PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

EN

EVENTOS CORONARIOS AGUDOS

Dr.Victor Rodrguez S. Cardiologa-Hemodinamia H.U.C

RESEA HISTRICA
1912: El sndrome coronario agudo, fue relacionado con trombosis coronaria 1940: Terapia anticoagulante oral 1950: UCC 1960: Desfibriladores de corriente directa, RCP y monitorizacin hemodinmica 1958: Coronariografa selectiva (col de Sones) 1977: PTCA (Gruentzig) 1987: Primer Stent intra coronario

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
DIAGNSTICOS: Cateterismo cardiaco TERAPUTICOS: PTCA STENT TROMBECTOMA (angiojet......) TROMBOLISIS INTRA CORONARIA DISPOSITIVOS DE PROTECCION DISTAL (puentes) IVUS OTROS

BALON DE ANGIOPLASTIA

STENT STENT

CATETER DE TROMBECTOMA

SISTEMA DE PROTECCIN DISTAL

EVENTOS CORONARIOS AGUDOS

IAM CON ELEVACIN DEL ST IAM SIN ELEVACIN DEL ST ANGINA INESTABLE
DE ALTO RIESGO DE RIESGO INTERMEDIO DE BAJO RIESGO

IAM CON ELEVACIN DEL ST

OCLUSIN TOTAL DE LA ARTERIA CORONARIA DERECHA

POST REVASCULARIZACIN PERCUTNEA

REINFARTO PTCA VS TROMBOLISIS (11 ESTUDIOS ALEATORIZADOS, N=2725)

Trombolticos(n=1377) PTCA (n=1348) 8 6 % 4 2 0 1 2 P<0,0001 4,2% 8,4%

3 Meses

Stone,G .TCT Oct 2000

MORTALIDAD PTCA VS TROMBOLISIS (11 ESTUDIOS ALEATORIZADOS, N=2725)

Trombolticos(n=1377) PTCA (n=1348) 8 6 % 4 2 0 1 P=0,039 5,1% 7,5%

2 3 Meses

Stone,G .TCT Oct 2000

MUERTE O REINFARTO:PTCA VS TROMBOLISIS (11 ESTUDIOS ALEATORIZADOS, N=2725)

Trombolticos(n=1377) PTCA (n=1348) 15,2% 15

% 10 P<0,0001 0

9,6%

5 1 2

3 Meses

Stone,G .TCT Oct 2000

INTERVENCIONISMO PERCUTANEO EN EL IAM

7 6 5 4 3 2 1 0 3,6

P=0,04 81%

6,5

17/476
t-PA % Mortalidad

31/477
t-PA + PTCA Topol 1999.

PTCA Y STENT EN IM
12 10 8 6 4 2 0
N=273/284

11,3

PTCA STENT 1,4

N=150/162

1,8

Metaanlisis 4 ensayos:Escobar, Fresco, Pasta,Grami Mort. Hosp. Revasc.Hosp.

Hootrtje (ESCOBAR) Circulation 1996;94:Suppl I:570. Saito (PASTA) JACC 1997; Suppl A:390A. Antoniucci (FRESCO) JACC 1997; 29 Suppl A:456 A Rodrguez (GRAMI) JACC 1997;29 Suppl A:221A.

MANEJO DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

IM con elevacin del ST o BARIHH nuevo
Terapia antiisqumica agresiva BB , NTG EV Antiplaquetarios: ASA, clopidogrel Antitrombincos: HNF o HBPM ICP primaria + Abciximab esta disponible Trombolisis o trombolisis Trasladar a donde exista Si el lab. de hemodinamia no

reducida + IIb IIIA disponibilidad de ICP

Prevencin secundaria: ASA; clopidogrel, BB, IECA, Estatinas, etc.

Boden W. Am J Cardiol 2001; 88,8A:22K.

PTCA VS TROMBOLISIS EN LA COMUNIDAD Tiempo de llegada del paciente al inicio de la PTCA debe ser menor a 60 min. Tiempo desde el inicio a la apertura del baln no debe ser mayor de 30 min. Tiempo total debe ser menor a 90 minutos. Hay una relacin inversa entre el volumen institucional y el tiempo de apertura del baln.

