Structure d’un dossier

médical en pédiatrie
Interne Ben arbia Nouha
• Nom et prenom
• Age et Date de naissance
• Date d’admission
• Motif d’admission : le symptôme pour lequel le patient a consulté ce n’est
jamais un diagnostic ni une suspicion de diagnostic

Il s’agit de l’enfant X né le *** agé de ** admis dans notre service le *** pour ,,,
 Les antécédents :
• 1/familiaux :
Mere Père Fraterie
Nom et prénom Nom et prenom Prenom
Age Age Age
Gestité et parité et avortement : GxPyAz Groupe sanguin Etat de santé
Groupe sanguin ATCDs Rang dans la fraterie
ATCDs Niveau d’instruction et proffession
Niveau d’instruction et proffession Habitudes : alcool/tabac/drogues …
Habitudes:tabac/alcool/drogues…

* Cosanguinité (degréde la cosanguinité)

* Tares héréditaires dans la famille

• Personnels
1/ prénataux : Grossesse : suivi; nom du gynécologue ; nombre de CPN ; echographie : T1/T2/T3
echo morpho
serologies TO.R.C.HE
Dysgarvidies pendant la grossesse
2/ périnataux Accouchement : terme ; voie ; poids ; taille et PC à la naissance
Cri immédiat à la naissance ? Score d’APGAR ? Réanimation ?
3/postnataux : Hospitalisation le 1er mois de vie : date , service , age , motif d’hospitalisation
• Alimentation : allaitement maternel exclusif
allaitement artificiel
allaitement mixte :nature du lait
nb de tètes ou biberons /jour ; sevrage
diversification : Age d’introduction des aliments ; tolérance digestif
Allergie et intolérance médicamenteuse
Prophylaxie à la vitamine D : nb de gouttes par jour ; jusqu’à quel Age
Développent psychomoteur : préciser l'âge en mois des acquisitions suivantes :
tenue de la tète / position assise / position debout / préhension / marche sans appui
1er syllabe /1er mot / propreté nocturne /propreté diurne /graphisme
Vaccination
Pathologies antérieures
Hospitalisations : âge /durée/diagnostic/traitement/suivi
Conditions socio économiques : type d’habitat
 Histoire de la maladie
• Date du début des symptômes
• Mode de début : brutale, progressif
• Description de chaque symptome selon la sympotomatologie avec
son retentissment sur la vie quotidienne
• Consultations/traitements spécifiques reçus (posologie/durée)
• Examens complémentaires réalisés
• Evolution avec ou sans traitement : amélioration ; aggravation ;
stationnaire
Examen clinique
• General :temperature
GAT
taille , poids et PC (trophicité par rapport à l’age)
etat d’hydratation ()
etat des teguments : eruption , paleur , ictere , cyanose
signes hemorragiques ( purpura , ecchymoses)
elemnets dysmorphiques
• Cardiovasculaire :
TA , pouls
SpO2
auscultation cardiaque
signes droits :HMG/ turgesence des veines jugulaire/reflux hepatojugulaire
• Pleuropulmonaire : deformation thoracique
FR , SDL , Auscultaion pulmonaire , SpO2
• Neurologique :
• Abdominale : cicatrice abdominale / palpation cadrant par cadrant a la recherche d’une sensibilité / recherche d’une hépatomégalie ou une
splénomegalie / examen des orifices herniaires / effectuer un TR selon le cas / recherche d’une matité declive par la percussion /
• Examen uro genitale : palpation des flancs et loges renales à la
recherche d’une masse ( conatct lombaire)
examiner les OGE à la recherche d’une
ambiguité sexuelle ,ectopie ,cryptorchidie
• examen des aires gonglionaires : nombre , siége , taille , état local
• Examen ORL : aspect et volume de l’amygdale , aspect de la langue ,
état dentaire ( caries et infections dentaires )
Au totale
• Il s’agit de l’enfant X né le *** agé de ** issue d’un mariage consanguin
ou non , d’une grossesse bien /peu/mal suivie , menée avec/sans
dysgravidies à un terme X accouché par VB/cesarienne eutrophique ou
non avec une bonne adaptaion à la vie extrauterine (score APGAR)
• Preciser les antecednats medicaux et chirurgicaux pertinents , allergies
• Motif d’admission
• Examen à l’admission :
• Préciser si le pronostic immédiat est mis en jeu ou non
• CAT initiale si le pronostic est mis en jeu
Discussion diagnostique
• Les différents diagnostics qu’on peut évoquer devant le motif
d’admission :
• Diagnostic positif : le diagnostic le plus probable aux vues des
données cliniques
• Diagnostic differentiels : autres diagnotics possible par ordre de
probabilité décroissante
Examens paracliniques
CAT
• Conditionement : voie veineuse , positionement , oxygenotherapie ,
alimentation , sondes et catherters
• Medicaments : posologies , voie et modalité d’administration , durée
de traitement
• Elements de surveillance et les signes d’alerte
Evolution pendant la garde