UNIVERSIDAD DEL CAUCA

VI SEMESTRE CUIDADO DE ENFERMERIA II PRIMER PERIODO ACADEMICO 2011

INTEGRANTES: ANA BEDOYA

 Ingresa paciente masculino de 23 aos con el

antecedente de haber sufrido 2 horas antes de su ingreso agresin por terceras personas caracterizada por golpes contusos, puetazos: segn el paciente la agresin no la consider grave, no le dio importancia inmediata, l mismo se consider triunfador de su pelea, contina con las actividades escolares. Sin embargo inicia dolor lumbar no especfico, el cual no cede motivo por el cual acude al Hospital donde es valorado como lumbalgia de esfuerzo, por el antecedente de la ria, sin interconsultar al servicio de ciruga generaL.
TRAUMA, Vol. 10, Nm. 1, pp 16-19 Enero-Abril, 2007

 El dolor se vuelve espstico persistente, por lo que en una

revisin de rutina es evaluado, llama la atencin la persistencia del dolor sin embargo, se encuentra tranquilo, sin evidencia de irritacin peritoneal. Signos vitales TA 110/80 mmHg, Fc 93x, Fr 23x, T 35.5C, el dolor est localizado y vagamente irradiado al abdomen, interrogan si haba recibido trauma directo en regin dorsal, sin recordarlo. Se solicita: Uro anlisis, el cual reporta 20 eritrocitos por campo, sin hematuria macroscpica. TAC, la cual reporta exclusin renal izquierda, con abundante lquido en retroperitoneo de ese mismo lado, inclusive el contenido peritoneal est rechazado hacia delante.

 En

la figura 1, observamos la TAC, donde se muestra la exclusin renal con una gran coleccin lquida.

 Se

decide explorar al paciente en quirfano, por lo cual lo someten a una laparotoma exploradora, al abordar la cavidad abdominal no encuetran hemoperitoneo, aunque localizan un gran hematoma retroperitoneal del lado izquierdo, el cual rechaza el ngulo esplnico del colon y las asas de intestino delgado, como se muestra en la figura 2

Se Aborda el retroperitoneo a travs de la fascia de Toldt, mediante la maniobra de Rockytanski y se aprecia abundante lquido hemtico. Se toma una muestra de lquido para citoqumico y cultivo, la que result compatible con orina y abundantes eritrocitos, no encuetran un sitio de sangrado activo, al aspirar el lquido evidencian una cavidad de tipo qustica renal, rota, sin sangrado activo, como se aprecia en la figura 3.

 Toman

la decisin de extirparlo, dado que no se defini con claridad el tejido renal y por el riesgo de urinomas y consecuentemente sepsis, localizan el hilio hipotrfico, los vasos renales disminuidos de calibre, se aslan, se pinzan y ligan por separado, siguen el urter tambin adelgazado en su calibre y lo ligan distal. La pieza extirpada se muestra en la figura 4.

 Se coloc un drenaje tipo Penrose al lecho renal,

mismo que se retir en 3 das por ausencia de prdidas, la funcin renal, conservada; desde el principio se demostr la funcionalidad del rin contralateral. Se egresa a los 5 das de internamiento sin ninguna complicacin, se cita a la consulta externa. No se pudo dar seguimiento porque el paciente no regres a la consulta externa, as mismo, la pieza se le entreg por peticin familiar, por lo que hasta el momento se desconoce los hallazgos histopatolgicos.

 Los quistes renales son saculaciones llenas de lquido de

diferente tamao, habitualmente pequeo,con paredes delgadas, casi siempre son benignos. Se asocian generalmente a adultos mayores de 50 aos, y se dice que en esa edad, el 50% de la poblacin los tiene, el diagnstico es muchas veces por hallazgo, el ultrasonido y la TAC, son el mejor mtodo para evidenciar el quiste. Habitualmente no dan sintomatologa y existen dos tipos, los que dependen de una enfermedad poliqustica y los que se presentan como una masa nica idioptica, se han reportado en la literatura casos de quiste renal roto asociado a trauma deportivo intenso, donde el manejo fue marsupializacin, sin embargo hubo que reintervenir por recidiva.

 Hoy da, es comn que las lesiones renales sean

manejadas sin necesidad de someter a laparotoma a los pacientes, el advenimiento de la tomografa, y la disponibilidad de quirfanos ha facilitado este proceso, por lo que se deben estadificar las lesiones desde el punto de vista tomogrfico, precisa de estabilidad hemodinmica, ausencia de lesiones que no requieran laparotoma, disponibilidad de sangre y de soluciones calientes. Sin embargo, hay que recordar que el 25% de los casos manejados sin ciruga presentan algn tipo de complicacin, principalmente spticas.

