CEFALEA

Clasificacin de Cefaleas
1962 Primera clasificacin 1988 International Classification for Headache disorders
96 pags, 13 grupos de cefalea 165 diagnsticos diferentes

2003 International Classification for Headache disorders II http://www.i-h-s.org

14 grupos principales

Clasificacin de Cefaleas ICHD-II

Cefaleas Primarias
1.- Migraa 2.- Tensional 3.- Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoautonmicas 4.- Otras cefaleas primarias

Clasificacin de Cefaleas ICHD-II Cefaleas Secundarias (atribuible a )

5.- Trauma craneal o cervical
6.- Alteracin vascular craneal o cervical 7.- Alteraciones intracraneales no vasculares 8.- Abuso - consumo deprivacion de sustancias 9.- Infeccin 10.- Alteraciones de la homeostasia 11.- Estructuras craneo-faciales 12.- Alteraciones psiquitricas 13.- Neuralgias faciales y causas centrales de dolor facial 14.- Otras cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial central

MIGRAA
Causa ms frecuente de cefalea 18 % de mujeres y 3 % hombres Promedio : 5 10% poblacin Frecuente en adultos jvenes Inicia en niez / adolescencia Antecedentes familiares : 50% Episodica y recurrente

Prevalencia de la migraa

Prevalencia (%)

0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Mujeres Hombres

aos

Caractersticas relevantes

Edad de inicio Frecuencia Duracin de crisis Localizacin Intensidad Sintomas asociados

Clasificaci

e la

i ra a

M. sin aura (co 80%) M. con aura (clsica 20%)

Aura tpica (con cefalea migraosa, no migraosa o sin cefalea) M. Basilar M. Hemipljica familiar M. Hemipljica espordica

Sindromes peridicos de la infancia

Vmitos cclicos, migraa abdominal, vrtigo paroxistico

M. Retiniana M. Complicada
Status migraoso, infarto migraoso, crisis epilpticas inducidas por migraa.

M. probable

Cuadro clnico
Prodromos Aura Crisis Postdromos

Aura
Fenmenos neurolgicos focales que preceden o acompaan a la crisis de migraa. Mayora se desarrollan entre 5 - 20 min. y dura < 60 minutos Visual, Sensitiva, Motora Cefalea se inicia dentro de los 60 minutos de terminada el aura

Aura
Visual : escotoma, fotopsia o fosfnos, formas geomtricas, espectro de fortificacin, objetos rotatorios u oscilatorios, brillantez Distorsin visual: alucinacin, metamorfopsia, visin en mosaico

Sensitiva: parestesias migratorias periorales Motora: debilidad o ataxia Lenguaje: disartria o afasia Delusiones: deja v
Silberstein S et al, 2001

Cuadro clnico
Localizada en la mitad o toda la cabeza Tipo latido o punzada Nauseas y vmitos Intensidad moderada severa Empeora con el ejercicio, Valsalva o cambios posturales Sonofobia, fotofobia, malestar general Duracin : varias horas a tres das

Factores desencadenantes
Cambios hormonales Ejercicios Medicamentos Estrs Tabaco, alcohol Ciertos alimentos ??????????

Migraa y Gentica
Algunos argumentos a favor: o riesgo en parientes de primer grado Alta concordancia en gemelos monocigotos Trasmisin autosmica dominante en algunos casos. En la mayora no es de tipo mendeliana Migraa es sntoma cardinal en ciertas enfermedades genticas

Migraa y Gentica
Canales de calcio tipo P/Q voltaje dependiente subunidad E 1 CACNA1A Cromosoma 19p13.1

Migraa hemipljica familiar

Fisiopatologa de la Crisis
Hiptesis Vascular : Vasodilatacin menngea y activacin nerviosa trigeminal sensitiva perivascular Hiptesis Neurognica: Liberacin de pptidos por estimulacin de fibras sensitivas exacerba vasodilatacin Integracin: Alteracin neural central causa disfuncin en mecanismos sensitivos, vasculares y vas de control del dolor

Posibles Generadores Centrales de Migraa

Ncleos somatosensoriales del tlamo Sustancia gris periacueductal

Aproximacin clnica al paciente con Migraa

Diagnstico clnico confiable Grado de limitacin en vida cotidiana Educacin al paciente Tratamiento farmacolgico
a. De crisis b. Preventivo

Cambios en hbitos de vida No exposicin a desencadenantes Analgsicos narcticos y no narcticos AINEs Esteroides Ergotamina (efecto R-5HT) Triptanes (efecto R-5HT)

Tratamiento para Migraa

Abortivo
Dentro de los primeros 30 a 60 min Varias rutas de administracion: oral,IM, EV, SC, nasal, Ergotaminas y derivados (DHE) Naproxeno y otros AINEs Triptanes
Sumatriptan Rizatriptan Zolmitriptan Naratriptan Eletriptan Imigran Maxalt Zomig Naramig Relpax

Antimigraosos y Receptores 5-HT

RECEPTOR 5 HT 1A 5 HT 1B/1D 5 HT 1E Y 1F 5 HT 2A Y 2B 5HT 3 ALFA 1 Y 2 ERGOTAMINA TRIPTANES ++++ +++ + +++ +++ + +++ + Efecto vascular perifrico Nauseas, emesis

