Hiperlipidemia

Revisin de Guas Clnicas Clnica Satlite Madero Junio de 2011

Hiperlipidemias

Definicin:

Es la elevacin de los niveles de colesterol y/o elevacin de niveles de triglicridos sanguneos.

Hiperlipidemias

Formas primarias: Quilomicronemia. Hipercolesterolemia. Disbetalipoproteinemia. Hipertrigliceridemia. Hiperlipoproteinemia mixta.

Hiperlipidemias

Formas secundarias: Diabetes mellitus. Pancreatitis. Enfermedad renal. Hipotirodismo. Por medicamentos.

Hiperlipidemias.

Distinguir del trmino: hiperlipoproteinemias.

Hipelipoproteinemias

Clasificacin:
Tipo I IIa IIb III IV V Elevacin srica Colesterol y triglicridos Colesterol Colesterol y triglicridos Colesterol y triglicridos Triglicridos Colesterol y triglicridos Elevacin de lipoprotena. Quilomicrones LDL LDL, VLDL IDL VLDL VLDL, quilomicrones

Epidemiologa de las hiperlipidemias.

Hiperlipoproteinemia
Tipo I: Raro, quilomicrones extremadamente altos, mutaciones en LPL y apoB, no aumentan riesgo CV pero pueden aumentar colesterol. Tipo IIb: Elevacin de LDL y VLDL, la ms comn, alto riesgo CV. Tipo III: IDL remanente de las VLDL, alto riesgo CV. Tipo IV: VLDL altas, elevacin de triglicridos <1000 mg/dL. Tipo V: Triglicridos >1000 mg/dL ms comn que la tipo I.

Epidemiologa de las hiperlipidemias

HIPERTRIGLICERIDEMI A

Clasificacin por niveles sricos

NIVEL NORMAL BORDER-LINE ALTO MUY ALTO < 150 mg/dL 150-199 mg/dL 200-499 mg/dL >500 mg/dL

Fisiopatologa
Los TGC estn compuestos de 3 acidos grasos unidos covalentemente con una molcula de glicerol Los TGC son sintetizados en el hgado se obtienen por fuente externa de la dieta y son trasportados a la circulacin a travs de las lipoprotenas ricas en triglicridos. Los quilomicrones entran al plasma por el conducto torcico linftico donde se combinan con apolipoprotenas y fosfolpidos de las HDL.

Composicin de lipoprotenas trasportadoras de TGC.

Fuentes de triglicridos:

Los TGC pueden derivar tambin de una va endgena a travs de sntesis heptica as como de los remanentes de quilomicrones de la dieta, de las VLDL de cidos grasos libres en el plasma. Cualquier disturbio que cause incremento de quilomicrones y/o disminucin su metabolismo origina elevacin de TGC.

Una vez que las VLDL son metabolizadas por la LPL, los remanentes VLDL en forma de IDL se convierten a LDL a travs de la lipasa heptica. Las VLDL al final pueden convertirse en HDL a travs de siempre y cuando regresen al hgado via que puede interrumpirse por otros factores.

Fisiopatologa
La vida media de los quilomicrones y de las VLDL. Si no se metabolizan correctamente son fagocitados por macrfagos precursores de las clulas espumosas que favorecen formacin de placa ateroesclertica. Los quilomicrones remanentes son captados por LDL y se integran a la placa ateroesclertica.

A mayor ingesta alimentaria: Mayor formacin de cidos grasos libres: Mayor depsito en musculo y grasa visceral: Mayor circulacin de quilomicrones y sus remanentes: Mayor captacin de TGC por las LDL: Mayor fagocitosis de macrfagos y formacin de celulas espumosas: Mayor depsito endotelial: PLACA ATEROESCLEROTICA

Clnica
Asintomtica usualmente hasta <1000 mg/dL. Xantomas. Lipemia retinalis. Prdida de memoria, demencia y depresin. Hepatomegalia, esplenomegalia.

