HERNIA INGUINAL Y CRURAL

DR. JESUS I. VASQUEZ ROMERO RICG DR. JUVENCIO REYES TRUJILLO RIICG DR. ALEX SIMON MENDOZA RIII CG.

HOSPITAL GENERAL DR. RUBEN LEERO

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

INTRODUCCION.
Padecimiento quirrgico ms frecuente en Mxico. Mxico. La padecen el 3-5% de la poblacin. poblacin. No contamos en Mxico con datos estadsticos. estadsticos. La recurrencia es un reto. reto. Actualmente ha disminuido < 1%.

ANATOMIA
CAPAS DE LA REGION INGUINAL:
PIEL FASCIA DE CAMPER, SCARPA Y GALLAUDET APONEUROSIS DEL OBLICUO MAYOR APONEUROSIS DEL OBLICUO MENOR

ANATOMIA
TRIANGULO DE HESSELBACH
LIMITE SUPERIOR: VASOS EPIGASTRICOS LIMITE MEDIAL: BORDE DE LA VAINA DEL RECTO ANTERIOR. LIMITE INFERIOR: LIGAMENTO INGUINAL

ANATOMIA
CANAL INGUINAL
L. ANT.: APONEUROSIS DEL OBLICUO EXT. L. LAT.: M. OBLICUO INTERNO. L. POST.: FASCIA TRANSVERSALIS. L. SUP. BORDE INF. M. OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO.

ANATOMIA
ANILLO SUPERFICIAL: INSERCION DEL OBLICUO INTERNO.

ANILLO PROFUNDO: PROFUNDO: LIGAMENTO DE LITLE E INTER FOVEOLAR DE HESSELBACH.

ANATOMIA
CANAL FEMORAL.
COMPARTIMIENTO MEDIAL DE LA VAINA FEMORAL; LIMITES: LATERAL: VENA FEMORAL. POSTERIOR: LIG. COOPER. ANTERIOR: LIG. INGUINAL. MEDIAL: INSERCIN DE LA APONEUROSIS DEL M. TRANSVERSO.

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

ASTLEY PASTON COOPER (1768-1841) (1768EPONIMOS: Fascia (transversal) Hernia femoral con dos sacos Herniotmo Ligamento pectineo Tendn reflejo del msculo transverso

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

FRANZ CASPAR HESSELBACH (1759(17591816) EPONIMOS: Fascia cribiforme sobre conducto femoral Hernia a travs de la fascia cribiforme Ligamento interfoveolar Tringulo anatmico plano inguinal triangular

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

ANTONIO SCARPA (1752(17521832) EPONIMOS: Fascia de la pared abdominal inferior Vaina (fascia cremsteriana) Tringulo femoral

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

JULES GERMAIN CLOQUET (1790(1790-1883) EPONIMOS: Fascia areolar del anillo femoral Hernia que perfora la aponeurosis del pectneo Ligamento fetal Tabique femoral Tesis sobre hernia (1817)

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

EDOARDO BASSINI (1844-1924) (18441887 Publica Nuovo metodo operativo per la cura dellernia inguinale dell

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

WILLIAM HENRY BATTLE (1855-1936) (18551900. Operacin de Battle para la hernia crural ALEXANDER HUGH FERGUSON (1853(18531912) Imbrincacin de colgajos Halsted II o Ferguson Andrews

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

GEORGE PAUL LA ROQUE (1876-1934) (1876Acceso transabdominal (1919) Combin con una reparacin de Bassini

GEORGE LENTHAL CHEATLE (1865(18651951) Acceso extraperitoneal y preperitoneal

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

WILLIAM EDWARD GALLIE (1882-1959) (1882ARTHUR BAKER LEMESURIER (1889(18891982) Suturas vivientes para el tratamiento de la hernia ARNOLD KIRKPATRICK HENRY (1886(18861962) Acceso preperitoneal de Cheatle para hernia crural.

