.30 (<7). Su presin arterial fue bien controlada (120/85 mmHg) y su peso era 91Kg. Los estudios de Doppler demostraron presencia de enfermedad oclusiva arterial en la pierna derecha.

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Semana 13
La Sra. P se senta mejor y haba notado que tenia mucho mas energa y la ulcera estaba casi sanada. El nivel de hemoglobina glicosilada fue 8.9%

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Cuestionario

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1. Cul ser el antibitico apropiado para la Sra. P y como debe administrarse?

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2. Qu factores podran haber contribuido al desarrollo de la lcera de la Sra. P?


y Factores Locales y Compromiso del aporte arterial y Neuropata sensitiva autonmica. y Factores Generales y Los estados de hiperglucemia y cetosis favorecen la sepsis. Alteracin de la funcin de los neutro filos y Disminucin de la inmunidad celular. y Anomalas de la formacion de anticuerpo y de la actividad del sistema del complemento.

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3. Cmo debe vendarse y limpiarse la lcera?


y Mantener un medio hmedo sobre la ulcera en fase de

granulacin y epitelizacion.

y Cura de la ulcera y Tcnica estril. y Analgesia prescrita si precisa. y Lavado con suero fisiolgico. y Secar sin frotar. y Desbridamiento y limpieza de esfacelos. y Aplicacin de antisptico. y Apsito estril y vendaje oclusivo. y Almohadillado.

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4. Qu otra terapia puede ayudar a la curacin de la herida ?


y Desbridamiento quirrgico es la extraccin de tejido

esfacelado o necrtico de una herida para permitir una curacin mas rpida o para prevenir la infeccin; el cirujano tambin puede quitar hueso o lquido de la zona. Este mtodo de desbridamiento solo se utiliza para grandes o profundas heridas o en situaciones de urgencia en la que el tejido debe eliminarse de inmediato.

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El procedimiento se realiza usualmente cabecera o en una sala de operaciones, y anestesia local o general normalmente es administrada, dependiendo de la gravedad de la herida y la cantidad de eliminacin de tejido necesario

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y Oxgeno Hiperbrico
y Medida por presin transcutnea de oxigeno, esta

terapia aumenta la disponibilidad de oxigeno tisular durante la exposicin y por varias horas despus de la inhaacion de oxigeno al 100% en camara hiperbarica con 2.5 atm. El O2 desempea el papel central en los mecanismos de reparacin de las lesiones. La oxigenacin de los tejidos depende de la perfusin.

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y La

PO2 en las lesiones depende de la PO2 en sangre arterial y de la distancia que el O2 tiene que atravesar para llegar a las clulas que lo necesitan. El tejido necrtico en este camino es un obstculo para el O2, asimismo el, edema, pus, etc. El desbridamiento quirrgico, el control de la infeccin y la OH son de mucha utilidad para superar estos obstculos.

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y Factores de crecimiento: y Distintos factores endgenos de crecimiento de cicatrices de las ulceras diabticas . El factor humano de crecimiento recombinante derivado de las plaquetas (becaplermina) ha sido aprobado por la FDA y ha sido objeto de estudios clnicos en fase IV.

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y La funcin de los factores de crecimiento no slo es la de

estimular la proliferacin celular mediante la regulacin del ciclo celular iniciando la mitosis, sino tambin el mantener la supervivencia celular, estimular la migracin celular, la diferenciacin celular e incluso la apoptosis. y Los factores de crecimiento desempean su funcin a muy baja concentracin en los lquidos corporales, del orden de los picogramos. Actan unindose a receptores celulares situados en la membrana celular que transmiten la seal del exterior al interior de la clula, mediante el acoplamiento de diferentes protena quinasas que se fosforilan y que activan una cascada de seales que acaba con la activacin de uno o varios g.s (transduccin de seales).

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5. Requiere la hiperkalemia de la Sra. P tratamiento?


y Solo suspender medicamento .

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6. Porqu se le indico terapia con insulina?


y El tratamiento con insulina se instaurara en el

diabtico tipo cuando los frmacos orales a dosis plenas no consigan mantener un control glicmico aceptable.

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7. Cmo debe administrarse y supervisarse la insulina?


y

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7. Cmo debe administrarse y supervisarse la insulina?


y 1. Cambiar el sitio de inyeccin cada vez y 2. Cada inyeccin debe estar separada 2cm del sitio

previo de aplicacin y 3. Se recomienda utilizar todos los punto posibles y 4. Se debe llevar un registro del orden de aplicacin

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8. Qu significa la hemoglobina glicosilada elevada?


y La

hemoglobina glicosilada o HbA1c, es el resultado de una reaccin no catalizada entre la glucosa d el a sangre y algunos aminocidos de hemoglobina A. Su valor nos da un registro de los episodios hiperglicemicos principalmente durante el ultimo mes. El rango de referencia de bA1c para una persona no diabtica es de 4-6%

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9. Porqu la excrecin de la protena urinaria de la Sra. P estuvo elevada?


y La proteinuria se define como la etapa de nefropata

diabtica manifiesta y esta relacionada con el engrosamiento de los capilares glomerulares y pueden obliterar los vasos.

