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HISTORIA CLINICA

MIGUEL A. ARCE PAREDES

I.- ECTOSCOPIA

1.- Estado de gravedad aparente: No grave. 2.- Edad aparente: 63 aos. 3.- Signo(s) destacado(s): Actitud: decbito dorsal. Facies: ictrico. Equipo de soporte: va perifrica.

II.- ANAMNESIS
1.- FILIACIN 1.1.- Nombre: Vctor Ramos Zapata. 1.2.- Edad: 68 aos. 1.3.- Sexo: Masculino. 1.4.- Raza: Mestizo. 1.5.- Estado civil: Casado. 1.6.- Religin: Catlica. 1.7.- Grado de instruccin: primaria incompleta (hasta 3er grado). 1.8.- Ocupacin: chofer. 1.9.- Lugar de nacimiento: Sullana Piura. 1.10.- Procedencia: Sullana Piura. 1.11.- Domicilio: Centro Poblado Jibito Miguel Checa. 1.12.- Fecha de ingreso: 25/05/2011. 1.13.- Persona responsable del paciente: Victor Ramos (hijo, no presente) 1.14.- Tipo de anamnesis: directa, datos confiables. 1.15.- Fecha y Hora de Historia Clnica: 06/06/2011, 8:50 am.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL 2.1.- Motivo de consulta: tratamiento de ampuloma. 2.2.- Tiempo de enfermedad: 1 ao 3 meses. 2.3.- Forma de inicio: insidioso. 2.4.- Curso de enfermedad: progresivo. 2.5.- Sntomas principales: - Melena. - Ictericia. - Astenia. - Mialgia. - Escalofros y alza trmica no cuantificada.

2.6.- Descripcin cronolgica y evolucin: 1 ao y 3 meses antes de la entrevista, paciente refiere que comenz con astenia progresiva, durante todo el da, que al cabo de 6 meses aproximadamente lo imposibilito de realizar su trabajo habitual (chofer). 10 meses antes de la entrevista, paciente refiere hacer deposiciones con heces negras, mal olientes, de consistencia alternante (semilquidas duras), que se presentaron 2 veces por semana en las 3 primeras semanas, luego interdiarias. Adems nota coloracin amarillenta de sus escleras que persiste hasta la hospitalizacin. 9 meses antes de la entrevista, paciente asisti al Hospital Cayetano Heredia Piura, donde le cuantificaron hemoglobina de 7 g/dL, se le transfundi 3 paquetes globulares y se le indico reposo. Paciente no dio dato de melena, por lo que esta continuo de forma interdiaria 2 semanas mas hasta que fue al medico por su cita, donde con el dato de melena deciden transferirlo al Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Chiclayo para estudios invasivos de imagen (Endoscopia y PCRE).

8 meses antes de la entrevista, paciente asiste a HNAAA, donde le transfunden 2 paquetes globulares por hipohemoglobinemia, luego se le practico endoscopia alta y PCRE, donde es diagnosticado de tumor de vas biliares extrahepticas (Ampuloma). Regreso a Piura para seguir tratamiento, la melena ceso. 6 meses antes de la entrevista, paciente presenta alza trmica no cuantificada y escalofros que cedi a antipirticos, decide asistir a la Clnica San Miguel para una Ampulectoma, donde se procedi primero a una transfusin de 2 paquetes globulares y luego a la ciruga. Luego se le indico reposo y regresar a su control (de 2 vez por semana a 1 vez por mes). En el ultimo control (13/05/2011) se le cuantifico hemoglobina de 5 g/dL. 3 semanas antes de la entrevista, paciente asiste a Hospital Jorge Reategui Piura, donde se le transfunde 3 paquetes globulares y es hospitalizado por 8 das, luego es transferido a HNAAA para nuevos estudios invasivos de imagen. Al da de la entrevista, el paciente presenta un drenaje abdominal, esperando estudios.

2.7.- Funciones biolgicas. Apetito: sin cambios, no ha tenido la necesidad de disminuir o aumentar sus raciones diarias. Sed: disminuida, antes ingera 2 litros de agua aproximadamente y ahora ingiere de un litro a menos. Sueo: sin cambios, habitualmente duerme 7 horas al da y actualmente contina durmiendo las mismas horas al da. Orina: sin cambios en la cantidad, en el aspecto hace 1 ao aproximadamente que las orinas son colricas. Deposiciones: 1 vez por da, actualmente melena ocasional (hace 10 meses la melena era continua). Peso: Paciente refiere haber disminuido 25 kg en 1 ao y 3 meses.

