Fractures de l’extremité

superieure du fémur

Dr.MOKRANE
chirurgienne orthopédiste
Service d’Orthopédie-traumatologie
CHU AEK HASSANI
 Intérêt de la question
PLAN
 Définition
 Rappel anatomique
1. Fracture du col fémoral
 Etiologies/Mécanismes
 Anatomo-pathologie
 Diagnostic
 Clinique
 Para-clinique
 Autres formes cliniques
 Évolution / complication
 Traitement
2. Fracture du massif trochanterien
 Etiologies/Mécanismes
 Anatomo-pathologie
 Diagnostic
 Clinique
 Para-clinique
 Autres formes cliniques
 Évolution / complication
 Traitement
 Intérêt de la question :

Fractures trés fréquentes du sujet agé, retrouvé chez le

sujet jeune si traumatisme violent
Graves : engage le pronostic vital par les
complications de décubitus, aggravation des tares
Le diagnostic est facile suspecté cliniquement et
confirmé par la radiographie
Le traitement repose sur le principe de la verticalisation
précoce , plusieurs méthodes existent
 Définitions:
1.Les fractures du col fémoral:
 toutes les fractures intéressant
l’extrémité supérieur du fémur
dans sa partie intra capsulaire, de
la zone de jonction cervico –
céphalique à la ligne inter
trochantérienne 1

2. Les fractures du massif 2

trochanterien:
 ce sont toutes les fractures dont le
trait siége dans la région limitée en
haut par la base d’implantation du
col du fémur et en bas par la ligne
de jonction trochantéro –
diaphysaire qui par à 2.5 cm au
dessus du petit trochanter
 Les FR du massif trochanterien
sont des FR extra- articulaires
 Rappel anatomique
A. RAPPEL ANATOMIQUE:
 ESF englobe 2 parties
◦ col fémoral
◦ massif trochantérien
 angle cervico-diaphysaire
◦ N 125°.130°
◦ Sup130° coxa valga
◦ inf 125 coxa vara
 anté-version du col
◦ N 15°
 Rappel anatomique
RAPPEL ANATOMIQUE:

Revêtement corticale : la tête fémorale est entourée d’une

mince coque d’os sous chondral qui se prolonge en
s’épaississant sur le col,
la corticale interne très épaisse à la jonction cévico –
diaphysaire formant l’éperon de MERCKEL qui
représente la continuation de la corticale interne
dans la spongieuse trochanterienne en avant du
petit trochanter
La corticale externe : moins épaisse, se termine au
niveau du grand trochanter
Les travées spongieuses : elles ont une orientation en
fonction des groupes de forces, certains travaillent en
compression, d’autres en tension, leurs entrecroisement
déterminent des zones de faiblesse ” triangle de
WORD˝ .
 
  Vascularisation :
 La vascularisation de la tête
fémorale domine l’évolution des FR
du col
 L’irrigation de la tête fémorale est
assurée par 03 pédicules
◦ Pédicule Sup :
 Terminaison de l’artère
circonflexe post
 Irrigue les ¾ sup et post de la
tête
◦ Pédicule inf :
 Terminaison de l’artère circonflexe
antérieure
 Irrigue le ¼ antérieure et inf de la
tête
◦ Pédicule interne : ou l’artère du
ligament Rond
 Issue de la bronche acétabulaire de
l’obturatrice externe
 vascularise la région fovéale
1.Fracture du col fémoral
 Anatomopathologie
1. MECANISMES:
Choc direct : frqt chez le sujet âgé
suite à une chute de sa hauteur
avec réception sur la région
trochanterienne
Choc indirect : le plus souvent
l’impact se produit sur la face Ant
du genou fléchi ( syndrome du
tableau de bord) et le choc est
transmis à la hanche par
l’intermédiaires de la diaphyse
fémorale , ou chute sur le pied ,
genou en extension
 Anatomo-pathologie
II. CLASSIFICATIONS:
 Classification de GARDEN :
◦ Basée sur le déplacement des travées de la
tête
◦ Elle a un intérêt pronostic et thérapeutique
sur un cliché de face:
– type I : fracture du col impactée en
valgus. La fracture n’est pas déplacée
mais les travées spongieuses de sus
tension céphaliques sont verticalisées
– type II : fracture du col strictement non
déplacée. Les travées spongieuses de sus
tension du col fémoral sont interrompues
mais pas déplacées ;
– type III : fracture du col fémoral déplacée
en varus. Les travées spongieuses de sus
tension céphaliques sont horizontalisées
– type IV : fracture du col fémoral
complètement déplacée. La tête fémorale
est tout à fait séparée du col.
I II