Clnica

Causas
Genticas. Tipo I. Metablicas. Diabetes mellitus1 y 2 debido a deficiencia de LPL, deficiencia de insulina, incompleto metabolismo de las VLDL con altos remanentes de VLDL y IDL. Resistencia a la insulina: la LPL es menos efectiva, sobreproduccin de VLDL por el hgado sobre todo en obesos

Causas
Obesidad, deficiencia de LPL y sobreproduccion de VLDL. Hipotiroidismo: estados mixtos. Capacidad reducida de LDL, disminucin en el catabolismo de ls VLDL remanentes. Sndrome nefrtico: estados mixtos. Incremento de la sntesis heptica de VLDL y catabolismo lento de las LDL y VLDL

Causas

Tiazidas clortalidona. Betabloqueadores. Estrogenos orales. Tamoxifeno. Glucocorticoides. Isotreotinona oral. Antirretrovirales. Antipsicticos.

Ingesta de alcohol. Dieta alta en carbohidratos. Pancreatitis aguda. Otras causas de obstruccion pancreticas. Embarazo: hgado graso del embarazo.

MEDICAMENTOS

OTRAS CAUSAS

Hipercolesterolemia

Hipelipoproteinemias

Clasificacin:
Tipo I IIa IIb III IV V Elevacin srica Colesterol y triglicridos Colesterol Colesterol y triglicridos Colesterol y triglicridos Triglicridos Colesterol y triglicridos Elevacin de lipoprotena. Quilomicrones LDL LDL, VLDL IDL VLDL VLDL, quilomicrones

Hipercolesterolemia secundaria

Hipotiroidismo. Sndrome nefrtico, IRC. Colestasis. Tumores hepticos. Frmacos: tiazidas, ciclosporinas, esteroides, anablicos, carbamazepina. Tabaquismo.

Diabetes mellitus Obesidad. Hepatitis. Alcohol. Sepsis. Estrs. Sx. Cushing Embarazo. Acromegalia. Mieloma mltiple.

En asociacin con las causas de hipertrigliceridemia.

El colesterol es transportado por lipoprotenas

Metabolismo compartido con los triglicridos.

OBJETIVOS

TERAPUTICOS DE LAS HIPERLIPIDEMIAS.

OBJETIVOS

EL COLESTEROL, ENTRE MS BAJO MEJOR?

Estudio de Intervencin sobre Mltiples Factores de Riesgo (MR-FIT)

Tasa de Mortalidad Coronaria
50

40 30 20 10

150
Control Clin Trials 1987; 8:41S-53S

200

250

300

Colesterol Total mg/dL

Reduccin del cLDL y Riesgo CV en estudios hito 30 30 Entre ms bajo, PREVENCIN SECUNDARIA PREVENCIN SECUNDARIA 25 25 MEJOR !! Placebo
4S-placebo 4S-placebo

20 20

4S-Est. 4S-Est.

Intervencin
LIPID-placebo LIPID-placebo CARE-placebo CARE-placebo

Tasa de eventos (%)

15 15 10 10 5 5 0 0 80 80

LIPID-Est. LIPID-Est. CARE-Est. CARE-Est. HPS-Est HPS-Est AFCAPS-Est AFCAPS-Est ASCOT-Est ASCOT-Est

HPS-placebo HPS-placebo AFCAPS-placebo AFCAPS-placebo

WOSCOPS-placebo WOSCOPS-placebo

PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN PRIMARIA

WOSCOPS-Est. WOSCOPS-Est. ASCOT-placebo ASCOT-placebo

Placebo Intervencin
200 200

100 100

120 120

140 140

160 160

180 180

cLDL promedio durante el seguimiento (mg/dL) cLDL promedio seguimiento (mg/dL)

MODIFICADO Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q12Q MODIFICADO Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q12Q

OBJETIVOS

CULES SON NUESTRAS METAS?

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

Qu % de pacientes en dieta y/o medicamentos logran las metas de cLDL del NCEP?