3.- ANTECEDENTES 3.1.- PERSONALES 3.1.1.- FISIOLGICOS Desarrollo fsico: Paciente refiere que su madre no tuvo hbitos nocivos durante la gestacin. Naci de parto normal a trmino, sin complicaciones. Sus primeros pasos: no recuerda. Sus primeras palabras: no recuerda. El inicio de su denticin: no recuerda. Crecimiento: durante sus estudios primarios fue de estatura promedio de acuerdo a su edad, luego creci a una estatura promedio de acuerdo a sus amigos de barrio. Desarrollo: durante la pubertad (14 aos) empezaron a manifestarse algunos caracteres masculinos como: la distribucin del vello pbico, axilar, engrosamiento de la voz y crecimiento de rganos sexuales.

Desarrollo psquico: Paciente refiere haber tenido un comportamiento bastante tranquilo durante la niez, era un alumno regular durante sus aos de estudio. Tambin refiere tener una buena relacin con sus amigos y tambin con su familia.

3.1.2.- PATOLGICOS Enfermedades eruptivas. Inmunizaciones: Inmunizaciones completas. Enfermedades anteriores: Hepatitis no especificada (ao 1981) Colelitiasis (ao 2004) Enfermedades venreas: Niega haber tenido. Intervenciones quirrgicas: Colecistectoma (ao 2004). Ampulectoma (ao 2010). Drenaje abdominal (ao 2011). Traumatismos: Niega haber tenido.

Hospitalizaciones previas: Hospital Cayetano Heredia Essalud Piura (2010). Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Essalud Chiclayo (2010). Clinica San Miguel Piura (2010). Hospital Jorge Reategui Essalud Piura (2011). Transfusiones: 4 transfusiones sanguneas. Alergias: No refiere alergias ni a alimentos, ni a medicamentos.

3.1.3.- GENERALES Residencia anterior: Paciente vive en Sullana desde el nacimiento hasta la actualidad. Aspecto socioeconmico: Grado de instruccin: primaria incompleta (hasta 3er grado). Ocupaciones: agricultor (desde 15 aos de edad), chofer (desde 43 aos de edad). Vivienda: Cuenta con casa propia, de material noble, con 7 habitaciones (4 dormitorios, 1 cocina, 1 sala-comedor y 1 bao). Vive con su esposa y sus tres hijos. No mascotas. Vestimenta: Aceptable, en regular estado de aseo. Alimentacin: 3 veces por da, una dieta hipercalorica. Desayuno: caf, leche, 2 a 3 panes con mantequilla o mermelada. Almuerzo: arroz con menestras; la carne varia (mayormente fritas) entre pollo, pescado, res, chancho; ensalada y refresco. Cena: caf, leche, pan.

Hbitos nocivos: Bebidas alcohlicas: ingera bebidas alcohlicas desde los 30 aos a los 50 aos aproximadamente (1 vez por semana) con su hermano, 3 a 4 botellas cada uno. Tabaco: ocasionalmente. Otras drogas: niega. 3.2.- FAMILIARES Esposa de 59 aos, aparentemente sana. Paciente con 3 hijos, los cuales estn aparentemente sanos. Nacidos de parto normal a trmino.

III.- EXAMEN FISICO

1.- EXAMEN GENERAL a.- Control de signos vitales Presin arterial: 110/80 mmHg, brazo derecho, paciente decbito dorsal. Frecuencia cardiaca: 71 x , en foco mitral Pulso: 70 x , en arteria radial del antebrazo derecho Frecuencia respiratoria: 12 x

b.- Apreciacin general Paciente varn de 68 aos de edad, de aspecto normosmico, con fascie ictrica, en AREG, AREN, ABEH, LOTEP y muy colaborador. c.- Piel y faneras Piel: normotrmico, regular elasticidad, piel seca (++/+++) y fina. Uas: coiloniquia, unas con estras, plidas (++/+++). Sistema piloso: color negro, sequedad, frgil. Cabello canoso, buena implantacin pero poca distribucin. d.- Tejido celular subcutneo Disminucin del tejido celular subcutneo, no hay presencia de edemas.

e.- Sistema linftico No se palpan los ganglios al examen fsico. f.- Aparato locomotor Columna vertebral: leve cifosis. Extremidades: sin deformaciones, movilidad sin limitaciones y sin dolor. Huesos: no presenta dolor. Articulaciones: no presenta deformidades, ni calor, ni rubor, ni dolor a la palpacin. Msculos: tono tumoraciones. normal, fuerza conservada, no presenta