SALVAR MIOCARDIO
TIEMPO DE REPERFUSIN

LA TERAPIA TROMBOLTICA NO DEBE SER RETRASADA, CUANDO LA ANGIOPLASTIA INMEDIATA NO ESTE DISPONIBLE

TIMI 0 TIMI II TIMI I TIMI III

IAM SIN ELEVACIN DEL ST Y ANGINA INSTABLE DE ALTO RIESGO

ESTENOSIS CRTICA DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

POST REVASCULARIZACIN PERCUTNEA (STENT)

ANGINA INESTABLE
CLASIFICACIN DE RIESGO PARA LA ANGINA INESTABLE
- Alto Riesgo: Angina en reposo con:

*Depresin del ST y /o *CKMB, troponina o mioglobina elevadas. *Inestabilidad hemodinmica, ICC o FE <40%. *Revascularizacin coronaria previa. - Riesgo Intermedio:
*Angina CF III o IV en las ltimas 2 semanas. *Diabetes Mellitus. *Inversin de onda T en ms de 5 derivaciones contiguas con dolor. - Bajo riesgo: *Sin cambios del ST. *Inversin de la onda T en menos de 5 derivaciones contiguas. *Marcadores enzimticos negativos. Boden W. Am J Cardiol 2001; 88,8A:22K.

ANGINA INESTABLE
CANDIDATOS PARA ESTRATEGIA INVASIVA POR POTENCIAL EVOLUCIN A IAM O MUERTE

PACIENTES CON.
ISQUEMIA RECURRENTE ELEVACIN DE LOS NIVELES DE TROPONINA INESTABILIADAD HEMODINMICA EN EL PERIODO DE OBSERVACIN ARRITMIAS COMPLEJAS ANGINA INESTABLE POST INFARTO

PCR Mayo 2002.

IM SIN ELEVACIN DEL ST

ESTUDIO FRISC II
(1996-1998) n= 2457 ptes
0,16 0,14 0,12 0,10
Probab. 0,08 muerte

Angina inestable o IMSEST

Estrategia no Invasiva (12,1%)

Estrategia Invasiva (9,4%)

0,06 0,04 0,02 0,00

30 60 90 120 Tiempo (dias)

P = 0,03

150

180

FRISC II. Lancet 1999; 354: 708 715.

RESULTADOS DEL TACTICS

NIVELES DE TROPONINA
Muerte, IM o rehosp ACA a los 6 meses
25 20 15 10 5 0 CONSERV INTERV
P = NS OR = 0.52 P < 0.001

TROPON -

TROPON+

Troponina punto de corte 0.01 ng/dl

IM SIN ELEVACIN DEL ST

SCA SIN ELEVACIN DEL ST ALTO RIESGO Angina en reposo, enzimas cardacas Positivas y/o desnivel del ST Iniciar tirofiban EV (preferiblemente) o eptifibatide, HBPM o HNF, ASA, clopidogrel Cat. Card. /ICP probable Dentro de las primeras 24h ICP con intencin de STENT Mantener IIB /III A. ICP electiva con IIB/IIIA No disponibilidad de cat. card. en 24 h. Ingreso a UCC

Prevencin secundaria: ASA; clopidogrel, BB, IECA, Estatinas, etc.

Boden W. Am J Cardiol 2001; 88,8A:22K.

ANGINA INSTABLE DE RIESGO INTERMEDIO

ANGINA INESTABLE
CLASIFICACIN DE RIESGO PARA LA ANGINA INESTABLE
- Alto Riesgo: Angina en reposo con: *Depresin del ST y /o *CKMB, troponina o mioglobina elevadas. *Inestabilidad hemodinmica, ICC o FE <40%. *Revascularizacin coronaria previa.

- Riesgo Intermedio:
*Angina CF III o IV en las ltimas 2 semanas. *Diabetes Mellitus. *Inversin de onda T en ms de 5 derivaciones contiguas con dolor. - Bajo riesgo: *Sin cambios del ST. *Inversin de la onda T en menos de 5 derivaciones contiguas. *Marcadores enzimticos negativos. Boden W. Am J Cardiol 2001; 88,8A:22K.

ANGINA INESTABLE
SCA SIN ELEVACIN DEL ST RIESGO INTERMEDIO Angina Acelerada CF III a IV sin enzimas cardacas Positivas y/o desnivel del ST. Presencia de DM. Inversin del ST en mas de 5 derivaciones con dolor. Ingresar a UCC e iniciar tirofiban EV (preferiblemente) o eptifibatide, HBPM o HNF, ASA, clopidogrel ICP electiva con IIB IIIA no invasiva Cateterismo Induccin de Cardaco Sin Isquemia Isquemia Estratificacin de riesgo

Prevencin secundaria: ASA; clopidogrel, BB, IECA, Estatinas, etc.

Boden W. Am J Cardiol 2001; 88,8A:22K.