Arch Int ern Med.2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

4888 pacientes

30% EC

47% No EC 2 FR

23% No EC < 2 FR

< 100 mg/dL

< 130 mg/dL

< 160 mg/dL

Arch Intern Med 2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

Pacientes en la meta de cLDL

100 80 60

68

40 20 0

37

38 18

< 2 FR

2 FR

EC

Total
Arch Intern Med 2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

CONCLUSIONES
La mayora de los pacientes dislipidmicos tratados en atencion primaria no alcanzan las metas de LDL

Los pacientes con mayor riesgo (con 2 FR o EC) tienen la menor probabilidad de alcanzar la meta de LDL

Arch Intern Med 2000;160:459-467

THE LIPID TREATMENT ASSESSMENT PROGRAM (L-TAP)

RECOMENDACIN
Se requiere un enfoque ms intensivo para la reduccin de LDL, especialmente en los pacientes con mayor riesgo de EC.

Arch Intern Med 2000;160:459-467

OBJETIVOS

Primero:

HAY QUE CONOCER EL RIESGO

Factores de riesgo

Edad. Sexo. Menopausia. Enfermedad coronaria establecida.

No modificables

Diabetes mellitus 2. Tabaquismo. Hipertensin arterial. Obesidad. Sedentarismo. Estrs. Sndrome coronario agudo

Modificables

De acuerdo al riesgo cardiovascular.

RIESGO LATENTE Sin factores de riesgo.

RIESGO INTERMEDIO 0-1 factores de riesgo.

De acuerdo al riesgo cardiovascular.

RIESGO ALTO 3 ms factores de riesgo + Diabetes Sx. Metablico dao subclnicoa rgano blanco. <20% de enfermedad coronaria a 10 aos. RIESGO MUY ALTO Enfermedad cardiovascular renal establecida + Diabetes mellitus > 2 factores de riesgo no coronario. >20% de enfermedad coronaria a 10 aos.

Metas de acuerdo al riesgo

LIPIDO RIESGO RIESGO ALTO RIESGO MUY INTERMEDIO ALTO <170 <100 >40 <150 <140 <70 >40 <150

COLESTEROL <200 TOTAL LDL HDL <130 >40

TRIGLICRID <200 OS

 TRATAMIENTO

Cmo alcanzar las metas?

Primero

Distinguir si es una hipercolesterolemia polignica

Asociacin con Diabetes mellitus, Sndrome metablico, resistencia a la insulina, obesidad, sedentarismo, hipotiroidismo, por medicamentos, etc. Control primario.

Tratamiento no mdico.

Dieta individualizada. Restriccin de grasa diaria, 10 a 20% del total de caloras. Restriccin de carbohidratos sobre todo azcares refinados. Evitar ingestas combinadas en exceso. Grandes cantidades de jugo de fruta refresco de dieta pueden incrementar los niveles de trigliceridos en forma importante. Eliminacin restriccin del alcohol. Inclur omega 3.

Tratamiento no mdico.
EJERCICIO Aerbico, aumentan HDL y disminuyen TGC. AHA recomienda 30 a 60 minutos diarios de ejercicio aerobico la mayor arte de los dias de la semana y ejercicios de tonificacin 20 a 30 minutos dos veces por semana. PROVEEN UNA IMPORTANTE REDUCCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.

Tratamiento mdico.

HIPERTRIGLICERIDEMIA.

FIBRATOS. NIACINA. ACIDOS GRASOS OMEGA-3. ESTATINAS.

FIBRATOS

GEMFIBROZILO. FENOFIBRATO. CIPROFIBRATO. BEZAFIBRATO.

FIBRATOS.

Los fibratos son sustancias qumicas derivadas del cido fbrico (cido clorofenoxiisobutrico). Actan estimulando los receptores nucleares denominados receptores activados de proliferacin de los peroxisomas (PPAR) alfa.

FIBRATOS

Aumento de la produccin de la lipasa lipoproteica (LPL) tanto a nivel sanguneo como heptico. Inhibe la expresin de la apolipoprotena C3 (APOC3), que a su vez inhibe la lipasa lipoprotica responsable de la hidrlisis intravascular de los triglicridos (TG).

