PROCESOS INFECCIOSOS DURANTE EL EMBARAZO

IVAN PINTO TIPISMANA Gineclogo Obstetra Profesor Principal TC 2011

INFECCIONES Y EMBARAZO
1. Causas intrauterinas
Transplacentarias: Rubeola, CMV, Sfilis, Toxoplasmosis, Paludismo, Varicela, Listeriosis, Parvo virus,VIH,otros virus Corioamnionitis ascendente: Bacterias asociadas a la RPM 2. Causas intraparto Exposicin materna:
Gonococia, Herpes simple, Clamidia, Estreptococo B,Hepatitis B,VIH Contaminacin externa: Estafilococos,E Coli, otros

INFECCIONES Y EMBARAZO
OBJETIVO: Conocer, prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisin transplacentaria de los agentes infecciosos

INFECCIONES Y EMBARAZO
Infecciones TORCH Infecciones IU.responsables de embriopa ta o fetopata Toxoplasmosis Otras(varicela,listeria,Tbc sfilis,herpes,parvov.) Rubeola Citomegalovirus Hepatitis

TOXOPLASMOSIS
Es un parsito protozoario inracelular,, que infecta aproximadamente al 20% de la poblacin mundial. Aislado por primera vez de un roedor africano de especie gondi. La familia felino constituyen el husped definitivo.
TRANSMISION Ingestin de quistes texturales Acceso a boca de material contaminado Va parenteral(transfusin) A travs de placenta de madre infectada

CICLO DEL TOXOPLASMA

El husped definitivo los felinos. Se diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinos. Sobrevivenir en el suelo hasta un ao. Dos estados parasitarios diferentes son infectivos para el humano: Esporozoitos y bradizoitos. Se diferencian a trofozoito (taquizoito endozoito), que es la forma de replicacin rpida. Es capaz de infectar todo tipo de clulas nucleadas. Despus de ocho das pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir as durante toda la vida del husped

CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologa
PREDILECCION *Clulas del SER Clulas del SNC *Clulas Musculares *Retina PREVALENCIA Entre 40 a 80 % de adultos sanos tienen serologa positiva Prevalencia I. crnica: 50-90% I. materna y gestacin: 1 - 10/1000 Embarazada transmite al feto 33%

Transmisin: Carne infestada cruda o poco cocida. Contacto con heces de gato o animales domsticos infestadas. Fruta o verdura contaminada Hemoderivados.Leche no pasteurizada

PATOLOGIA 90% Benigna o Asintomtica 10% Sintomtica ( Forma seudogripal o sndrome ,mononuclesico)

GRAVEDAD DEL CUADRO Transmisin Directa: transplacentaria (sangre o L.A.) Parasitemia materna vasos placentitis con multiplicacin en celulas sincitiales feto. Indirecta: Parsitos llegan a lquido amnitico y luego son deglutidas por feto. Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er. Trimestre : Muerte intrauterina, sobrevida con daos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto:10 a 24semanas de gestacin 3er. Trimestre: Forma leve o suclnica, compromiso ocular, enfermedad congnita AL NACER

75% Toxoplasmosis subclinica

8 % Severo compromiso del SNC y ocular Poblacimn asintomatica: 85% secuelas leves o severas

Los signos clnicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son: Hidrocefalia (26- 32 %) Microcefalia Calcificaciones intracerebrales (32%) Convulsiones(52 80%) Retardo Psicomotor -Paralisis (55-59%) Microoftlamia (55 76% Estrabismo Cataratas Glaucoma Coroidorretinitis Atrofia ptica Sordera (15%) Neumonitis Miocarditis Hepato-esplenomegalia Fiebre o Hipotermia Vmito Diarrea Ictericia Exantema Retraso mental ( 58 86% )

TOXOPLASMOSIS: Diagnstico
1. Paciente sintomtica: serologa, aislamiento del toxoplasma, etc 2. Paciente asintomtica:1 visita Estudios serolgicos No inmunidad:riesgo infestacin q repetir en 2 mitad y cerca del trmino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios serolgicos : Positivos

Prueba del colorante de Sabin Feldman. Fijacin del complemento. Hemaglutinacin indirecta. Aglutinacin. Inmunofluorescencia indirecta. ELISA. Western blot. Anticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA). Inmunoabsorbencia de Ig M. ISAGA Ig A especfico. Inmuno Sorbent Assay o I.S.A. ISAGA Ig E especfico.
De afectacin fetal:

IgG+ IgM-Inmunidad.No riesgo fetal IgG+ o, IgM+ o Enfermedad actual IgG+estable o q,IgM+ E.previa(2-6 m.) IgA anti-P30 discriminar aguda vs. crnica (aparece y desaparece precoz)

L. Amnitico : serologa,cultivo,
Ecografa: Hidrocefalia, Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del lquido amnitico oventrculos cerebrales, ascitis

PCR! (polimerase chain reaction) Sangre fetal: IgM( >22s. ) Placenta al nacimiento

1 Definir etapa de la infeccin materna

(lo ms precozmente posible durante la gestacin)

Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica

Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica (EIA) 2

Embarazadas con serologa de riesgo

 Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM  Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los mtodos clsicos 2 La persistencia de las IgM por estos mtodos es de 1 ao aproximadamente
1

Embarazadas inmunes
(20 60%)

Presencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica (EIA)1

Certificado de inmunidad
Serologa durante el 1 trimestre Ausencia de riesgo de transmisin vertical No se realizan nuevas serologas en el actual ni en futuros embarazas

1La

serologa debe ser realizada precozmente durante la gestacin. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccin durante la actual gestacin.