LESIONES DE VIAS URINARIAS

 La atencin correcta del paciente politraumatizado

implicar la participacin de profesionales de distintas especialidades (intensivista, mdicos de urgencias, cirujanos, traumatlogos . Urlogos, enfermeros..) lo que justifica su conocimiento por todos estos especialistas. El aparato urinario est bien protegido de los traumatismos por las estructuras que lo rodean (msculos, huesos y vsceras), as como por su movilidad intrnseca. Sin embargo, se ver afectado en distintos tipos de traumatismos fundamentalmente torcicos y abdominoplvicos

 A pesar de la proteccin por la parrilla costal y las vsceras

vecinas, es frecuente y grave. Ocurre en aproximadamente el 30% de las contusiones abdominales y suele acompaarse de lesin en otras vsceras. Los traumatismos abdominales son la primera causa de muerte en pases desarrollados. Representa el 10% de los traumatismos genitourinarios y 1/3000 ingresos. Es ms frecuente en varones entre 20-30 aos. El trauma urogenital se presenta en el 4% de todos los casos de trauma, el rin se lesiona en el 85% de los casos de trauma urolgico, la contusin cerrada es la principal causa con 80% de incidencia.

 La mayora se deben a accidentes de trfico. Otros: accidentes laborales, deportes,

lesiones por terceros.

Traumatismos renales pueden ser abiertos o cerrados: Heridas renales: existe comunicacin entre el foco renal daado y el exterior (pualadas, ). A veces se acompaa de seccin de la arteria renal, que causa shock y requiere ligar el pedculo renal. Contusiones renales: El foco traumtico no est en comunicacin con el exterior, no hay solucin de continuidad. Frecuentes, graves y de difcil diagnstico. 50% de las contusiones abdominales se acompaan de contusin renal (parnquima renal roto), 80% de esas contusiones se acompaan de otras lesiones viscerales u seas.

 Ligeramente superior en rin izquierdo. Factores

predisponentes: Ectopia renal, patologas previas (pielonefritis con litiasis, pielonefrosis,)riones ms duros y frgiles.

Ectopia Renal

Pielonefritis

Quistes renales

Choque directo: Con contragolpe o apoyado: ocurre cuando un conductor recibe un golpe en parte anterior del abdomen, el rin es lanzado contra la pared posterior, se apoya en la ltima costilla y se rompe. Sin contragolpe o no apoyado: individuo recibe un golpe por la espalda (patada, ), el rin golpea contra la costilla y se fractura. Choque indirecto: menos frecuente. Se produce cuando se rompe el pedculo renal por un mecanismo de aceleracin o desaceleracin. Si el pedculo no se rompe, la traccin rompe la ntima y la adventicia y causa trombosis arterial.

 Anatomopatolgicamente los traumatismos se consideran

en IV grupos segn la morfologa de la lesin: TIPO I: Traumatismo del rin con integridad de la cpsula o benigno. Contusin o hematoma subcapsular sin prdida de contorno. Son fisuras del parnquima, hematomas subcapsulares, desgarros intersticiales e intraparenquimatosos. No trascienden ni a cpsula ni a va excretora. Pueden producir microhematuria y, a veces, macrohematuria (lo que no implica rotura de la cpsula), por ruptura de la lesin a los tbulos. Silueta renal y lnea renopsoas normales. Son los ms numerosos y normalmente no se diagnostican. Tratamiento conservador.

 TIPO II: se rompe la cpsula renal y sale sangre al espacio perirrenal y a

veces a la orina. Puede afectar o no a la va excretora intrarrenal. Normalmente no se afecta todo el rin y no es seccin completa. RX: an conserva forma renal (Gastn). Causan: Hematoma perirrenal: que aumenta las primeras 24 horas y cuando se iguala la presin entre arteria y fosa renal para de crecer. Existe prdida de la silueta renal (no prdida de contorno segn Gastn) y borramiento de la lnea renopsoas. Son graves y requieren tratamiento. En los das siguientes se complican con un urohematoma porque se derrama la orina que filtra el rin, que se mezcla con la sangre coagulada. Se organiza en siete das, por ello , si hay que intervenir quirrgicamente, debe hacerse antes de la semana porque si no el urohematoma infiltra los tejidos adyacentes dificultando su identificacin.