FIBRATOS.
Disminuyen la expresin de los genes relacionados con la beta-oxidacinde los cidos grasos y la de genes vinculados con la sntesis de APO A-1 y A-2. Aumento de la sntesis de APO A1 y de la APO A2, en consecuencia, del colesterol ligado a las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Estos dos hechos estn relacionados con el efecto protector cardiovascular de los fibratos.

FIBRATOS.

EFECTO ANTITROMBTICO. Expresin de endotelina 1. Expresin de IL-1, IL-6. Fibringeno.

FIBRATOS.

FIBRATOS
CUNDO USAR? + Son de segunda eleccin cuando las medidas higienico-dietticas no funcionan. + Tratar condiciones concomitantes (Diabetes mellitus, hipotiroidismo, efecto adverso de medicamentos, etc). + Usar de primera intencin en hipertrigliceridemias severas en quienes no pueden usar estatinas. + En la hipertigliceridemia no asociada a hipercolesterolemia es una medida higinicodiettica necesaria el suprimir el consumo de alcohol y descartar una diabetes oculta antes de iniciar cualquier teraputica.

FIBRATOS.
CAL USAR? + Accesible, efectivo, tolerable.

FIBRATOS.
Disminuyen de un 40 a un 50% el nivel de TGC y un 8 a 10% del nivel de colesterol, destacando su reduccin sobre las LDL y VLDL. Las HDL aumentan hasta un 20%. No todos los fibratos actan igual y por lo tanto no tienen los mismos resultados.

FIBRATOS.
El fenofibrato, puede usarse en combinacin con una estatina cuando sta por s sola no ha conseguido controlar los niveles de lpidos. Estudios de control han revelado que los pacientes que ms se benefician de los fibratos son los que padecen diabetes o sndrome metablico.

FIBRATOS.
Bezafibratoha mostrado reducir las lesiones coronarias. Reduce sntomas coronarios. Fenofibrato da proteccin cardiovascular reduce necesidad de revascularizacin coronaria. Gemfibrozil reduce en 23% el riesgo de enfermedad coronaria.

FIBRATOS.

Contraindicaciones. Enfermedad biliar colestsica.

Uso de anticonceptivos orales (ajuste de dosis) Pacientes con funcin renal menor de 30%.

Reacciones adversas.
Sistema implicado. Aparato Digestivo Frecuencia Frecuentes. Tipo de reaccin. Molestias gastrointestinales: anorexia, sensacin de opresin del estmago, nuseas. Litiasis biliar y aumentos reversibles de las transaminasas. Erupcin cutnea, prurito, urticaria, Fotosensibilidad , alopecia . Anemia, leucopenia, y trombocitopenia Ligeros incrementos en la creatinina srica. Disminucin de la lbido, disfuncin erctil. Mialgia, debilidad muscular, calambres musculares y aumentos considerables de la CPK. Rabdomiolisis . Cefalea Vrtigo Raras. Piel y tejido subcutneo. Frecuentes. Raras. Alteraciones hematolgicas. Aparato genitourinario. Raras. Muy Frecuentes. Raras. Sistema musculo-esqueltico. Frecuentes.

Raras. Sistema nervioso central. Raras.

FENOFIBRATO
CONTROLIP DOSIS ESTANDAR: 160 mg diarios. Ajustar en pacientes con disminucin en la depuracin de creatinina, contraindicado en <30% de funcin renal. Puede usarse en combinacin con estatinas, menos seguro al usar con otro fibrato. Ha mostrado gran eficacia al combinarse con Simvastatina/Ezetimiba en el manejo de las dispidemias mixtas.

CIPROFIBRATO

OROXADIN Dosis: 100 mg diarios. Tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal moderada pues su vida media es larga.

FIBRATOS
BEZAFIBRATO BEZALIP, COLSER DOSIS: 200 A 400 mg. diarios.

GEMFIBROZILO LOPID,

NIACINA
Vitamina B-3 a altas dosis (1500 mg ms): Disminuye TGC: 40%. Aumenta colesterol HDL 40% o ms. Poca tolerancia por efectos adversos: Flushing, nusea, rash, hepatotoxicidad CORDAPTIVE, liberacin prolongada (1gr/20 mg), adicionado con Laropiprant (inhibidor selectivo del receptor de prostaglandina D2 suprime el flushing y rash. Adems disminuye cLDL.