TOXOPLASMOSIS: Tratamiento

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSIS (TRATAMIENTO PLENO): Se proponen los siguientes esquemas teraputicos, que se escogern segn la disponibilidad de medicamentos en el momento y, segn la tolerancia de la paciente. ESQUEMA # 1: Ideal si se dispone de c/u de los medicamentos: ESQUEMA # 1 SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICO SULFADIAZINA: 50-100 mg/K peso/da (3-4 gm/da) , fraccionada en cuatro dosis al da. PIRIMETAMINA: ACIDO FOLINICO: LEVADURA DE CERVEZA: 1 mg/K/da (mximo 75 mg/da). 5 a 20 mg/da 10 gm/da.

Antes de la semana 20 de gestacin, por los peligros de teratognesis, se preferir el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I./da, (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnstico.

TOXOPLASMOSIS: Tratamiento

Esquema # 2: Si no se dispone de los anteriores medicamentos:

ESQUEMA # 2
SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICO FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg. + PIRIMETAMINA 25mg): 3 tabletas cada 4 das durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. ACIDO FOLINICO: 10 a 20 mg. VO/ da durante todo el embarazo.

Control semanal de Cuadro hemtico.

ESQUEMA # 3: Alternativa del esquema anterior:

ESQUEMA # 3
ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO SULFADIACINA ESPIRAMICINA ACIDO FOLINICO 500 mg VO c/6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/6 hora 3 MUI (1GM /8hs) c/8 horas durante una semana. 10-20 mg/da durante todo el embarazo. durante tres semanas.

Este ciclo se repite durante todo el embarazo, desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Cuadro hemtico semanal

TOXOPLASMOSIS: Tratamiento
ESQUEMA # 4: Alternativa del esquema anterior:

ESQUEMA # 4 ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO : 1gm c/8 horas durante tres semanas

FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semana. ACIDO FOLINICO 10-20 mg VO/da durante todo el embarazo.

Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto.

ESQUEMA # 5: Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas: Esquema # 5 ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO ESPIRAMICINA CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICO 3 MUI VO : 1gm c/8 horas 300 mg VO c/8 horas 25 mg VO c/8h 10 a 20 mg VO/da.

TOXOPLASMOSIS: Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO: Pirimetamina 1 mg/kg/da por 3 das, seguido de 1 mg/kg cada 2 das Sulfadiazina 100 mg/kg/da en dos dosis Acido flico 5 mg. oral, dos veces por semana.

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS: Tratamiento
Prevencin: Recomendaciones: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. No consumir carne cruda o poco asada. Consumir carne bien cocida (>60C) o previamente congelada. Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromticas antes de consumirlas. Lavarse las manos antes y despus de toda manipulacin de alimentos. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacin de los alimentos. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. Proteger alimentos de las moscas, cucarachas y otros insectos En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas. Utilizar guantes para jardinera y para toda manipulacin de tierra. No alimentar el gato con comida cruda. Hacer limpieza todos los das, Usar guantes evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato. con agua casi hirviendo.,.. Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendo. No adquirir un nuevo gato durante el embarazo. Usar guantes cuando se trabaja en el jardn y lavar bien las manos despus.

11. 12. 13.

RUBEOLA

RUBEOLA:Epidemiloga
Rubeola y embarazo 1/1000 $ 15% de mujeres en edad frtil Sero(-) Congnita:transplacentaria Lesiones especficas rganos en desarrollo Riesgo de malformaciones o muerte fetal 50-90% en 1er trimestre;<7% despus

RUBEOLA: Diagnstico

1. Del estado de inmunidad Preconcepcional o en primera visita IgG+: inmunidad(no riesgo) IgG- : paciente susceptible

RUBEOLA
2. Del estado de enfermedad(paciente sintomtica o riesgo de contagio)
IgG- persistente e IgM- :no enfermedad IgG+ estable e IgM- :no enfermedad IgG+ oel ttulo x 3-4 e IgM+:enfermedad IgG+ idem e IgM- :reinfeccin(no riesgo)

RUBEOLA
Prevencin:vacunacin 12-15 meses de vida; 8 a 13 aos; antes del matrimonio; puerperio. No gestacin en 1 mes (riesgo fetal 1.3%) Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel ngel Baslica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologa
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisin sexual Genoma de 240 Kb, ADN bicatenario cubierto por capsula icosadrica. Salida de la clula por un proceso de pinocitosis inversa

Prevalencia Ac. en adultos sanos:50-85% (> edad) Transmisin:va sexual, hemoderivados, va placentaria, orina de infectadas, leche materna, canal del parto

Distribucin mundial Pacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros : mayor riesgo de enfermedad (10-30%). Incidencia de enfermedad congnita: 0.2-2.4% Organos ms afectados: pulmn, hgado, rin, aparato digestivo y glndulas salivales.

