TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO.

DrC. Omar Lpez Arbolay Profesor Auxiliar Dr. Eduardo Martnez Surez Profesor Auxiliar Servicio de Neurociruga Hospital C. Q. Hermanos Ameijeiras Ameijeiras

CONCEPTO:
El traumatismo craneoenceflico se define como la lesin recibida por el crneo, sus cubiertas y su contenido enceflico producto de la accin que ejercen sobre l fuerzas externas.

EPIDEMIOLOGA:
Los accidentes en general son la primera causa de muerte en los cubanos menores de 50 aos. Es probable que cerca de la mitad de los fallecidos por traumatismos en general (en pases sin guerra), la causa de la muerte sea un traumatismo craneoenceflico grave. La mortalidad en el grupo de los traumatismos craneoenceflicos graves est entre 36 y 50% an en los centros de gran experiencia en su manejo, pudiendo llegar a duplicarse si en algn momento durante su manejo la TA sistlica desciende por debajo de 90 mmHg.

FISIOPATOLOGA:
MECANISMOS PRIMARIOS DE PRODUCCIN DE TCE: (Mecanismos que producen las lesiones primarias) CARGA ESTTICA: Tambin llamado compresin. Fuerza lenta y progresiva ejercida sobre el crneo comprimido entre dos superficies. Puede afectar mucho el crneo seo, y si llega a vencer su resistencia, tambin al encfalo. CARGA DINMICA: Puede ser IMPULSIVA (aceleracin sin impacto directo, es poco frecuente), o IMPACTIVA (impacto que transmite aceleracin al crneo y su contenido, por ejemplo, al ser golpeado un peatn por un auto en movimiento).

FISIOPATOLOGA:
MECANISMOS SECUNDARIOS DE PRODUCCIN DEL DAO ENCEFLICO: Despus de establecida la lesin primaria, provocada por la accin de la fuerza externa sobre el crneo y su contenido, si existi lesin enceflica, se activan varios mecanismos que provocan aumento del dao al encfalo. Entre stos tenemos: Isquemia local Gliclisis anaerbica Edema de los astrositos Activacin de cascadas enzimticas Activacin de las Endotelinas Formacin y liberacin de Radicales Libres de O2

MECANISMOS PRIMARIOS (Carga Esttica y Carga Dinmica, impulsiva e impactiva) LESIONES PRIMARIAS Lesiones al crneo y su contenido que abarcan desde lesiones leves hasta injurias incompatibles con la vida. MECANISMOS SECUNDARIOS (Isquemia local, Gliclisis anaerbica, edema de los astrositos, activacin de endotelinas, formacin de radicales libres) LESIONES SECUNDARIAS (Edema cerebral, dao neuronal, aumento de la PIC)

CLASIFICACIN ANATMICA DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

I- TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO CON LESIN DE CUBIERTAS EPICRANEALES:
Heridas epicraneales incisas Heridas epicraneales contusas Heridas epicraneales avulsivas Prdida de tejidos epicraneales Hematomas subgaleales Hematomas subperisticos

II- TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO CON LESIN DEL CRNEO SEO:

Fracturas craneales: Segn su localizacin: a- De la bveda craneal: Frontales Temporales Parietales Occipitales Mltiples

b- De la base craneal: Fosa anterior Fosa media Fosa posterior

Segn su forma: a. Lineales b. Deprimidas (en bloque, conminutas o en ping-pong) c. Estrelladas d. Diastasadas

III- TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS CON LESIN DE CONTENIDO INTRACRANEAL:

Conmocin cerebral. Contusin cerebral. Hematomas intracraneales: -epidurales -subdurales -intraparenquimatosos -intraventriculares Dao axonal difuso.

Conmocin cerebral.
Lesin orgnica limitada. Perturbacin de consciencia (< 6 horas). Perturbacin de memoria (antes 24 horas). No hay manifestaciones focales. Cuadro clnico rpidamente reversible.