III IV
 Classification de delbet
 Selon le siège du trait
 Delbet classe les fractures «cervicales
vraies» en trois groupes :
 Fractures sous-capitales, à la limite du
cartilage articulaire, elles se
compliquent fréquemment de NTF et
de PSD du col ;
 Fractures transcervicales, à la partie
moyenne ;
 Fractures basicervicales, à la jonction
col-trochanter, elles se compliquent
rarement de nécrose ou de
pseudarthrose.
 Classification de pawels
Selon la direction du trait
Sur un cliché de hanche, il faut évaluer l’angle du trait de fracture avec l’axe de la
diaphyse fémorale ou avec la perpendiculaire à cet axe pour obtenir l’angle de Pauwels.
Il distingue 3 types de gravité croissante :
Type 1 angle inférieur à 30°,
Type 2 angle compris entre 30 et 50°
Type 3 angle supérieur à 50°.
Classification de LAMARE :

Intérêt pronostic et thérapeutique pour les

types III et IV de GARDEN.
Elle mesure et quantifie le déplacement
en moyen et grand déplacement
 Diagnostic
CLINIQUE :
TDD : sujet âgé qui consulte pour un traumatisme fermé de sa hanche suite a une
chute de sa hauteur (choc direct)
 Interrogatoire : précise
◦ Les circonstances de l’accident, mécanisme (direct, indirect)
◦ Condition de ramassage, transport
◦ Heurs de l’accident ; HDR
◦ ATCD MC , notion d’autonomie autonomie auparavant
◦ Douleur, impotence fx
Examen clinique :
 LOCAL :
◦ Une impotence fx totale + douleur du membre inf atteint
◦ Une attitude vicieuse caractéristique associant
 Raccourcissement par rapport au coté sain
 Une rotation externe, le pied reposant par son bord externe sur le plan du
lit, sous l’action des muscles pelvitrochanteriens et des propre poids du
membre inf.
 Une adduction discrète sous l’action des muscles adducteurs de la cuisse.
 LOCO RÉGIONAL:
systématiquement rechercher une ouverture cutanée ou CPC
vasculo- nerveuses, ou FR associée du même membre.

 GÉNÉRAL:
a la recherche d’un FR de l’autre membre, état de choc
traumatique (lésion viscérale) , suite à un trauma violent
( AVP ; AC) faisant passer la FR du col en 2eme position

NB : il existe cependant des situations piéges :

 Le Dg de FR du col ne doit pas être exclu sous prétexte que
le malade peut marcher, il peut en effet pouvoir le faire
avec une FR en COXA VALGA engrenée et risque ce se
désengrener.
 Chez le sujet jeune, souvent polytraumatisé, la FR du col
risque d’être méconnue la Rx du Bassin systématique. 
 Diagnostic