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

NORMAN CECIL TANNER (1906(19061982) Operacin de deslizamiento para la hernia inguinal y crural CHESTER BIDWELL MC VAY (1911(1911-1987) Maniobra de Lotheissen-Narath LotheissenIncisin de relajamiento

HISTORIA SELECTIVA DE LA CIRUGIA DE HERNIA INGUINAL

EDWIN WEBSTER SHEARBURN (1913) RICHARD NORMAN MYER (1929) 1969 Describen la verdadera operacin de Shouldice IRVING LICHTENSTEIN (1920) 1970 reparacin de hernia sin incapacidad 1986 su obra sin tensin o taponamiento

ETIOLOGIA
CONGENITA Descenso testicular Migracin del ligamento redondo Persistencia del proceso vaginal Gen de la calcitonina Nervio genitocrural Andrgenos fetales (26 a 40 SDG)

ETIOLOGIA
CONGENITAS Ms frecuentes en hombres Ms frecuentes del lado derecho Inversamente proporcional al peso al nacer Las bilaterales en prematuros (47%) El proceso peritoneo vaginal permeable 20% Testculos descendidos (6.2%)

ETIOLOGIA
ADQUIRIDAS (MULTIFACTORIAL) Falla del mecanismo obturador Aumento de la presin intra-abdominal intraFalta de integridad en la fascia transversalis Alteraciones de las fibras de colgena (alteraciones metablicas)

ETIOLOGIA
ADQUIRIDAS: FACTORES GENERALES Edad Falta de ejercicio fsico Obesidad Embarazos mltiples Cirugas Tabaquismo

FISIOLOGIA
ACCION ESFINTERIANA Fascia transversalis cabestrillo en U invertida 1.1.- contraccin del msculo transverso: aproxima los pilares. 2.2.- contraccin de las fibras arqueadas del msculo oblicuo menor: aproxima el ligamento inguinal y comprime el canal.

FISIOLOGIA
ACCION OCLUSIVA 1.1.- Contraccin conjunta del transverso del abdomen y el oblicuo menor: Desplaza el arco aponeurtico en sentido de la cintilla iliopbica y arco crural Refuerza la pared posterior del conducto

FISIOPATOLOGIA
PARED POSTERIOR Elemento ms importante anatmico y quirrgico Fascia transversalis y aponeurosis del transverso (75%) Fascia transversalis (25%)

FISIOPATOLOGIA
ORIFICIO MIOPECTINEO FRUCHAUD Arco osteo-muscular osteoDepende de la fascia transversalis El ligamento inguinal divide las hernias inguinales de las crurales En bipedestacin y locomocin reduce la eficacia mecnica

FISIOPATOLOGIA
HERNIA INGUINAL INDIRECTA Persistencia del proceso vaginalis Atena progresivamente el anillo profundo Destruye poco a poco la pared posterior

FISIOPATOLOGIA
HERNIA INGUINAL DIRECTA Se adquiere La fuerza del piso inguinal es proporcional a las fibras aponeurticas que contiene

FISIOPATOLOGIA
HERNIA CRURAL
Anillo crural agrandado La fuerza que dilata el anillo es la grasa preperitoneal La almohadilla adiposa se agranda por el aumento de la presin intra-abdominal intraArrastra consigo un divertculo de peritoneo Se dilata la insercin del ligamento de Cooper

CUADRO CLINICO
Abultamiento de la regin inguinal Aumenta con el esfuerzo Disminuye con el reposo Se asocia a dolor en la regin inguinal

METODOS DIAGNOSTICOS
CLINICO USG REGION INGUINAL TAC DINAMICA HERNIOGRAFIA EXPLORACION QUIRURGICA

CLASIFICACION
CLINICA Directa, indirecta o crural Primaria o recurrente Complicada o no complicada ANATOMICA Transoperatoria

Clasificacin de Casten
Este autor publica en 1967 en el American Journal Surgery una clasificacin que se basa en conceptos de anatoma funcional, valorando las tres estructuras, tanto en la gnesis como en la posterior reparacin de las hernias: la fascia transversalis, la aponeurosis del msculo transverso y el ligamento inguinal.

Clasificacin de Casten
Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno intacto. Como sucede en lactantes y nios y que trataba simplemente con la ligadura alta del saco sin ningn otro gesto.

Clasificacin de Casten
Estadio II: Hernia indirecta con anillo II: interno aumentado de tamao, distorsionado. Estadio III: Hernias directas y III: femorales. Las operaba utilizando una reparacin al ligamento de Cooper.

Clasificacin de Mc Vay

Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de los ms grandes cirujanos de hernia en los Estados Unidos. Su reparacin al ligamento de Cooper baj el ndice de recidivas hasta un 2-3%, siendo referencia indiscutible.

