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En el
pulmn hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayora son carcinomas broncgenos (90 al 95%)
TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%) - Ca Broncognico II.- neuroendocrinos (5%) - Tumorlets - Carcinoides III.- Mesenquimales (2-5%) - Fibroma - Fibrosarcoma - Leiomioma- Leiomiosarcoma - Lipoma - Hemangioma - Condroma - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin - Granulomatosis linfomatoide - Hamartoma
TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn - Por contigidad - Carcinomas Esofgicos - Linfomas Mediastnicos - Diseminacin Hemtica o Linftica - Testculo - Rin - Mama
CARCINOMA BRONCOGENICO
El trmino Broncognico indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces Bronquiolar). En pases industrializados es el tumor maligno ms frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.
CARCINOMA BRONCOGENICO
La mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000 habitantes Es ms frecuente en varones (edad promedio 60 aos) La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relacin con el hbito de fumar (ha superado al cncer de mama)
Etiologa y Patognia:
consumo / diario Tendencia a inhalar el humo Duracin del habito de fumar Los estudios epidemiolgicos
Etiologa y Patognia
Etiologa y Patognia:
Agentes
iniciadores (hidrocarburos aromticos policclicos del tipo de Benzopireno) Agentes promotores (derivados del Fenol) Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-14, Potasio-40) Otros contaminantes (Arsnico, Nquel, mohos, y aditivos)
Etiologa y Patognia:
Clulas atpicas
10% en fumadores 02% fumadores de cigarrillos con filtro 15% de los que mueren por Ca. pulmonar 96% fumadores < 1% no fumadores
Etiologa y Patognia:
Existira una
relacin entre dao epitelial y el efecto de los irritantes el epitelio bajo y el metaplsico que reemplazan al epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son ms sensibles a la accin de los carcingenos
LESIONES PRECURSORAS
Se consideran
lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial: Hiperplasia de celulas basales Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ
Riesgos Industriales:
Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor).
Uranio
Asbesto: El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcingeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.
Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cncer Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona
Latencia: 10 30 aos
Influencia atmosfrica:
carcingenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petrleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de nquel, cromo, compuesto de arsnico, oxido de nitrgeno, formaldehdo, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radn en el suelo. Sin embargo estos factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.
veces el Ca. de pulmn surge en las proximidad de una cicatriz pulmonar y se denomina Cncer Cicatrizal, histolgicamente estos tumores suelen ser adenocarcinomas. Las cicatrices se deben a: infartos antiguos, cuerpos extraos de metal, heridas e infecciones granulomatosas como TBC
Factores Genticos:
Es rara
Expansin clonal
Heterogeneidad
Neoplasia maligna
Receptores de factores de crecimiento Familia del receptor de EGF erb B1 erb B2 Expresin excesiva Amplificacin Carcinoma epidermoide pulmonar Cncer de mama, ovario, pulmn y estmago Diversos cnceres humanos, incluyendo cnceres de pulmn, colon, pncreas; muchas leucemias Neuroblastoma Carcinoma Clulas pequeas
Unin de GTP
ras
EGF = Factor de Crecimiento Epidrmico (epidermal growth factor) *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)
LESIONES PRECURSORAS
Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para la fase displasia moderada carcinoma invasor es de 3,2 aos.
CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.) III Ca. de Clulas Pequeas
20 - 25%
En avena (semejante a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)
IV
10 - 15%
Morfologa:
Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide Ca de Clulas Pequeas) Masa perifrica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atpia citolgica In Situ...
engrosamiento y elevacin de la mucosa masa fungosa masa intraluminal infiltracin de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar infiltra la pleura o pericardioganglios traqueales, bronquiales y mediastino diseminacin a distancia por va linftica y hematgena suprarrenales 50%), hgado (30 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)
CARCINOMA EPIDERMOIDE
frecuente en varones, en fumadores. Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra localmente y da metstasis tardas, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.
Ms
Histologa:
Son
carcinomas slidos con diferenciacin cornea (perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.
ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas: 1) Adenocarcinoma usual origen bronquial 2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.
1) Adenocarcinoma usual:
Ms frecuente en mujeres Ms frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia Crecimiento ms lento que los Epidermoide Masa de menor tamao
HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC
2) Ca. Bronquioloalveolar
1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumona intersticial difusa.) Diseminacin y metstasis tarda
Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumona Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas cilndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina. Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras mucina, clulas clara, neumocitos tipo II
99% en fumadores Ms frecuente en varones Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al momento del diagnstico generalmente con metstasis) Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica (ACTH y ADH) Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y argirfila) Grnulos neurosecretores Marcadores neuroendocrinos
Enolasa Neuronal Esp. Pptido afn parathormona Productos con actividad hormonal
CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10 15 um), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciacin glandular o cornea. Crecen en racimos.
