Cas clinique sur le SCA

Présenté par : Dr Sekkal

Année universitaire : 2020/2021
 Cas n°=1
- Il s’agit de la patiente XX âgée de 67 ans ,
diabétique depuis 15 ans sous
insulinothérapie+ Metformine 850 mg deux
fois par jour , d’hypertension artérielle sous
Candesartan 8mg/j et de dyslipidémie sous
Rosuvastatine 10 mg/j , qui s’est présentée
dans un tableau de douleur thoracique sous
forme de brulures rétro-sternales évoluant
depuis 2h avec une dyspnée (Orthopnée).
- L’examen clinique de la patiente retrouve :
- Une Fréquence cardiaque a 95 bpm , une
SaO2 = 70% , une TA = 140/85 mmHg et une
IMC a 32
- L’auscultation cardio-pulmonaire retrouve un
rythme régulier rapide a 3 temps , ainsi que
des râles crépitants remontant jusqu’au
sommet des deux hémi-champs pulmonaires
• L’Electrocardiogramme de la patiente réalisé
dés son admission au box d’urgences
cardiologiques est le suivant :
- Le bilan biologique d’urgence réalisé à
l’admission : FNS – Bilan d’hémostase – Bilan
rénal et ionogramme sanguin s’avere sans
particularité
- Les troponines sont à 200 fois la normale
- La glycémie veineuse à l’admission s’avere a
4.80 g/l .
Questions :

1- Quels sont les facteurs de risque cardio-

vasculaires chez cette patiente ?
1- Les facteurs de risque cardio-vasculaires chez
notre patiente sont :

1- Age ( Femme ménopausée)

2- Hypertension artérielle
3- Diabète type 2
4- Dyslipidémie
5- Obésité
2- Interprétez l’Electrocardiogramme de la
patiente
 - Le Rythme est régulier sinusal avec une Fréquence
cardiaque a 100 cycles/ minute
- Pas de troubles de rythme , ni de conduction
- Axe gauche
- Pas de trouble de conduction , ni d’excitabilité
auriculaire ou ventriculaire
- Sus-décalage du segment ST en V1 et en aVR avec un
sous-décalage diffus dans plus de 6 dérivations
- On note par ailleurs un microvoltage dans les dérivations
précordiales en rapport avec son obésité
3 – Quel est votre diagnostic , justifiez votre
réponse ?
Il s’agit d’un syndrome coronarien aigu équivalent
STEMI ( a très haut risque ) compliqué d’un
œdème aigu des poumons .
Arguments :
A- Anamnéstiques :
- Présence d’un terrain à risque cardio-vasculaire
- La douleur thoracique angineuse aigue +
Orthopnée
B -Cliniques :
- La désaturation a l’air ambiant
- La présence d’un bruit de galop et de râles
crépitants jusqu’au sommet ( Killip III )
C – Electriques :
Des anomalies de la repolarisation a type de sus-
décalage en V1 et en aVR et un sous-décalage
diffus .
D- Biologiques :
- Élévation des marqueurs de nécrose
myocardique
4 – cette patiente nécessite-elle un traitement
invasif ? Si oui dans quel délai ?
- Oui , la patiente nécessite une coronarographie
et angioplastie dans les 2h suivant son admission
- Il s’agit d’un syndrome coronarien aigu a très
haut risque ischémique par la présence de deux
critères:
1- Insuffisance cardiaque aigue liée au syndrome
coronarien
2- Sus-décalage en V1, aVR et un sous-décalage
diffus
5- détaillez la conduite à tenir de votre patiente
dans l’immédiat?
La conduite à tenir comprend :
- Hospitalisation en unité de soins intensifs
cardiologiques ( USIC)
- Conditionnement de la patiente : position demie-
assise – 2 VVP – Sondage vésical – défibrillateur en
place
- Oxygénothérapie avec SaO2 cible supérieure a 90%
- Monitoring continu de : FC – FR – TA – Diurése et
electrocardiogramme
- Anticoagulation à dose curative à débuter dès
l’admission : HBPM ( Enoxaparine 0,5mg/Kg en IV
) ou HNF (70-100 U/kg en bolus IV lorsqu'aucun
inhibiteur de GP IIb/IIIa n'est prévu. 50-70 U/kg
en bolus IV avec des inhibiteurs de GP IIb/IIIa)
- Traitement antiagrégant plaquettaire :
A- Aspirine : Dose de charge de 150-300 mg par
voie orale ou 75-250 mg par voie intraveineuse si
l'ingestion orale n'est pas possible
B- Inhibiteur de la P2Y12 : doit être utilisé en
salle de cathétérisme
Par ordre de priorité
- Prasugrel : 60 mg en dose de charge
- Ticagrelor : 180 mg en dose de charge
- Ou à défaut : Clopidogrel 600 mg en dose de
charge
 - Traitement diurétique par Furosémide en IV :
Bolus initial de 40 mg à renouveler .
- Les dérivés nitrés par voie sublinguale ou en IV
peuvent être utilisés
- Chimie des urines avec insulinothérapie en IV
- Coronarographie et revascularisation dans les
2h
- Avant d’admettre la patiente à la salle de
cathéterisme , la patiente présente un arret
cardio-respiratoire , l’électrocardiogramme
placé sur la patiente montre le tracé suivant
6 – Interprétez l’ECG et quelle est votre CAT
dans l’immédiat
Il s’agit d’une fibrillation ventriculaire

CAT dans l’immédiat :

- Défibrillation ++++ ( choc électrique externe)
La patiente a été choquée avec succés avec
retour au rythme sinusal , et admise à la salle
de cathéterisme et a bénéficié d’une
angioplastie transluminale du tronc commun
gauche , le reste de la coronarographie
retrouve un réseau coronaire athéromatheux
avec une sténose non significative de la
coronaire droite dans sa partie moyenne
7 – Quels sont les examens complémentaires
autres que l’électrocardiogramme à réaliser
pendant l’hospitalisation ?
Les autres examens à faire :

- Un bilan biologique complet avec la mise au

point de l’équilibre glycémique ( glycémie
veineuse à jeun et une hémoglobine
glycosylée) et lipidique ( Cholestérol total –
LDL-C , TG)
- Une échocardiographie transthoracique ayant
pour objectif :
- Etudier la fonction sytolique et diastolique du
ventricule gauche
- Rechercher des anomalies régionales de la
fonction contractile
- La recherche d’une complication du syndrome
coronarien et l’étude des cavités droites
8- La patiente s’est stabilisée , son
échocardiographie retrouve une bonne
fonction systolique et diastolique sans
anomalies de la cinétique segmentaire et la
patiente est en euvolémie
Quelle est votre ordonnance de sortie ?
L’ordonnance de sortie comporte :
- Un Beta-Bloquant : en dehors des CI
Atenolol à commencer par 50 mg/j ou
Bisoprolol à commencer par 1.25 mg/j avec
une fréquence cardiaque cible entre 50-60
bpm
- Une DAPT Par :
Aspirine : 75-100 mg /j
 Un inhibiteur de la P2Y12:
Prasugrel : 10 mg/j
Ticagrelor : 90 mg X 2/j
ou Clopidogrel : 75 mgX2 / j pendant 1 mois
puis 75 lg / j

La durée de la DAPT est de 1 an , peut etre

prolongée a 3 ans si risque ischémique élevée
- Poursuite du traitement par statine avec
éventuellement un switch vers une forte dose
d’atorvastatine ou simvastatine
- Correction des facteurs de risque cardio-
vasculaires
Merci pour votre
attention