Contusin Cerebral.
Lesin orgnica ms extensa. Leve, moderada o severa. Alteracin de la consciencia (> 6 horas). Irritacin del SNC (cefalea, vmitos, vrtigos, rigidez nucal, convulsiones y agitacin psicomotora). Manifestaciones focales ( motora, sensitiva, reflejo y funcional). Cuadro clnico ESTABLE

Compresin cerebral.
Hipertensin endocraneana aguda. Cefalea, vmitos y agitacin psicomotora. Deterioro del estado de consciencia. Disminucin de la motilidad voluntaria. Alteraciones pupilares (anisocoria). Crisis de decorticacin o descerebracin. Alteraciones hemodinmicas y respiratorias. Cuadro clnico PROGRESIVO.

Herida crneo cerebral penetrante.

Lesiones en el encfalo y sus envolturas. Orificio de entrada y/o de salida. Dficit de consciencia y motor, variable segn la zona.

Contusin cerebelosa.
Difcil explorar por el estado de consciencia del paciente. Trastornos de la coordinacin esttica y dinmica. Hipotona. No debe confundirse con el Sndrome Vestibular post-traumtico de regin temporal (vrtigo, vmitos, nistagmo unilateral y signo de Romberg).

Contusin de tallo cerebral.

Coma inmediato. Trastornos respiratorios. Trastornos hemodinmicos. Difcil manejo. Mal pronstico.

Estas lesiones generalmente no se presentan de forma pura, sino que suelen imbricarse las diferentes categoras. As puede existir un traumatismo craneoenceflico que incluya, por ejemplo, herida epicraneal contusa, fractura craneal deprimida, contusin cerebral y hematoma subdural, todo a la vez. Esto nos da una idea del grado de complejidad que pueden llegar a adquirir estas lesiones, y por tanto, lo difcil de su manejo.

CLASIFICACIN INICIAL Escala de Glasgow para el coma

MEJOR RESPUESTA OCULAR 4----Abre los ojos espontneamente 3----Abre los ojos al estmulo verbal 2----Abre los ojos al estmulo doloroso 1----No hay apertura ocular MEJOR RESPUESTA VERBAL 5----Orientado y conversa 4----Desorientado y conversa 3----Palabras inapropiadas 2----Sonidos incomprensibles 1----No hay respuesta verbal MEJOR RESPUESTA MOTORA 6----Obedece rdenes 5----Localiza el dolor 4----Retirada en flexin 3----Flexin anormal (rigidez de decorticacin) 2----Extensin anormal (rigidez de descerebracin) 1----No hay respuesta motora El valor de la EGC en un paciente ser la suma de la puntuacin otorgada a cada uno de los 3 parmetros. El menor valor posible es 3 y el mayor es 15

CLASIFICACIN INICIAL
Trauma craneal

LEVE: EGC-15

MODERADO: EGC 9-14 No dficit motor ni reflejo Irritacin SN no progresiva a: Cefalea, vmitos, convulsiones, rigidez de nuca o agitacin Posible fractura lineal

GRAVE: EGC 3- 8 Dficit motor o reflejo Sndrome de HEC Penetracin Intracraneal dura abierta, salida de LCR o encfalo Proyectil de arma de fuego o arma blanca Fractura craneal deprimida

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS A UTILIZAR EN LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS:

Radiografia de crneo:
A-P, Lateral y Towne.

Se deben indicar tres vistas fundamentales:

Otras radiografias: en caso de politrauma

Permite apreciar desplazamientos de los patrones vasculares normales debido a lesiones intracraneales con efecto de masa (hematomas, higromas, contusiones).

Angiografa Carotdea:

Tomografa Axial Computarizada: Constituye en la

actualidad el estudio imagenolgico ms eficaz frente a este grupo de patologas.

Trauma Craneoenceflico moderado

Anisocoria o dficit neurolgico lateralizado Posible lesin ocupativa intracraneal Ingreso cuidados progresivos Manitol 20% 1g/kg EV Fenitoina 125 mg EV c/6h Oxigenacin PO2>60 TA media>90mmHg Rx de Crneo Urgente TAC de Crneo Urgente Neurocirujano Urgente

Trauma Craneoenceflico moderado

Lesin abierta Posible fractura o lesin penetrante
Ingreso cuidados progresivos Oxigenacin PO2>60 TA media>90mmHg Rx de Crneo Urgente TAC de Crneo Urgente Neurocirujano Urgente

Trauma Craneoenceflico moderado

Toma de conciencia Posible contusin cerebral
Ingreso cuidados progresivos Oxigenacin PO2>60 TA media>90mmHg Rx de Crneo Urgente TAC de Crneo Urgente Neurocirujano Urgente

Trauma Craneoenceflico Grave

Mantener funciones vitales
Intubacin ET, PaCO2=35, PO2>60, TA media >90, Manitol 1g/Kg, anticonvulsivante, sedacin.