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

Factores de riesgo primarios Edad Menor edad Menor prevalencia de anticuerpos Mayor riesgo de primoinfeccin Contacto con nios Relaciones sexuales Mayor numero de parejas Mayor riesgo de ETS Mayor riesgo de exposicin a CMV Mayor tasa de transmisin materno fetal

Factor de riesgo secundarios

Estado socioeconmico bajo Mayor hacinamiento, menores condiciones higinicas, lo que facilita el contacto con nios infectados Mayor proporcin de poblacin inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente) Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccin)

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologa
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisin sexual
Prevalencia Ac.en adultos sanos:50-85% Transmisin:va sexual, Puede ser transmitida de madre a hijo (congnitamente), Por transfusiones de sangre, hemoderivados, Por un contacto personal cercano o al realizarse un transplante. CMV se disemina de una persona infectada a otra por tener contacto con la saliva, semen, secreciones cervicales y vaginales, sangre, orina, lgrimas, heces, canal del parto, va placentaria la leche materna. Infeccin primaria en suero (-):0,7- 4% Probabilidad transmisin fetal: 30-40% Mayor riesgo infeccin fetal en 3er trimestre Mayor afectacin fetal en 1er trimestre RN infectados:10-15% 30%de muertes en los gravemente afectados; 80% de los super vivientes tendrn secuelas neurolgicas)

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS
RN infectados asintomticos: 85% (85-90% con desarrollo normal;10-15% con secuelas a largo plazo) Reinfeccin o reactivacin en sero(+):13,5% Inmunosupresin, otras causas desconocidas Infeccin fetal: 0,2-2% RN sintomtico:<1%

CITOMEGALOVIRUS: CLINICA Enfermedad en nios

< 25% con infeccin congnita son sintomaticos 1. Enf. de inclusin citomeglica congnita: (EIC) Ictericia, rash petequial, H-E, compromiso multiorgnico, microcefalia, alt. motoras, corioretinitis y calcificaciones cerebrales Al nacimiento: letargia, dificultad respiratoria y convulsiones. La mayora fallece en das a semanas Secuelas: microcefalia, calcificaciones periventricualres, convulsiones, cuadriplegia espstica, sordera.

CITOMEGALOVIRUS: CLINICA
Estudio prospectivo de 849 casos 1er suero (13-20 das): 11/19 (-), Ac mx: 4-7 sem, viruria 10/12: aparentemente infeccin primaria 18-66 aos; 12-55%: linf. atpicos, todos febriles, duracin: 9-35 das Raro: tonsilitis y faringitis. Linfadenopata y esplenomegalia no son frecuentes Complicaciones asociadas:
Pueden ser forma de presentacin a. Neumonitis intersticial: Alt Rx transitorias b. Hepatitis: f en MI, pero raramente ss en inmunocompetentes. s hep granulomatosa c. Sind. Guillain-Barr: f compromiso pares craneales. Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras VIH ms susceptibles a miopata y polineuropata Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente, no aumentan ms. LCR: proteinorraquia. Todos linf atpic

Complicaciones asociadas: d. Meningoencefalitis: s cefalea, fotofobia, signos piramidales, pleocitosis MN, debilidad motora y alt. sensoriales. e. Trombocitopenia y anemia hemoltica f.-Otros. Rash rubeliforme o maculopapular, vesculas o epidermolisis, Encefalitis, Insuficiencia adrenal, CID

Clin Microb Rev 2002, 15(4):680-715

Tpica apariencia oftalmoscpica de lesin de retina antes y despus del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA. La lesin es SIDA. blanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A). Despus de un tratamiento(Panel tratamiento efectivo con Ganciclovir, la lesin se ha curado y la retina Ganciclovir, est cicatrizada (Panel B).