 TIPO III: Existe rotura parenquimatosa con

afectacin de la cpsula renal y afectacin asociada de la va pielocalicial intrarrenal. Desde fracturas mltiples a estallido mximo. RX: prdida del contorno renal. Se produce fragmentacin en distintos trozos (hay desestructuracin). En estos tres grados hay afectacin del parnquima renal.

 TIPO IV: Afecta exclusivamente al pedculo

vascular: arteria, vena o ambas.

 Generalmente son politraumatizados en los que domina la

clnica del traumatismo general abdominal. Puede haber: Sntomas generales: el contexto suele ser grave hemodinmico, con shock traumtico hipovolmico. Sntomas locales: dolor en fosa renal (muchas veces enmascarado), hematuria ms o menos evidente (aunque puede existir trauma sin hematuria), incluso prdida de conciencia. Tambin puede presentar anuria, que puede deberse a lesin renal bilateral o en individuo monorreno, obstruccin de la va por cogulos, rotura de la va o como consecuencia de shock hipovolmico de otro tipo no renal.

 Hematoma

retroperitoneal, puede objetivarse como una masa palpable en el flanco. Conviene dibujar su contorno con un rotulador para vigilar si crece. Si el trauma es grado IV afectar sobre todo a la situacin hemodinmica. Ser difcil establecer si la causa de los sntomas es renal. Todo politraumatizado debe ser sondado y debe vigilarse el aspecto de la orina.

 Son enfermos en situacin bastante aguda y urgente, por lo

que el diagnstico urolgico deber establecerse por pruebas de imagen. Hay que seguir un protocolo muy rgido de exploracin: Antecedentes: tendencia hemorrgica, afecciones congnitas o adquiridas, trastornos miccionales, infecciones urinarias. Exploracin: reconocimiento fractura costilla, palpacin flancos y abdomen, regin suprapbica y cinturn seo plvico, observacin genitales externos , meato uretral (sangre, equimosis), palpacin pene y testculos, tacto rectal. Adems de la clnica y la exploracin, las pruebas de imagen.

 Uretrografa: Debe ser

practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se sospecha un desgarro de la uretra. Se puede realizar con un catter urinario #12 French asegurndolo a la fosa del meato inflando el baln hasta 3 ml e instalando el medio de contraste sin diluir con ligera presin

 El diagnstico de ruptura de la

vejiga se establece por medio de un cistograma. Se instilan 250 a 300 ml del material de contraste hidrosoluble a la sonda vesical. Para excluir en forma definitiva una lesin son esenciales las radiografas en proyeccin AP, oblicua y postmiccional. El orden entre pielografa y cistografa est determinado por el ndice de sospecha entre una lesin del tracto urinario superior vs el tracto urinario inferior

 La pielografa intravenosa es de

valor para la evaluacin renal inicial. La inyeccin de un bolo intravenoso de medio de contraste debe evidenciar la funcin renal en 5 a 10 minutos. En el paciente estable en el que existe la sospecha de otras lesiones intraabdominales y/o retroperitoneales, la tomografa computarizada es preferible a la pielografa de eliminacin. Los estudio con medios de contraste nunca deben ser realizados en el paciente hipotenso o inestable.

 No es de uso rutinario

en evaluacin del traumatismo de las vas urinarias, no aade gran informacin objetiva en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal grave.

 Buen mtodo diagnstico ante la sospecha de

lesiones de retropeitoneo o de pelvis difciles de evaluar con el examen fsico y el lavado peritoneal diagnstico. Est indicado slo en pacientes estables en quienes no hay una indicacin de laparotoma inmediata, ya que su realizacin demanda de tiempo considerable; utiliza medio de contraste endovenoso y oral. Sin embargo en pacientes en que se puede realizar, permite evaluar adecuadamente el tamao y la extensin de los hematomas retroperitoneales y del traumatismo del parnquima renal, permite definir adecuadamente las laceraciones renales, define la lesin arterial, evidencia la extravasacin, determina el tejido no viable y pesquisa lesin de otros rganos abdominales.

 Puede ayudar a definir las

lesiones vasculares y del parnquima renales. Tambin es til para detectar las hemorragias persistentes de las fracturas de pelvis, pudiendo realizar embolizaciones teraputicas. Este examen se realiza en forma excepcional, y su uso ha sido desplazado mayormente por la tomografa computarizada.