ANGINA INSTABLE DE BAJO RIESGO

ANGINA INESTABLE
CLASIFICACIN DE RIESGO PARA LA ANGINA INESTABLE
- Alto Riesgo: Angina en reposo con: *Depresin del ST y /o *CKMB, troponina o mioglobina elevadas. *Inestabilidad hemodinmica, ICC o FE <40%. *Revascularizacin coronaria previa. - Riesgo Intermedio: *Angina CF III o IV en las ltimas 2 semanas. *Diabetes Mellitus. *Inversin de onda T en ms de 5 derivaciones contiguas con dolor.

- Bajo riesgo:
*Sin cambios del ST. *Inversin de la onda T en menos de 5 derivaciones contiguas. *Marcadores enzimticos negativos. Boden W. Am J Cardiol 2001; 88,8A:22K.

ANGINA INESTABLE
SCA SIN ELEVACIN DEL ST BAJO RIESGO Angina Atpica, sntomas recurrentes sin enzimas cardacas Positivas y/o desnivel del ST. HBPM o HNF, ASA, clopidogrel Ingresar a UCC o hospitalizacin con telemetra Estratificacin de riesgo no invasiva Cateterismo Cardaco Induccin de Isquemia Sin Isquemia

Prevencin secundaria: ASA; clopidogrel, BB, IECA, Estatinas, etc.

INTERVENCIONISMO PERCUTANEO EN EL IAM

SUBGRUPOS ESPECIALES DE PACIENTES: SHOCK CARDIOGENICO: N= 650 ptes. xito de la PTCA para restaurar el flujo es de 76%. Mortalidad global para PTCA :45%. Mortalidad para PTCA exitosa: 33% y no exitosa 81%. Estudios SMASH y SHOCK. Se aconseja el uso de baln de contrapulsacin artica. Mortalidad con tto mdico: 80% POST CIRUGIA DE REVASCULARIZACIN: Responden mal a la terapia tromboltica. Se prefiere PTCA.

CLAVES PARA LOGRAR UNA PTCA OPTIMA

PRE - LABORATORIO: Equipo coordinado. Terapia apropiada: ASA, heparina, beta bloqueantes, IIb/IIIa. No esperar por el laboratorio o atencin. INTRALABORATORIO: No tomar va venosa femoral, ni cateterismo derecho a menos que el paciente este en shock. Angio: VI, arteria no infarto, arteria del infarto con catter gua, BCPA si hay PA baja. 90% PTCA 5% Ciruga 5% tto medico.
Stone,G .TCT Oct 2000

STENT CUBIERTOS CON DROGAS

Estudio SIRIUS
40 35 1101 PACIENTES (533 STENT CON 30 SIROLIMUS) 25 24.6% DIABTICOS 20 40.7% ENF MULTIVASO 15 SEGUIMIENTO A 9 MESES 10 5 0

Sirulimus Convenc

Event Falla Reest I Rest May vaso Stent Tot trat

CONCLUSIONES
1. 2. 3. LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA ES UNA TERAPIA DE REPERFUSIN MAS EFECTIVA QUE LA TROMBOLISIS LA IMPLANTACIN DE STENT EN EL IAM, RESULTA EN MENORES EFECTOS ADVERSOS Y MENOS REESTENOSIS QUE LA PTCA LA ANGIOPLASTIA DE RUTINA POST TROMBOLISIS, NO OFRECE NINGN BENEFICIO SOBRE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA O LA TERAPIA TROMBOLTICA SOLA EN IAM CON O SIN ELEVACIN DEL ST Y EN ANGINA DE ALTO RIESGO, LA TERAPIA INTERVENCIONISTA TEMPRANA ES SUPERIOR AL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN ANGINA CON VARIOS CRITERIOS DE RIESGO INTERMEDIO, LA ESTRATEGIA INVASIVA ES PREFERIBLE A LA CONSERVADORA EN LA ANGINA INESTABLE DE BAJO RIESGO, SE PREFIERE ESTRATIFICAR EL RIEGO MEDIANTE PRUEBAS NO INVASIVAS, ANTES DE REALIZAR UNA INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA LA CONDUCTA INVASIVA TEMPRANA, REPERCUTE FAVORABLEMENTE EN EL DIAGNSTICO, ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y EN LA DECISIN TERAPUTICA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ADJUNTO CON HEPARINA NO FRACCIONADA, HBPM, ASA,CLOPIDOGREL E INHIBIDORES DE LA GP IIb / IIIa HAN MEJORADO LA EVOLUCIN DE ESTOS PACIENTES

4.

5. 6.

7. 8.

GRACIAS