RIESGO DE INFECCION POR CMV Infeccin materna

Primaria Enf. Fetal (30-40%) Enf. Clnica (si 20%) Manifestaciones Neonatal 5% Fallecen 20-30% Posterior 15% Secuelas 80-90% (no 80%) Secundaria Enf. clnica Si (0.1%)

CITOMEGALOVIRUS:Diagnstico
Infeccin materna: Aislamiento del virus(viremia 2-3 sem postinfeccin) Serologa IgM+ : infeccin(sensibilidad 50-90% IgG con seroconversin o IgG+ con ottulo x 4 : infeccin 2. Infeccin fetal Ecografa: microcefalia, hidrocefalia, ascitis hepatoesplenomegalia IgM+ o virus en sangre fetal Aislamiento CMV en L.A. o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS: Tratamiento
Prevencin: no vacuna eficaz Cuidado con hemoderivados, manejo de los paales (lavado de manos) Serologa durante el embarazo an no recomendada Prevencin ETS

TRATAMIENTO
Retinitis, esofagitis, colitis y encefalitis: Induccin
Ganciclovir 5 mg/kg/da, c/12h por 14-21 das, o Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 das, o Foscarnet 90 mg/kg c/12 horas EV por 14-21 das Para esofagitis y colitis: 3-6 sem

Mantenimiento:
Ganciclovir 5 mg/kg/da, qd, o Valganciclovir 900 mg VO qd, o Foscarnet 90 mg/kg qd EV

TRATAMIENTO
Neumonitis: Induccin
Ganciclovir 2.5 mg/kg, c/8h x 20 das + Ig 500 mg/kg interdiario por 10 dosis Mantenimiento: Ganciclovir 5 mg/kg/da, 3 5/sem por 20 dosis + Ig 500 mg/kg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE ACCIN:
PROTEINA KINASA UL 97
GANCICLOVIR
GANCICLOVIR MONOFOSFATO

ENZIMAS CELULARES

GANCICLOVIR TRIFOSFATO

INHIBICIN ADN POLIMERASA

Producto de UL54
CAUSA Efecto directo Cristalizacin en tbulos renales Probable efecto directo Probable efecto directo Alacalinidad de droga Idiosincrtico Probable efecto directo x interaccin

DROGA Ganciclovir

DOSIS 5 mg/kg c/ 12 h EV 1000 mg c/ 8 h VO

EFECTOS ADVERSOS Supresin M.O ( granulocitos) Insuficiencia Renal Fiebre Cefalea Flebitis Rush Encefalitis

FRECUENCIA +++ ++ + + + + +/+/-

Resistencia a Ganciclovir
Mutacin:
Slo UL97: Bajo nivel R UL97 + UL54: Altos niveles de R UL97 es ms f UL54: Resistencia cruzada con cidofovir y foscarnet

CITOMEGALOVIRUS
Prevencin y tratamiento de la infeccin congnita
La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccin fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacin Ganciclovir?(teratognico y embriotxico en animales) con una importante toxicidad hematolgica en humanos Foscarnet con toxicidad renal. Slo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccin materna y una nueva concepcin sea de al menos seis meses

Italia

Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE: Epidemiologa

ETS Transmisin perinatal: 1/15000 RN Retrgrada- canal del parto(85%) Congnita(<1%) Infeccin presente durante el parto:35-50% Diseminacin viral asintomtica:3-8% En general la trasmisin perinatal se relaciona con edad gestacional(2y3er trimestre) tipo de infeccin * Infeccin genital primaria: 50% Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE
Importancia perinatal Riesgo de parto pretrmino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RN El herpes neonatal puede causar infecciones en piel, ojos y boca, dao al sistema nervioso central y a otros rganos internos, retardo mental, o la muerte

HERPES SIMPLE: Diagnstico

Cuadro clnico Cultivo y aislamiento virus en vesculas(24-48h) Serologa (no diferencia fiable Ac. HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE : Tratamiento

1. General Sintomtico Aciclovir tpico Aciclovir oral desde la 36 s.hasta el final en mujeres con infeccin primaria o recurrente Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLE:Tratamiento
Obsttrico: prevenir infeccin neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL Lesiones genitales cerca del parto o sntomas prodrmicos de recurrencia RPM CESAREA Lesiones distantes del rea genital (cubrirlas) PARTO VAGINAL

VARICELA: Epidemiologa

0,4-0,7/1000 de las gestantes 90% poblacin inmunizada edad reproductiva Transmisin:contacto con secreciones infectadas

VARICELA: Epidemiologa
Perinatalmente Transplacentaria:<5% riesgo inf.fetal

1- Infeccion en la 1 mitad:anomalas congnitas en e 2% ; cicatrices en la piel,

malformaciones de las extremidades, microcefalia, problemas de visin o audicin, y discapacidades de desarrollo motriz o mental. Un beb con sndrome de varicela congnita tambin puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA :Epidemiologa
2- Inf. cerca del trmino: (gravedad o benignidad segn Ac. maternos) Riesgo infeccin neonatal segn momento del parto-enf.clinica materna -5 das a +2 das: riesgo mximo >5 das: formas benignas o nada Perodo de incubacin(2-3sem):mnimo

VARICELA:Diagnstico
Cuadro clnico Virus en las lesiones Serologa especfica Biopsia lesiones En el feto: IgM en sangre cordn(u20 s.) Aislamiento del virus en LA

VARICELA: Tratamiento
Prevencin general : vacuna De la madre: aciclovir v.o. dentro de las 24h. del rash cutneo(e.v.si neumona) Prevencin afectacin fetal: no efecto aciclovir.IGVZ?(madre no inmunizada) Madre inmunizada: nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A
La hepatitis A es una infeccin viral corta. Sntomas : fatiga, nausea, vmitos, fiebre, dolor abdominal, orina de color obscuro, sntomas como los de la gripe y coloracin amarilla de la piel (ictericia). La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que daan el hgado a largo plazo Es la causa ms comn de ictericia en el embarazo se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A. Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinar/comer y juguetes contaminados, consumiendo comida y agua contaminada Incubacin 15 a 50 das La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no embarazadas que viajan a pases en donde la Hepatitis A es comn.