OMEGA-3
A dosis de 4 gr/dl ms reduce el nivel de triglicridos pero no est bien establecido el porcentaje. Acidos Docosahexanoico (DHA) y el Eicosapentanoico(EPA) estn contenidos en el aceite de pescado. Desventaja: ingesta promedio de 8 cpsulas al da. LOVAZA, cpsulas de 1 gr. Pobre efecto en colesterol, puede incluso incrementar cLDL.

Colestiramina y colestipol
QUESTRAN. Resina polimrica capaz de fijar cidos biliares. Son poco recomendados como monoterapia, pero pueden ser utilizados en conjunto con niacina fibratos. Dosis: 2 a 4 gr. dos a cuatro veces al da. Contraindicados en patologas biliares colestsicas, cirrosis biliar primaria, estriimiento crnico, coronariopatia. Puede agravar coagulopatas preexistentes, secuestra vitamina K.

ESTATINAS
INHIBIDORES DE LA HIDROXIMETILGLUTARIL COENZIMA A REDUCTASA (HMG Co A Reductasa) Afectan produccin de mevalonato factor clave para la sntesis de colesterol heptico.

ESTATINAS
Disminuye colesterol total. Disminuye colesterol LDL. Disminuye Apo B. Aumentan moderadamente cHDL y los TGC. Efectos pleiotrpicos: propiedades antiescleroticas y antitrombticasdel endotelio vascular. - Inhiben el crecimiento de la ntima. - Disminuyen la adhesin de macrfagos y plaquetas y la secresinde protena C reactiva. Aumenta sntesis de oxido ntrico.

Cmo alcanzar las metas?

1.- ELEVAR DOSIS DE ESTATINAS EXISTENTES.

2.- USAR ESTATINAS CON MAYOR EFICACIA. 3.- EMPLEAR COMBINACIONES. Sobre todo cuando hay estados mixtos (hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia)

CURVAS
Cambio Porcentual promedio en C-LDL
Dosis

10 mg 0 -10
19

20 mg
17 24

40 mg

80 mg

% Cambio

-20 -30 -40 -50 -60

Fluvastatina Pravastatina Simvastatina
28 38*

23 31

29 35 46* 51* 54 34 41 48

Lovastatina Atorvastatina

Ezet im iba + est at ina

LDL

IDL

COLESTEROL Estatina
Acetil-CoA
-oxidacin cidos grasos

VLDL

Apo B-100

Ezetimiba
Colesterol

Ezetimiba + Simvastatina

Reduccin de C-LDL a travs del rango de dosis.

10/10 10/20 10/40 10/80

0 10 20 30 40 50 60 70

44.8 51.9 55.2 60.2

 El

manejo intensivo, puede darnos regresin en la placa de ateroma? Realmente disminuye morbimortalidad?

Resultados Reversal Porcentaje de cambio del ateroma

2,5

+2.7%
1,5

0,5

Atorva

-0,5

Prava

-0.4%

Crit erios para dist inguir t eraput ica = t il de int il o incluso peligrosa
Reduccin cLDL Es la meta principal para alcanzar

cLDL es la piedra angular de la prevencin de la ECV

cLDL 38 mg/dL (1 mmol) 12% riesgo de morir de infarto 18% riesgo morir de de 23% riesgo de IAM 24% riesgo

revascularizacin 1267-78 Lancet 2005; 366:

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a cualquier estatina o a algunos de los excipientes de las presentaciones comerciales. Hepatopata activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas sricas Embarazo y lactancia. Administracin concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la proteasa del HIV, eritromicina, claritromicina, telitromicina y nefazodona)

Contraindicaciones

Sern contraindicaciones relativas (se puede tomar pero ser necesario un especial control mdico): Ancianos (edad > 70 aos). Insuficiencia renal. Hipotiroidismo sin controlar. Antecedentes personales o familiares de trastornos musculares hereditarios. Antecedentes previos de toxicidad muscular con una estatina o un fibrato. Alcoholismo.