B. Paraclinique:
RADIOLOGIE : essentiel du Dg, 03 clichés
sont nécessaires :
◦ Bassin face
◦ Hanche lésée de face en corrigeant la rotation Ext
◦ Hanche lésée de profil en corrigeant l’adduction
Ce bilan permet :
 De confirme le Dc , trait de FR en précisant le siége
direction
 De classer la FR
 Précises l’existence ou non d’un communition post sur
la Rx profil
 Existence ou non de lésions associés
 Rechercher également :
 Aspect du cotyle et la hanche controlatérale
 Etat de la région trochanterienne
 Existence ou non d’Ostéoporose
 Évolution / complications
 ÉVOLUTION :
 Favorable : la FR du col consolide en 3 -4 mois après un TRT
chirurgical précoce.
 La rééducation fx est entamée dés les 1ers jours et la marche est
rapidement reprise sans couvert de 02 béquilles sans appui du col
fracture
 L’appui total ne sera autorisé qu’après consolidation totale de la
FR à la Rx .
 Défavorable : complications
 Décompensation de tares , CVx , respiratoire , neurologique
 Complications de Décubitus : qui sont frqtes et graves : thrombophlébite,
broncho-pulmonaire, urinaires, escarres.
 complications immédiates
 ouvertures cutanée : exceptionnelle
 lésion vasculo- nerveuse : rare
 hématome
 luxation de la prothèse  
  complications secondaires :
◦ infection du foyer de FR après un TRT chirurgical (ostéosynthèse ou
arthroplastie) ; qui nécessite un TRT en urgence, car risque d’une arthrite
de la hanche.
◦ débricollage du MOS
◦ Thrombophlébite post op : nécessite d’un TRT ATC

 complications tardives :
 pseudarthrose :
 Ostéonécrose de la tête fémorale : complication redoutable et frqt
 cal vicieux :
 en coxa valga tolérable
 en coxa vara : nécessite un geste de correction,si >10°
 coxarthrose post traumatique
 Traitement
● BUT :
Assurer la consolidation de la fracture par
réduction parfaite et contention solide
Sujet jeune : lui redonner une fonction normale
de la hanche et lui éviter les deux CPC : PSD
et ONTF
Sujet âgé : évite la mise en jeu du PTC vital par
la levée précoce évitant ainsi les CPC
décubitus.
MÉTHODES :
Méthodes conservatrices
Pour le sujet jeune, elles conservent la TF
et le col du fémur par l’ostéosynthèse
après réduction parfaite :
Avantage : rétablissement de l’anatomie
Inconvénients : CPC immédiate ou
tardive, cal vicieux, PSD, ONTF 
Ostéosynthèse a foyer fermé :
Réduction : S/AG, sur une table orthopédique,
avec contrôle scopique
Moyens de synthèse :
vissage doit : double, triple, parallèle,
triangulation
Ostéosynthèse a foyer ouvert :
vis plaque à compression (DHS)
(si basicervicale)
 ◦ Méthodes Radicales : ARTHROPLASTIE
 Avantage :
◦ Lever précoce
◦ Eviter les CPC de l’ostéosynthèse
Le choix des prothèses :
 Arthroplastie cervico – céphalique : prothèse de MOORE –
THOMSON intervention de sauvetage
 Prothèse intermédiaire : cupule retentive entre la tête et cotyle
 Prothèse totale d’emblée ; sur arthrose de hanche pré-existante
Indications :
Type 1 et 2 de garden : traitement
conservateur quelque soit l’age du patient
 
Type 3 et 4 de garden :
Si <60 ans : traitement conservateur
Si > 75 ans : traitement radical
Entre 60 et 75 ans : voir l’age
physiologique du patient , les tares associées
II. Fracture du massif trochanterien
 Anatomopathologie
1. MECANISMES:
 direct : le plus souvent,
suite à une chute avec
réception sur la face
externe de la région
trochanterienne

 indirect : rare,
contraction musculaire
violente aboutissant a
des arrachements
 Anatomo-pathologie
II. CLASSIFICATIONS:
 Classification :
 Classification de
BAMBARD –
RAMADIER ;
LAVARDE et
DECOULX :
 Type I : FR Cervico- trochanterienne 27%
 Type II : Pertrochanterienne
 Simple :
 Complexe : variété la plus frqte :
 Type III : Inter trochanterienne
 Type IV : sous trochanterienne
 Type v : Trochantero – diaphysaire 
 Trait : rarement simple, souvent spiroide ,
commence en haut ( massif trochanterien) et
descend au nv de la diaphyse ( corticale
interne) détachant souvent un 3eme fragment
volumineux.
 Classification de Ender
◦ Type I : Pertrochanterienne simple
 Basée sur le siége de ◦ Type II : Pertrochanterienne avec communition du etit
la fracture et le trochanter
déplacement ◦ Type III : Pertrochanterienne avec communition du
 La stabilité est liée à etit trochanter déplacée en varus
l’intégrité du ◦ Type IV : cervicotrochanterienne avec impaction du
manchon capsulo – col dans la métaphyse fémorale
ligamento- ◦ Type V : cervicotrochanterienne avec impaction du col
musculaire : dans la métaphyse fémorale
◦ Type VI : pertrochanterienne avec communition du
grand trochanter
◦ Type VII : pertrochanterienne avec refond diaphysaire
et arrachement du petit trochanter
◦ A- avec communition du grand trochanter
◦ B- sans communition du grand trochanter
◦ Type VIII : sousTrochanterienne :
 Fractures parcellaire :
 Fracture du grand trochanter:
Elles sont rares, se voient
surtout chez le vieillard.
Suite à une contraction
brutale des muscles fessiers
au cours d’une chute.