Antimigraa

Mecanismos de accin de los antimigraosos agonistas 5-HT1B/1D

Centros superiores

Dolor

Tlamo

** * * * *

**

Vaso extracraneal

Vasoconstriccin * Inhibicin trigeminal

Nv. Trigmino

Disminucin de transmisin de seal de dolor

* CGRP = potente neuropeptido vasodilatador

Tratamiento profilctico

Meta: q frecuencia, duracin e intensidad de las crisis Calcioantagonistas : Flunarizina, Nimodipina, Verapamilo, Diltiazem. Anticonvulsivantes: Ac Valproico, Valproato, Gabapentin, topiramato, lamotrigina. Betabloquadores : Propranolol, timolol, nadolol, atenolol

CEFALEA RACEMOSA

CEFALEA RACEMOSA
Cefalea trigemino-autonmica 6-8 veces mas frecuente en varones Suele iniciarse entre los 20 50 aos Ataques frecuentemente nocturnos Racimos: 1 3 meses de duracin Puede ser crnico Examen neurolgico normal

CEFALEA RACEMOSA
Criterios diagnsticos
Al menos 5 ataques Unilateral, retro-ocular o supraorbitaria o temporal, gran intensidad, punzante, duracion de 15 a 180 minutos (sin tratamiento).

Acompaada de al menos uno de los siguientes:

Inyeccion conjuntival o lagrimeo, congestion nasal ipsilateral o rinorrea, Sudoracion ipsilateral facial y de frente MIosis o ptosis ipsilateral Ansiedad o agitacion

Frecuencia de ataques entre 1 c/48 hrs y 8/d No atribuible a otra causa

CEFALEA RACEMOSA
Tratamiento abortivo:
Oxigeno (8 - 15 Ltx 100% por 15 min.) DHE (im) Triptanes (sumatriptan s.c. o zolmitriptan oral)

Tratamiento profilactico :
Metlsergide, Litio, Corticoides : PDN 60 mg/do DXMT 8 mg/d Verapamilo :240 360 mg/d

CEFALEA TENSIONAL

( Contraccion muscular )

CEFALEA TENSIONAL
Cefalea primaria ms frecuente 2/3 poblacin ha presentado CTE. Distribucin en banda, holocranea, Opresiva Horas a das Leve a moderada intensidad No sntomas acompaados Diarias o episodicas Se incrementa al progresar el da Asociado o no a estres/depresin Etiologa no definida Tratamiento : AINEs, miorelajantes, triciclicos

CEFALEA TENSIONAL
C. T. Episdica Infrecuente
c/s hipersensibilidad pericraneal

C. T. Episdica Frecuente
c/s hipersensibilidad pericraneal

C. T. Crnica
c/s hipersensibilidad pericraneal

Probable cefalea tensional.

DOLOR NEUROPATICO

TIPOS DE DOLOR

Dolor nociceptivo
Respuesta fisiolgica adecuada a un estmulo doloroso

Dolor neuroptico
Respuesta inadecuada producida por una lesin o disfuncin primarias del sistema nervioso La injuria puede ya no encontrarse y persistir el mecanismo que genera dolor

FORMAS DE PRESENTACIN DEL DOLOR NEUROPTICO ESPONTANEO

Referido por el paciente (sntoma) No asociado a ningn estmulo Parestesias y disestesias

PROVOCADO
Se evidencia en el examen clnico (signo) Estmulo tactil leve Alodinia e hiperalgesia

DOLOR NEUROPTICO SIGNOS

Hiperalgesia Alodinia

Respuesta aumentada a un estmulo que normalmente es doloroso

(v.g. pinchazo con aguja)

Dolor debido a un estmulo que normalmente no es doloroso

(v.g tocar con pulpejo dedo)

INTEGRACIN DEL DOLOR EN LA MDULA

MECANISMOS SUBYACENTES Sensibilizacin perifrica de nociceptores Descargas ectpicas Sensibilizacin central de fibras nerviosas Reorganizacin central de las fibras Ab Ab Prdida de los controles inhibidores
Interneurona: encefalina Norepinefrina Serotonina GABA

1ra. Ne
Glutamato Sustancia P

2da. Ne

GABA Y GLU : MODULACIN DEL DOLOR

Predominio de transmisin glutamatrgica

GABA
Glutamato

INTEGRACION DEL DOLOR

CAUSAS DEL DOLOR NEUROPTICO Periferica

Ttraumatismo/procedimiento s quirrgicos/presin (radiculopata) Trastornos metablicos (diabetes) Infecciones (herpes zoster) Relacin con cncer Exposicin a toxinas/frmacos/alcohol Carencias nutricionales

Central
ACV Lesiones de la mdula espinal Esclerosis mltiple Tumores

ESCALAS ANALGICAS VISUALES

Sin dolor 0

Dolor atrz 100

Alivio completo del dolor 0

Ningn alivio del dolor 100

Nota: las lneas deben medir exactamente 100 mm

META DEL TRATAMIENTO

Predominio de transmisin Gabargica desplaza el equilibrio

Glutamato

GABA

DISMINUCION DEL DOLOR

MODULACIN DE GABA Y GLUTAMATO GABA:

Barbitricos, benzodiacepinas, valproato, tiagabina, vigabatrina, topiramato, gabapentina

Glutamato:
Fenitona, carbamacepina, oxcarbacepina, valproato, felbamato, lamotrigina, topiramato,

gabapentina, pregabalina

CLASES DE FRMACOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO Antidepresivos tricclicos Anticonvulsivantes (Oxcarbazepina y Gabapentina) Antiarrtmicos Opiceos Bloqueos anestsicos locales Crema de capsaicina