Clula en avena (parecida a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Clula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
Tumores
altamente necrotizantes
Formado por clulas ms poligonales y de mayor tamao (20 um o ms), el doble de Ca de Clulas Pequeas, con ncleos vesiculosos. Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma Ca. de Clulas Gigantes (muestra mayor nmero de clulas mltinucleadas) Ca. de Clulas Claras (tiene clulas con citoplasma claro) Ca. de Clulas Fusiformes
Evolucin clnica:
El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta dcada y los pacientes llevan varios meses de sntomas. Las principales manifestaciones clnicas son:
Tos Perdida de peso Dolor torcico Dsnea Obstruccin bronquial Aumento de la expectoracin Hemoptisis
Diagnstico:
1. 2. 3. 4. 5.
Manifestaciones clnicas Citologa de esputo Lavado y cepillado bronquial Radiologa Citologa y biopsia
SNDROME PARANEOPLSICOS
1. Endocrinopatas S. De Cushing (ACTH) ms frecuente Ca. de clulas pequeas Hiponatremia (ADH) Hipercalcemia (pptido parathormona) Ca. Epidermoide S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide Hipocalcemia (calcitonina) S. Neuromusculares: Miastenia (inmunolgico / txico) Ca. Broncognico Neuropata perifrica
SNDROME PARANEOPLSICOS
2) Dermatolgicas A. Nigricans (inmunolgico / F. Crec. Epid.) Dermatomiositis (inmunolgico / txico) 3) Oseas y articulares Osteoartropata hipertrfica y acropaquias (desconoc.) Ca. Broncognico 4) Vasculares Trombosis venosa (productos tumorales) Ca. broncognico
Tumor de Pancoast
1) 2) 3)
T. Vrtice pulmonar Invasin plexo simptico cervical con dolor trayecto cubital S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis unilateral)
Tumor e 3 cm sin afectacin pleural ni del bronquio principal Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal u 2 cm de la carina, a vsceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar T3 Tumor con afectacin de la pared torcica (incluido los tumores de la cisura superior), del diafragma, pleura mediastnica, pericardio, bronquio principal a 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmn T4 Tumor con invasin del mediastino, corazn grandes vasos, trquea, cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con clulas malignas N0 Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos N1 Afectacin ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial N2 Metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales, mediastnicos o subcarinales N3 Metstasis en ganglios linfticos contralaterales, mediastnicos o subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra claviculares M0 Sin metstasis a distancia conocidas M1 Con metstasis a distancia T1 T2
Cualquier N
Modificado con autorizacin de Mountain , C.: Lung cncer staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993
PRONOSTICO
Tumor en estadio I + ciruga (sobrevida a 5 aos)
35% Ca Epidermoide 30% Adenocarcinoma / Ca Clulas Grandes
6 17 meses) Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 aos (en general para Ca broncognico)
TRATAMIENTO
Para este efecto se dividen en Ca. de clulas pequeas y de no pequeas Ca. de clulas pequeas: Ca. de clulas No pequeas:
Adenocarcinoma Espinocelular Clulas grandes
Quimioterapia y Rx
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Tumorlets:
Tumorcillos benignos, de clulas hiperplsicas pequeas, en zonas de cicatrizacin o inflamacin crnica, que no tienen importancia clnica
Carcinoide Bronquial
Kulchitsky de la mucosa bronquial. Grnulos neurosecretores que secretan polipptidos con actividad hormonal (S. Carcinoide) En ocasiones forman parte de NEM Comportamiento benigno la mayora Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis, atpia, metstasis (carcinoide atpico)
Carcinoide Bronquial
Macro: masas polipoides en luz bronquial, cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios principales) Histo: Formada por nidos, cordones y masas de clulas separadas por delicado estroma fibroso Clulas parecidas entre s, ncleos redondos, sin mitosis Sobrevida: 50 95% (5 10 aos)
OTROS TUMORES
Hamartoma
pulmonar: Tumor benigno. Es un ndulo, de 3 a 4 cm de dimetro por cartlago maduro, a veces con hendiduras tapizada por epitelio respiratorio con mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos sanguneos. Son crecimientos excesivos de tejidos normales maduros
Histo: Formado
(pleura, pericardio y costal) Por va linftica a ganglios mediastnicos Diseminacin extratorcica normalmente por va hemtica a suprarrenales (50%), hgado (30 50%), cerebro (20%), hueso (20%) Adenocarcinoma tiene predileccin por metstasis enceflicas