HEPATITIS-B:Epidemiologa
Transmisin horizontal:hemoderivados, saliva,secrecin vaginal,semen(ETS) Transmisin perinatal(vertical): Transplacentaria:5-6% Intraparto:85-95%(deglucin secreciones, sangre materna) Postparto(saliva o leche materna) Depende del estado serolgico y EG

HEPATITIS-B Transmisin perinatal

Hepatitis aguda:1-2/1000 embarazos 1er trimestre:riesgo fetal bajo(10%) 2 trimestre:7-25% 3er trimestre:80-90%RN infectados >90% si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B
Transmisin perinatal
Portadoras crnicas:riesgo fetal segn estado serolgico materno
AgHBs+ : 10-20% AgHBs+ AgHBe+: 90%(70%portadores crnicos) AcHBe+: 20-25% AgHBs+ AgHBe- AcHBe+:no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencin y Tratamiento

Hepatitis B :como no embarazada Prevencin problemas perinatales:
Mujer con factores de riesgo y AgHBsdeberan vacunarse Exposicin accidental y AgHBs- o ttulo <10mUI/ml:nueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B, cmo puede proteger a su beb?

Si el anlisis de la hepatitis B le sale positivo, su beb recin nacido debe recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partos: La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB) Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes de que se cumplan las primeras 12 horas de vida, el recin nacido tendr ms del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccin de hepatitis B de por vida. Usted debe asegurarse de que el beb reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido.

Jardines de Versalles

SIFILIS: Epidemiologa
ETS, congnita, hemoderivados, contacto directo con secreciones infectadas Perinatal: segn perodo enfermedad Sfilis 1o 2:infeccin fetal muy probable si no tratamiento. Habitualmente transplacentaria (u4mes) A > tiempo evolucin< riesgo fetal

SIFILIS: Clnica fetal

No clinica fetal: si tratamiento dentro de los 4 primeros meses de gestacin Tratamiento posterior slo estigmas Si hay infeccin fetal: abortos tardos, feto muerto, muerte neonatal ,enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especfica para la deteccin de Treponema Pallidum en lquido amnitico campo oscuro del Lquido amnitico Estudio ultrasonogrfico

 Siempre que sea posible la valoracin fetal ante signos de sfilis, debe preceder sin retraso al tratamiento despus de las 20 semanas de gestacin  El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcin para los fetos hidrpicos con sfilis congnita cerca del trmino.

SIGNOS Y SNTOMAS DEL RECIN NACIDO

        El recin nacido puede presentar Ictericia Petequias o lesiones cutneas purpricas Linfadenopata Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Iritis Ronquera Neumonitis Osteolitis Osteocondritis con intensa artralgia que provoca inmivilidad. Adenopatas Hepatoesplenomegalia Pancitopenia Ascitis Hidropesia fetal no inmune Muerte intrauterina o aborto tardio

 Con la infeccin sifiltica, la placenta se torna grande y plida

SIFILIS:Diagnstico
Pruebas serolgicas en poblacin de riesgo y en sospecha clnica
VDRL - ; VDRL+ y FTA-Abs-: no enfermedad

VDRL+ y FTA-Abs+ : enfermedad

SIFILIS:Tratamiento
Bsicamente Penicilina Depender del perodo de la Sfilis Para alrgicas a la penicilina : Tetraciclina Doxiciclina, Eritromicina Tratar tambin al marido Seguimiento con VDRL(si ottulo x4:nuevo tratamiento)

TRATAMIENTO RECOMENDADO PARA EMBARAZADAS

CATEGORIA TRATAMIENTO

Sfilis temprana (a)

Penicilina G benzatnica, 2.4 millones de U intramuscular en inyeccin inyeccin nica: algunos autores recomiendan una segunda dosis despus de una semana

De ms de un ao de duracin (b)

Penicilina G benzatnica, 2.4 millones de U por va intramuscular por semana, por tres dosis

Neurosfilis (c)

Penicilina G cristalina, 3 a 4 millones de U por va intravenosa cada 4h durante 10 a 14 das O Penicilina procanica 2.4 millones de U

intramuscular al da ms probenecid, 500mg por va oral cuatro veces al da ambos por 10 a 14 das
(a)Sfilis primaria, secundaria y latente de menos de un ao de curacin (b) Sfilis latente de duracin desconocida o de ms de un ao; sfilis terciaria (c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatnica, 2.4 millones de U intramusculares, despus de concluir los esquemas de tratamiento de la neurosfilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA LA VENUS DE MILO