Clasificacin de Mc Vay
1. Hernia indirecta pequea (la reparaban con una ligadura alta del saco y reconstruccin del anillo interno). 2. Hernia inguinal indirecta mediana.

Clasificacin de Mc Vay
3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamao. 4. Hernias femorales o crurales Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los reparaban con su tcnica personal de herniorrafia al ligamento de Cooper.

Clasificacin de Gilbert
Arthur Gilbert cirujano con prctica Gilbert, actual en el Hernia Institute en Miami, describe y publica en 1989 en la revista American Journal Surgery la siguiente clasificacin:

Clasificacin de Gilbert
Tipo I
Se trata de una hernia con un anillo interno pequeo, estrecho, apretado, con capacidad de contencin tras la introduccin del saco y colocacin por encima de una prtesis.

Clasificacin de Gilbert
Tipo II
El anillo interno est moderadamente aumentado de tamao y no mide ms de 4 cm y tiene an capacidad para contener la prtesis que las soluciona.

Clasificacin de Gilbert
Tipo III
La hernia tiene un anillo interno de ms de 4 cm. y el saco a menudo tiene un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigstricos.

Clasificacin de Gilbert
Tipo IV
Es una hernia directa. Todo el piso del conducto inguinal est defectuoso, formando una completa protrusin del mismo a pesar de que el anillo inguinal profundo est indemne.

Clasificacin de Gilbert
Tipo V
Tambin defecto directo, pero no de todo el piso, sino pequeos defectos diverticulares de no ms de 1 2 cm. de dimetro.

Clasificacin de Nhyus
Lloyd M. Nyhus es un cirujano americano desde hace muchos aos preocupado por el tema. En 1991 describe una nueva clasificacin.

Clasificacin de Nhyus
Tipo I
Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.

Tipo 2
Hernia inguinal indirecta con aumento del tamao del anillo interno.

Clasificacin de Nhyus
Tipo 3
Contempla a su vez tres posibilidades: Tipo 3 a: hernia inguinal directa. Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o en pantaln Tipo 3 c: hernias crurales

Clasificacin de Nhyus
Tipo 4 Todas las hernias recurrentes.

Clasificacin de Gilbert con ampliacin de Rutkow y Robbins

En 1993, unos aos despus de la propuesta por Gilbert, los autores, aaden dos tipos ms a la ya conocida de Gilbert, denominando:

Clasificacin de Gilbert con ampliacin de Rutkow y Robbins

Tipo VI
Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantaln).

Clasificacin de Gilbert con ampliacin de Rutkow y Robbins

Tipo VII Rene a todas las hernias crurales.

Clasificacin de Bendavid
Tambin en 1993, Bendavid, cirujano actual del Hospital Shouldice en Toronto, propone una completa clasificacin que fundamenta en tres datos: tipo de hernia, estadio evolutivo o etapa y dimensiones o tamao de la misma.

Clasificacin de Bendavid
Tipo 1 o Anterolateral (indirecta): Estadio 1 Se extiende desde el anillo inguinal interno hasta el externo.

Clasificacin de Bendavid
Estadio 2 La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto Estadio 3 El saco herniario con su contenido llega al escroto.

Clasificacin de Bendavid
Tipo 2 o Anteromedial (directa): Estadio 1 La hernia est ubicada en los lmites del canal inguinal sin sobrepasarlos.

Clasificacin de Bendavid
Estadio 2 Llega al anillo inguinal externo o superficial, pero no al escroto. Estadio 3 Alcanza el escroto.

Clasificacin de Bendavid
Tipo 3 o Posteromedial (crural): Estadio 1 Est ubicada en solo una parte del espacio que existe entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat.

Clasificacin de Bendavid
Estadio 2 Ocupa todo el espacio entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat. Estadio 3 Se extiende desde la vena femoral al tubrculo pbico, prcticamente anula el ligamento de Gimbernat y es grande.

Clasificacin de Bendavid
Tipo 4 o Posterolateral (crural prevascular): Estadio 1 La hernia est situada en la parte interna o medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y de Laugier).

Clasificacin de Bendavid
Estadio 2 Localizada a nivel de los vasos femorales (hernia de Velpeau y Serafini). Estadio 3 Se ubica de forma lateral, externa a los vasos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge).

Clasificacin de Bendavid
Tipo 5 o Anteroposterior (inguinocrural) Estadio 1 Cuando hay destruccin de una parte del ligamento inguinal, entre el pubis y la vena femoral, producida por la salida de la hernia a este nivel.