Focalizacin Neurolgica Progresiva Rpida Si TAC Urgente Lesin Quirrgica Quirfano No TAC evolutiva Seguimiento

Clasificacin de las lesiones intracraneales por Trauma Craneoenceflico descrita por Marshall
LESIN DIFUSA TIPO I: (no se visualiza patologa) LESIN DIFUSA TIPO II: (cisternas presentes, desplazamiento de lnea media < 5 mm, no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 cc) LESIN DIFUSA TIPO III: (cisternas ausentes o comprimidas, resto igual al tipo II) LESIN DIFUSA TIPO IV: (desplazamiento de lnea media > 5 mm, resto igual al tipo II) LESIN DE MASA NO EVACUADA : (cualquier lesin hiperdensa o mixta > 25 cc de volumen) LESIN DE MASA EVACUADA : (cualquier lesin evacuada mediante ciruga)

Se muestran esquemas de 4 tipos de LESIONES DIFUSAS o hipodensas (en las que predomina el edema cerebral) y sus pronsticos de elevacin de la PIC y de mortalidad por herniacin cerebral, si no se inician, de inmediato, acciones preventivas de tratamiento clnico con tcnicas de neurointensivismo. La lesin tipo IV es causada por edema predominante en un hemisferio cerebral. Presenta una imagen de desplazamiento de estructuras de lnea media, ocupacin de cisternas mesenceflicas y pronstico, similar a las lesiones focales.

TAC INICIAL EN LOS TCE:

ACCIONES PREVENTIVAS.
Clasificacin inicial por TAC en pacientes con traumatismos craneoenceflicos, aunque todava sean clasificables clnicamente como TC moderado, puede detectar lesiones proclives a elevar la PIC a niveles que faciliten la herniacin del borde inferomedial del lbulo temporal hacia las cisternas mesenceflicas y provocar compresin del tronco cerebral.

Se muestran aqu las relaciones normales de dichas estructuras y en el dibujo inferior izquierdo un esquema de su apariencia en una TAC normal. A la derecha, el esquema de una LESIN FOCAL o hiperdensa con pronstico de elevacin de la PIC de 100% y mortalidad mayor de 50%, si no se extrae quirrgicamente de inmediato. Previniendo as, que un TCE intermedio se convierta en grave (con secuelas o muerte del paciente).

LESIN DIFUSA TIPO I

TAC Normal

 Cisternas presentes, desplazamiento de lnea media<5 mm, no presencia de lesiones hiperdensas o mixtas > 25 cc

LESIN DIFUSA TIPO II

LESIN DIFUSA TIPO III

Cisternas ausentes o comprimidas, resto igual al tipo II

LESIN DIFUSA TIPO IV

Desplazamiento de lnea media >5 mm, resto igual al tipo II

LESIN FOCAL NO EVACUADA

Lesin hiperdensa o mixta > 25 cc de volumen

LESIN FOCAL EVACUADA

Lesin evacuada mediante ciruga

Hematoma Epidural

Hematoma Subdural agudo

Hematoma Subdural Crnico

Contusin cerebral

Contusin cerebral por arma de fuego

CLASIFICACIN POR TAC

Lesin focal Lesin difusa III-IV

Operacin Neuroquirrgica - Craneotoma amplia: Evacuacin

de hematoma y hemostasia. - Craniectoma pequea en herida por proyectil: Limpieza, aspiracin y hemostasia. - Exquirlectoma en fracturas deprimida.

Tratamiento clnico intensivo

- Monitoreo de la PIC - Monitoreo del metabolismo cerebral.

Dependiendo del monitoreo aplicar tratamiento intensivo