TRANSMISIN VIH
Coitos infectantes (varones homosexuales) Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP) Va vertical: madres infectadas a fetos Fluidos infectantes: leche,lgrimas, flujo,semen, sangre,orina

Datos estadsticas del registro nacional VIH/ SIDA en C.V; casos VIH declarados desde 1981-2000: varn 3786/ mujer 1049 + frecuente : varn ADVP 2387/ mujer 676 2 + frecuente RS heterosexuales 3RS homosex en varones/ 3 en mujeres por hemoderivados 4 transmisin madre- hijo  Prevalencia gestantes VIH +2,8/1000  Cada ao 600 casos SIDA peditrico (90% por transmisin vertical)  Pases europeos con mayor transmisin vertical VIH

SIDA:Epidemiologa
Prevalencia variable en poblacin gestante: 1,5-3/1000 Factores de riesgo entre gestantes sero+
Droga parenteral Compaero sexual sero+ Prostitucin Hemoderivados

SIDA : Epidemiologa
Transmisin perinatal o vertical
Va transplacentaria:30% Canal del parto y lactancia materna:70%

Tasas de transmisin:
<3% (con ZDV) 25% (sin ZDV) Influido por CD4,estado clnico,carga viral

TRANSMISIN VERTICAL DE VIH

 En nuestro medio riesgo transmisin vertical VIH: 25-30%

Transplacentaria 50% Semana 32-40

Intraparto 20% Sangre secreciones

Puerperio 30% si LM 15% si LA

FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS -CD4menor 500 -CD4/CD8menor 0,6 -SIDA avanzado -Ag p24 -Viremia inicial en la primoinfeccin en la gestacin -infecc. Intercurrentes(tbc,cmv, vhs,Toxoplasma) -Parto prematuro(SI, Acs) VA DE PARTO Transmisin menor a travs de cesrea

TTO ANTIRETROVIRAL

CESREA

SIDA:Diagnstico
Serologa en gestantes de riesgo Control trimestral de CD4 y carga viral Deteccin de infecciones oportunistas: Pneumocystis carinii, Toxoplasma,Herpes, CMV, Sfilis, Tbc,etc

PROTOCOLO DE ACTUACIN OBSTTRICA EN PARTO DE PACIENTE VIH

TRANSMISIN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO  Riesgo atribuible al parto: 50-80%
 Por exposicin a secreciones en canal del parto o a sangre  No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca trasmisin paerinatal.  Carga local de virus en aparato genital carga viral srica o cifra de CD4. - Prematuridad - Tcnicas invasivas( electrodo..) - Hemorragias obsttricas aumentan riesgo transmisin - Corioamnionitis - RPM *

* Mayor riesgo a mayor duracin de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO DE TRANSMISION SON :

 Carga viral materna elevada posible transmisin carga viral >100,000copias/ml, a 0 con carga viral menor de 1,000 copias/ml (no es garanta de transmisin si carga viral indetectable)  Conteo de CD4 bajo  SIDA en la madre  Parto vaginal (con cargas > 1,000 copias o sin terapia antirretroviral).  Ruptura prematura de membranas > 4 horas .  Infantes pretermino (< 37 sem. de gestacin).  Lactancia . Aprox. 75% de transmisin debido a leche materna infectada VIH ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44% con respecto al amamantamiento)  Factores de riesgo para transmisin a travs de la leche materna incluye ,madres en seroconversin durante lactancia , mastitis.

PROTOCOLO DE ACTUACIN OBSTTRICA EN PARTO DE PACIENTE VIH

 Considerar para cualquier decisin obsttrica los factores que favorecen la transmisin VIH.  Otros factores a considerar: -Prematuridad -Condiciones obsttricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacin -Carga viral elevada (+de 500 copias) CD4 bajos (menos de 400/mm3)

CUIDADOS DEL EMBARAZO

Solicitar prueba de VIH 1er control: Informacin del VIH y embarazo y riesgo de infeccin vertical Nutricin y suplementos vitamnicos (vit.A ) . Estado inmunitario : valorar CD45 y carga viral Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal d/c gonococia ,m clamidia, estreptococo, TBC, baciloscopia vdrl, ,hepatitis B , toxoplasma, CMV. Herpes, PAP, colposcopia Consulta precoz ante la aparicin de nueva sintomatologia.
CONTROL PRENATAL Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal. Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt. Segn niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas Pacientes con CD4 < 200 cels/ml se recomienda profilaxis con trimetoprin /sulfametoxasol. Este disminuy el % de parto pretermino y la mortalidad perinat. Repetir busqueda de ETS. Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino. Corioamnionitis. No realizar procedimientos diagnsticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc.) Ecografa detallada de 2do trimestre.