Clasificacin de Bendavid
Estadio 2 Si la destruccin ha sido total de este espacio entre la espina del pubis y la vena femoral. Estadio 3 La destruccin del ligamento ha sido mayor y sobrepasa lateralmente la vena femoral.

Clasificacin de Aachen
Schumpelick y Artl describen en 1995 una clasificacin parecida a la de Nyhus, pero con la medicin adems del tamao del orificio herniario as: Tipo 1 Tamao normal del anillo inguinal interno hasta 1,5 cm.

Clasificacin de Aachen
Tipo 2 Hernias directas e indirectas con orificio de 1,5 a 3 cm. Tipo 3 Orificio mayor de 3cm. Se aaden a los tipos o grados 1, 2 y 3, las letras C, L M F

Clasificacin de Stoppa (Grepa, 19961996-98).

Ren Stoppa, cirujano francs contemporneo, describe una clasificacin que publica en 1998

Clasificacin de Stoppa
Tipo 1 Hernia indirecta con anillo interno normal continente y que mide menos de 2 cm. La encontramos sobre todo en personas jvenes.

Clasificacin de Stoppa
Tipo 2 Son tambin indirectas. El anillo interno mide ms de 2 cm. Algunas del tipo I, pero con factores agravantes, pueden entrar en este grupo.

Clasificacin de Stoppa
Tipo 3 Corresponden a este grupo todas las hernias inguinales indirectas, las directas y las crurales que tengan una pared posterior o piso inguinal debilitado. Tambin se incluyen aqu las hernias del tipo 2 con factores agravantes.

Clasificacin de Stoppa
Tipo 4 Recoge todas las hernias recurrentes y, as mismo, las del tipo 3 complicada con factores agravantes. Hace adems una subdivisin aplicando la clasificacin de Campanelli para las hernias recidivadas :

Clasificacin de Stoppa

Tipo 4 R1 Recidiva por primera vez de una hernia inguinal pequea de un paciente no obeso.

Clasificacin de Stoppa
Tipo 4 R2 Recidiva por primera vez de una hernia directa pequea, con localizacin suprapbica en paciente no obeso.

Clasificacin de Stoppa
Tipo 4 R3 Agrupa al resto de situaciones: hernias bilaterales recurrentes, recidivas femorales, hernias recidivadas y estranguladas, destrucciones-eventraciones del piso inguinal.

REPARACION
Corregir un defecto anatmico que ocasiona la salida por el mismo del contenido abdominal La integridad se consigue: 1.1.-Cierre de la aponeurosis del orificio mismo 2.2.-Reforzamiento del defecto de la fascia transversalis 3.3.-Combinacin de los mtodos anteriores

REPARACION
TECNICAS UTILIZADAS: A) Anatmicas o plsticas B) Libres de tensin: Abiertas Laparoscpicas

TECNICAS PLASTICAS O ANATOMICAS

Se han utilizado en forma clsica durante los ltimos 100 aos PLASTIA INGUINAL ANTERIOR PLASTIA INGUINAL POSTERIOR

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

SE COMPONE DE 3 PARTES: PARTES:
A) Diseccin del canal

inguinal B) Reparacin del orificio miopectineo C) Cierre del conducto inguinal

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

Reparacin del orificio inguinal profundo. Marcy (1882): Cierre del anillo inguinal profundo Indicado en hernia inguinal indirecta Dao mnimo del anillo profundo Sin defecto del piso

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

Reparacin de Bassini: Diseccin completa del canal inguinal Reparacin de la fascia transversalis, msculo transverso del abdomen y oblicuo menor hacia el tracto iliopbico con puntos separados Reparacin en 3 capas de Bassini (1887)

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

Reparacin de Shouldice (1953) Diseccin inguinal Incluye apertura de la fascia transversalis Reparacin con 4 lneas de sutura continua: Fascia transversalis Transverso del abdomen Oblicuo menor Tracto iliopbico

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

Reparacin del ligamento de Cooper Mc Vay (1942) Reconstruye las 3 reas ms vulnerables de herniacin del orificio miopectneo: 1.1.-Anillo profundo 2.2.-Tringulo de Hesselbach 3.3.-Canal femoral

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

Reparacin del ligamento de Cooper Mc Vay (1942)
Indicada en los 3 tipos de hernias Arco aponeurtico del transverso al ligamento de Cooper Indispensable una incisin relajante Punto de transicin que toma la vaina femoral