2.- EXAMEN REGIONAL Cabeza: Dimetro antero-posterior: 18 Dimetro transverso: 17 Relacin: 94 Crneo: Braquiocfalo, simtrico, sin puntos dolorosos a la palpacin, sin lesiones, no soplos. Ojos: simtricos, no exoftalmos, no estrabismo, nistagmus (-), movilidad ocular normal. Prpados: hendidura palpebral normal, sin alteracin en los 4 parpados. Esclertica: no presencia de pterigion. Conjuntivas: ictricas, leve palidez +/+++. Cornea: no presenta cicatrices, ni ulceraciones, presenta arco senil. Pupilas: simtricas, de 4mm de dimetro, isocoricas, fotorreactivas, agudeza visual sin alteraciones, campo visual sin alteraciones.

Nariz: simtrica de tamao normal, de forma aguilea. No aleteo nasal, no perforacin ni desviacin del tabique. Mucosa nasal: no congestiva, no secreciones, no hemorragia. Permeabilidad de las fosas nasales, olfaccin conservada, senos paranasales no dolorosos a la palpacin. Odos: Pabellones auriculares con implantacin habitual, sin deformaciones. Conducto auditivo externo: sin secreciones, permeable. Audicin: sin alteraciones. Boca: simtrica, abertura bucal normal, ausencia de unas cuantas piezas dentales tanto en maxilar como en mandbula, resto de piezas dentales de un color amarillento y negruzco, lengua de color y forma normal. Encas: plidas (++/+++), con lesiones maculares conjunto con dientes cariados. Garganta: levemente plida (+/+++), sin exudados, sin lesiones. Paladar, vula, amgdalas y faringe normal.

Cuello: Simtrico, de movilidad conservada, no rigidez, no tumoracin. Sin presencia de dolor. Tiroides: no visible, no palpable. Ganglios: no se palpan. Trquea: sin desviacin. Sistema vascular: sin alteraciones.

Trax y pulmones: Inspeccin: Trax simtrico, dimetro antero-posterior menor que dimetro transverso. Frecuencia de 12 rpm, amplitud y ritmo sin alteracin, respiracin traco-abdominal. No hay presencia de circulacin colateral. Palpacin: Amplexacin normal, vibraciones vocales normales. Percusin: Buena sonoridad. No hay presencia de matidez. Auscultacin: murmullo vesicular normal en ACP.

Aparato cardiovascular: Inspeccin: en el cuello no se aprecia IY, no soplos. En el trax no se ven deformaciones ni se aprecia choque de punta. Palpacin: no se palpa choque de punta, no se palpa thrill. Percusin: matidez cardiaca de 4 cm. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, R1 aumentado en sonoridad, R2 normal, frecuencia de 71 lpm, no soplos.

Abdomen: Inspeccin: abdomen excavado, simtrico, no se observa circulacin colateral. Auscultacin: RHA presentes, 8 por minuto aproximadamente. Palpacin: no doloroso. Percusin: timpnico, no matidez, espacio de Traube libre.

Genito-urinario: PPL (-) PRU superiores, medios, inferiores (-)

RESULTADOS DE LABORATORIO: Al ingreso (25/05/2011) Hb: 9.1 g/dL LEUCOCITOS: 7110 (N: 63%) BT/BD: 2/1.8 mg/dL FA: 3466 GGTP: 1129 TGP: 65 TGO: 103

RESULTADOS DE LABORATORIO: 06/06/2011 G,U,C: 91 mg/dL, 24 mg/dL, 1.02 mg/dL Hb: 7.5 g/dL, Hto: 24% LEUCOCITOS: 8000 (A: 1%, S: 38%, E: 11%, L: 46%, B: 0%, M:4%) ERITROCITOS: 2.97 mill/mm3, PLAQUETAS: 410000 mm3 BT/BD: 2/1.8 mg/dL FA: 3466 U/L GGTP: 1129 U/L TGP: 65 U/L TGO: 103 U/L

RESULTADOS DE IMAGEN: RMN.- hepatopata crnica. ECO.- hgado normal, coldoco segmento distal hasta 14 mm. Microclculos y barro biliar.

PROBLEMAS DE SALUD: Ictericia por obstruccin postheptica e hiperbilirrubinemia. Anemia por hemorragia. Dficit nutricional? Melena por HDA. Consuncin y astenia. Aumento de FA y GGTP. Trombocitosis. Hipertransaminemia leve. Hepatopata crnica? RECIENTES: Eosinofilia. Linfocitosis.

GRACIAS