 Fracture arrachement du
petit trochanter: Rares, elles
sont observées chez l’enfant
et sont la conséquence d’un
arrachement par
l’intermédiaire du psoas.
 Diagnostic
CLINIQUE :
TDD : sujet âgé qui suite a une chute de sa hauteur sur le grand trochanter, douleur
vive + impotence fx totale.
 Interrogatoire :
 Circonstance de l’accident, mécanisme
 Age, heurs de l’accident ; HDR , ATCD
 examen physique :
◦ attitude vicieux : raccourcissement, RE, adduction
◦ impossibilité de soulever de talon du plan du lit
◦ tuméfaction de la cuisse dans les fractures vues tardivement
◦ impotence fx totale avec douleur au nv de la région trochanterienne
◦ rechercher des lésions associées :
 FR associées
 Lésions cutanées
 Troubles vasculo –nerveuses
 Diagnostic

B. Paraclinique:
RADIOLOGIE :
Bassin face
Hanche : F+P en corrigeant
l’attitude vicieuse
Elle permet l’appréciation du :
◦ Type du trait de fracture
◦ Déplacement
◦ Classification
 Évolution / complications
 Favorable :
 si fracture stable : la consolidation est acquise assez rapidement en 03
mois.
 la rééducation fx de la hanche, genou et le béquillage sera entamée dés
les 1er jours post Op , la mise en charge ne se fait qu’après la
consolidation Rx.
 Défavorable : Complications
. Complications immédiates
 ouvertures cutanée : exceptionnelle
 lésion vasculo- nerveuse : rare
 
 complications secondaires :
 Complication de décubitus thrombophlébite, escarres, infection pulmonaire et
urinaire, décompensation de tare
 Autres infections ;
◦ infection post opératoire
◦ démontage du matériel, sur des fractures instable ou aprés appui intempestif
sur le membre opéré ou imperfection technique
 complications tardives :

 pseudarthrose : exceptionnelle au nv de la région

trochanterienne en raison de sa richesse en os
spongieux (FR sous trochanterienne)

 cal vicieux :
 Traitement
● BUT :
◦ Rétablir l’intégrité anatomique
◦ Obtenir une consolidation par contention solide
◦ Permettre un lever précoce (éviter les CPC de
Décubitus)
MÉTHODES :
 TRT ORTHOPÉDIQUE :
 Extension continue avec traction- suspension : représente
un moyen d’attente du TRT chirurgical
 Méthode de lucas championniére : « Méthode
fonctionnel » : mettre au fauteuil d’emblé, négligé le
pronostic fx ou profit du pronostic vital

MÉTHODES :
 TRT CHIRURGICAL :
◦ Ostéosynthèse à foyer fermé

 Enclouage fasciculé d’ENDER :

 Clou gamma :
 Gros clou médullaire évasé en entonnoir a sa
partie Sup
 Montage dynamique +/- statique peuvent être
réalisé
 Le malade se lève le lendemain, appui le 3emme
 Ostéosynthèse a foyer ouvert :
 Les voies d’&bords : externe,
antéro- externe,
 Matériel : clou plaque monobloc,
vis plaque de Juder à
compression, lame plaque de l’AO

 Arthroplastie : prothèse céphalique

ou totale PCC ou PTH permet la
mobilisation immédiate de la hanche
avec reprise de la marche dés le 1er
jour de l’intervention à indication
exceptionnelle