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesora y tamizaje Las pbas. rpidas tienen que ofrecer SS >99% y especificidad >98% Pacientes con VIH ++ con carga viral > 1000 copias/mlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas, para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan daar la piel fetal
El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs. CUIDADOS DEL PUERPERIO Evitar la infeccin del feto. La Pba de Elisa no sirve, por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++ Realizar Pba. De deteccin de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes ,y entre 4 a 6 meses Si alguna pba. es ++ realizar otra pba en la deteccin de cidos nucleicos . Si las pbas. De deteccin seriadas son negativas se califica de no infectado.

MANEJO GESTACIN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto ms eficaz disponible (antes proteccin exclusiva fetal)

ANLOGOS DE NUCLESIDOS -Zidovudina -Zalcitabina -Didanosina Estavudina -Lamivudina Abacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA -Indinavir -Ritonavir -Saquinavir Nelfinavir Amprenavir

ANLOGOS NO NUCLESIDOS
Nevirapina Delavirdina Efavirenz

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

MANEJO GESTACIN VIH

PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 2000,2001 Preparto: 2 anlogos de nuclesidos (inhibidores de TI) +anlogo no nuclesido inhibidor de proteasa Intraparto:

ZDV 100mg 5v/d 14-34s y contina + otro anlogo nuclesido +anlogo no nuclesido inhibidor de proteasa

a)

Si recibi tto en gestacin

ZDV 2mg/kgiv 1hr infusin contnua 1mg/kg/hr hasta parto *Nevirapina dosis nica+otra xa lactante 48h

b)

Sin tto previo

*ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RN *ZDV iv +ZDV 6s en RN *Nevirapina + ZDV Lactante: ZDV 6s Madre evaluacin para tto combinado

c) Postparto: sin tto en gest o en parto

SIDA: Prevencin y Tratamiento

T.antiretroviral triple incluyendo ZDV Despus del 1er trimestre, parto y puerperio en CD4 < 350/mm3 o carga viral > 1000 cop/ml Profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas Sin trat.prenatal :ZDV durante el parto

SIDA: Prevencin y Tratamiento

Parto mediante cesrea(38s.):
Transmisin fetal:1,8%(sZDV)vs 10,5% va vaginal sZDV No beneficio demostrado con carga viral <1000 strat.antiretroviral Antes del inicio del parto y de la RPM(<4h.) Profilaxis antibitica

SIDA: Prevencin y Tratamiento

Morbilidad de la cesrea oligeramente y en relacin con estado de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de qriesgo de transmisin infeccin) Medidas prevencin personal sanitario Evitar electrodos,microtomas fetales,RAM No lactancia materna

PROTOCOLO DE ACTUACIN OBSTTRICA EN VIH : amniorrexis/RPM

Si membranas integras y fase latente de parto:  Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en breve)  Despus de amniorrexis, la demora de finalizar parto no mayor de 4hrs. Si RPM a tno:  Induccin  Malas condiciones obsttricas y se prevea induccin prolongada cesrea electiva  Si 6-8hrs evolucin de RPM antes del ingreso cesrea electiva no tendra valor en la disminucin del riesgo de transmisin vertical. Si RPM pretrmino:  Prima el riesgo relacionado con la prematuridad.

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

Lactancia materna Riesgo de transmisin 16% (1/3-2/3 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada
Excepcin:pases subdesarrollo -LA: diarreas,otras infecciones OMS 1998 : Continuar con la promocin de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricin son las causas ppales de muerte en lactantes

CONCLUSIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. VIH infeccin muy frecuente y mecanismo vertical importante. Dgco serolgico y control cuidadoso de las gestantes VIH+ Gestacin no recomendable Importancia de mecanismos para evitar transmisin: tto antiretroviral, cesrea en casos concretos, no forma de finalizar el embarazo sistemticamente. Importancia de mecanismos que favorecen transmisin:RPM, instrumentacin,prematuridad, hemorragias.. Seguir protocolos de antiretrovirales Evitar L.M en nuestro medio.

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacin
Infeccin Urinaria Baja: Cuando se localiza en Uretra, vejiga y porcin inferior del urter. Infeccin Urinaria Alta: Su localizacin es a nivel del parnquima renal, sistema pielocalicial y urter. Pielonefritis: Enfermedad que afecta la pelvis renal, los clices renales y parnquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccin urinaria. Puede ser aguda, crnica o adoptar ambas formas. Bacteriuria asintomtica: Es la activa multiplicacin de las bacterias en el tracto urinario, desprovistas de sntomas de infeccin urinaria, con crecimiento de ms de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml. de orina aspticamente recogida.

 La bacteriuria asintomtica est presente en aproximadamente un 15% de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomticas. La ITU franca no siempre est precedida de bacteriuria asintomtica. El diagnstico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la paciente no gestante, excepto por los frmacos que deben utilizarse para no daar al feto. La ITU, la bacteriuria asintomtica y la pielonefritis estn asociadas con un aumento de la incidencia de parto pretrmino y rotura prematura de membranas.