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10. Fue apropiado el uso de propranolol y Moduretic como terapia antihipertensiva?


y El uso de propranolol y el consumo de tabaco ha

registrado disminucin de los niveles plasmticos de propranolol, con posible disminucin de su efecto. y Los beta-bloqueantes pueden enmascarar los posibles sntomas asociados a un cuadro de hipoglucemia, lo que podra impedir la adopcin de medidas compensatorias. y El tratamiento con un diurtico tiazidico pude alterar la tolerancia ala glucosa. Puede ser precisos el ajuste de la dosis de los frmacos antidiabticos, incluida la insulina.
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11. Cmo debe manejarse su hipertensin en el futuro?


y Basado en terapia farmacolgica:
y Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,

diurticos, beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio.

y Basado en medidas higinico dietticas: Dejar de fumar, mantenerse fsicamente activa, perder peso, restriccin de sodio.

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12. Cmo debe manejarse su diabetes en esta fase de su admisin en el hospital?


y Los niveles de glucosa en sangre sern controlados

cuidadosamente mediante una infusin de insulina y un gotero de glucosa que seran insertados en un a vena . Tan pronto como se alimente normalmente se extraer el gotero de la glucosa y la infusin de insulina, lo ideal es retomar es retomar el tratamiento usual poco despus, para evitar una repentina elevacin de la glucosa en sangre.

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13. Cules son los objetivos del tratamiento de la Sra. P?


y El tratamiento tiene como objetivo lograr la euglucemia y evitar o invertir las complicaciones derivadas de la hiperglucemia. y El tratamiento actual se centra en aliviar los sntomas, evitar las complicaciones agudas y/o crnicas tales como la hipertensin, pie diabtico, retinopata y enfermedades micro y macro vasculares.

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14. Qu rgimen hipoglucemiantes orales Ud. recomendara y porque?


y Glicazida y Actua mejor en situaciones con descompensacion

renalll..

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15. Cmo se debe monitorizar la diabetes despues d eel alta?


y Monitorizar la glucosa en sangre. y La ingesta desde alcohol puede hacer que los niveles de

glucosa en sangre aumenten inicialmente para luego descender. y Advertir de un a posible hipoglucemia y Alrededor de uno de cada cinco pacientes que sufren de diabetes sufren depresin.

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16. Cmo debe ser manejada la lcera?


y El cambio diario de vendajes con desbridamientos

y y y y

regulares evita la acumulacion de exudados y facilita el crecimiento de nuevo tejido. Higiene minuciosa: Bao con agua a 35 C duracin 5 Secar cuidadosamente. Cuidado d e las uas Se recomienda que el paciente use un punto de apoyo para asegurar una situacin sin carga.

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17. Qu consejos le dara a la Sra. P sobre su medicacin?


y Nunca sobrepasar la dosis diaria recomendada. y No abandonar la medicacin sin consultar a un

profesional. y Si experimenta efectos secundarios puede que necesite otro tipo de frmaco. y Si su estilo de vida implica que no tome comidas regulares, las tabletas de accin rpida resultaran mas adecuados.

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18. Qu advertencia para el cuidado del pie sera apropiado para este paciente?
y Cambio frecuente de calcetines de algodn, lana o hilo y No utilizar ligas. y No calentar los pies en fuentes de calor directo. y No caminar descalzo. y Mantener seca la zona que se encuentra entre los dedos

de los pies. y Consultar si aparecen lesiones. y Inspeccin diaria de los pies en busca de rozaduras o heridas. y Evitar usar parches para callos u otros vendajes que contengan sustancias qumicas.
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19. Cmo debe ser manejada ahora la diabetes de la Sra. P?


y Terapia combinada y En la terapia de este tipo incluyen pastillas e insulina, y generalmente se aplica en pacientes tipo 2. Por lo general la insulina se inyecta en la noche para limitar la produccin de glucosa por el hgado.

31/05/2011

20. Es la terapia vasodilatadora perifrica de algn valor?


No porque el caso menciona que las las venas estan obstruidas y no tendria sentido .

31/05/2011

Gracias por su atencin!!


31/05/2011
Distrito de Cochas-Yauyos