PLASTIA INGUINAL ANTERIOR

Reparacin de Condon: Suturar el arco aponeurtico del transverso al tracto iliopbico Sutura continua no absorbible

PLASTIA INGUINAL POSTERIOR

Operacin de Chattle(1920) Acceso extra y preperitoneal

Operacin de Henry (1936) Operacin para la hernia crural por acceso extraperitoneal

PLASTIA INGUINAL POSTERIOR

Reparacin de Nyhus (1959) Reparacin preperitoneal posterior
Cierra el espacio suturando el tracto iliopbico hacia el arco aponeurtico del transverso Cierra el anillo profundo con puntos laterales al cordn o

ligamento redondo

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

Abierta Laparoscpicas Prtesis sintticas (mallas) Parche Tapn Su objetivo es reforzar la fascia transversalis sin aplicar tensin

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

REPARACION DE LICHTENSTEIN Suturar circunferencialmente una malla de polipropileno al oblicuo menor y recto anterior hacia el ligamento inguinal

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

TAPON DE GILBERT Parche tipo cnico de polipropileno en forma inversa al orificio inguinal profundo Fijndolo con 4 puntos circunferenciales

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

TAPON DE RUTKOW Y ROBBINS Ampliaron las indicaciones del cono de Gilbert Cono de 8 ptalos y una hoja del mismo material que cubre el piso

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

MALLA DOBLE DE POLIPROPILENO PHS PHS Malla prefabricada con 2 hojas que combina la resolucin preperitoneal y anterior

MALLA DOBLE DE POLIPROPILENO PHS

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

REPARACION PREPERITONEAL POSTERIOR DE STOPPA Malla gigante(30cm) en hernias bilaterales Unilaterales ( Wantz)

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

TECNICA DE RIVES Colocacin de material protsico preperitoneal por va anterior

PLASTIAS INGUINALES LIBRES DE TENSION

REPARACION LAPAROSCOPICA: ABORDAJE PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL (TAPP) ABORDAJE EXTRAPERITONEAL TOTAL (TEP)

RECURRENCIA
RECURRENCIA TEMPRANA: A) Reparacin misma. Experiencia del cirujano Tensin Infeccin Material de sutura Tcnica de sutura B) Factores generales C) Factores locales

RECURRENCIA
RECURRENCIA TARDIA Despus de 5 aos de la reparacin primaria Envejecimiento de los tejidos Debilitamiento muscular Enfermedades sistmicas

HERNIA INGUINAL BILATERAL

Poco frecuente En el adulto la variedad ms frecuente es mixta Se recomienda abordaje en un solo tiempo Debe utilizarse material protsico Recomienda la tcnica laparoscpica Abierta con doble abordaje

HERNIA RECIDIVANTE
Temprana en los primeros 5 aos Tarda despus de 5 aos Despus de 20 aos es considerada como nueva enfermedad La reparacin debe hacerse con tcnica libre de tensin

CONCLUSIONES
La hernia inguinal se presenta en el 3-5% de la poblacin por lo que se considera un problema de salud pblica. pblica. Su etiologa es congnita o adquirida (multifactorial). (multifactorial). El diagnstico es clnico. clnico. La clasificacin ms prctica es la de Gilbert modificada por Rutkow. Rutkow.

CONCLUSIONES
Las tcnicas quirrgicas que actualmente ofrecen mejores resultados son aquellas libres de tensin, abiertas o por laparoscopia. laparoscopia. El uso de la prtesis de polipropileno es la que ofrece mejores resultados. El periodo de recuperacin con las tcnicas libres de tensin es ms corto.

CONCLUSIONES
La tcnica seleccionada debe ser aquella que ofrezca mejores resultados y al menor costo. costo. En la hernia bilateral, el abordaje abierto con 2 incisiones y reparacin sin tensin en todos los casos es lo ms recomendable y la tcnica laparoscpica ofrece la opcin de manejar en un solo abordaje la hernia mltiple. mltiple.

CONCLUSIONES
Las principales causas de recidiva son: son: tensin en la lnea de sutura e infeccin. Y infeccin. su resolucin es con tcnica libre de tensin. tensin. Estos conceptos deben actualizarse continuamente debido a la evolucin de los materiales protsicos, suturas y tcnicas quirrgicas. quirrgicas.