Deben hacerse cultivos de orina mensualmente, el tratamiento en funcin del antibiograma. Realizarse cultivos para confirmar la resolucin de la infeccin; en caso de reinfeccin se aconseja el tratamiento antibitico a largo plazo. Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacin, generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia
Grmen: El ms frecuente es la E. Coli entre un 80-90%, le siguen: Klebsiella Aerobacter Proteus Pseudomona Estafilococos Son debido al stasis urinario producido por la dilatacin e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presin del tero gestante contra los urteres.

Cuadro Clnico
Fase Aguda: Fiebre, escalofros, vmitos, dolor lumbar uni bilateral, disuria, oliguria, orinas turbias con presencia de hemates, a veces polaquiuria, ardor en la uretra, hematuria, PPRU dolorosos. Fase Crnica: Asintomtica astenia, hematuria, cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA, albuminuria persistente, piuria, brotes febriles recurrentes.

Diagnstico
C.Clnico Ex.complementarios -P.Orina (+) piocitos, leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Ms de 10000 -Urocultivo 10-100,000 dudosa con Antibiograma +100,000 positiva - 10,000 negativa - de 10,000 colonias de grmenes gram + se considera + porque estos grmenes demoran en crecer en medio cido. Conteo de Addis valor pronstico N hemates 0 a 1 000,000 US renal descarta patologa renal previa.

Diagnstico Diferencial
Hiperemsis Gravdica Colecistitis Aguda Nefritis Intersticial Papilitis Necrotizante Aborto Sptico Embarazo Ectpico IRA

Tratamiento Profilctico
Erradicar los focos Spticos Evitar la Constipacin Adecuada ingestin de lquidos Evitar o tratar la anemia segn el caso No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccin. Orinar despus del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomtica

Categora B : Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida Antibiticos usados : Amoxicilina, Amoxicilina Clavulanica Ampicilina 3gm al dia Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex) Nitrofurantona 5mg/kg/da Categora C : (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim.2tab c/12H Repetir estudio a la semana Si (-) seguimiento x consulta c/2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tab/da x15 das. Repetir estudio, si (+) tto de todo el embarazo: Ampicilna 500mg/da Nitrofurantona 100mg/da Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Aguda

Ingreso Tto. parenteral x 48- 72 horas Gentamicina 2-5mg/kg/dosis, continuar 1mg/kg/c/8h Amikacina 15mg/kg/da Ampicilina 1gr c/4h Combinaciones, B lactmicos, Cefalosporinas amplio espectro A las 72 horas reevalo si mantiene sintomatologa mantengo dicha va. Si los sntomas remiten: Alta: Nitrofurantona 1tab c/8h x10das Bactrin 1tab c/12h x 3 4 das Ac. Nalidxico 1gr c/6h Mandelamina 1tab c/8h Descansar 7 das y repetir urocultivo seriado. Si Urocultivo + repito tto Si Urocultivo Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despus del parto.

TRATAMIENTO : consideraciones
Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia Si persisten los sntomas pensar en un factor predisponente (orina residual, mala tcnica de aseo, prctica sexual inadecuada, malformaciones, litiasis, obstruccin o reflujo de las vas urinarias. Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada. La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio.

DEFINICION DE TERMINOS
CURACION: Negativizacin de los cultivos durante y despus del TTO. PERSISTENCIA: Presencia del germen luego de 48 hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis . RECAIDA: Ocurre entre la primera y segunda semana REINFECCION: Ocurre luego de la cuarta semana.

BIBLIOGRAFIA
http://latina.obgyn.net/sp/articles/Setiembre/TOXOPLASMOSIS%20EN%20EL%20EMBARAZO.htm BEAZLEY DM., EGERMAN RS. Toxoplasmosis. Semin. Perinatol., 1998 Aug., 22:4, 332-8 CARVAJAL H., FRENKEL J., DE SANCHEZ NHORA. Memorias Segundo Congreso Internacional de Toxoplasmosis. Santaf de Bogot, Jun 4-6 de 1998 CRINO J.P. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection. Clin Obstet. Gynecol, 1999Mar., 42:1, 71-80; 174-5. GUERINA N., ET AL., NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP. Neonatal Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection. The New England Journal of Medicine, Jun 30,1994. Vol. 330, No. 26 MATSUI D. Prevention, diagnosis, and treatment of fetal toxoplasmosis. Clin. Perinatol. 1994 Sep., 21 (3): 675-89. 18. NEWTON ER. Diagnosis of perinatal TORCH infections. Clin. Obstet. Gynecol, 1999 Mar, 42:1, 59-70; 174-5. 19. ORJUELA J., DUQUE M., GIRALDO A., RODRIGUEZ N., TORRES C., LIZCANO L., BERNAL G. GUTIERREZ E., AMAYA L., CARMONA V., LOZANO F., MONSALVE J., LOMANTO A., ARENAS J. Toxoplasmosis Congnita. Avances en Diagnstico y Tratamiento. Publicacin de Laboratorios Rhone-Poulec, 1998.

BIBLIOGRAFIA
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GRACIAS