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Physiopathologie de la

ventilation mécanique
DES Anesthésie Réanimation
• Mr. D. Marc, 38 ans, corticothérapie pour
une varicelle
• Dyspnée progressive puis détresse
respiratoire
• A l’admission PaO2 98 sous oxygène pur
• Antibiothérapie, ventilation
• Ventilation mécanique, principal support en
réanimation, accompagne la plupart des
anesthésies générales
• Fabrique un état de pressions thoraciques et
vasculaires non physiologiques
• Peut détruire rapidement le parenchyme
pulmonaire
• Possibilité de comprendre la mécanique
ventilatoire par les monitorages et mesures
associées à la VM
plan
• Éléments de physiologie respiratoire utiles à
la bonne réalisation de la ventilation
mécanique
• Moyens de monitorage et mesures au cours
de la ventilation mécanique
• Les lésions pulmonaires induites
• Autres conséquences de la ventilation
mécanique
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures Régime des pressions
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires en VS
• Mouvement diaphragmatique, inspiration :
pression – 15 dans le poumon, remplissage 1 L
• Équilibre, fin d’expiration : pression – 5 dans la
plèvre
• Moteur du Vt : pression transpulmonaire
• Physiologie respiratoire


Monitorage et mesures Régime des pressions
Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires en VM
• Équation des pressions : composante élastique,
composante résistive
P = P0 + [1/C x V] + [R x Ů]
• Suppose un comportement linéaire, un débit
d’insufflation constant
• Physiologie respiratoire


Monitorage et mesures
Lésions pulmonaires induites
Compliance
• Autres effets secondaires

• Somme des forces


de rétraction
élastique pariétale
et pulmonaire
• Linéaire pour les
valeurs
physiologiques
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Phase expiratoire
• Phénomène passif, retour à l’état thoraco-
pulmonaire d’équilibre
• Similaire en VS et en VC … sans PEP et
avec un rapport I/E permissif !
– Notion de volume trappé
– Notion d’auto-PEP
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires Pression des voies
aériennes
• Pas de ventilation mécanique sans
courbes pression - temps
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires Estimation de la
compliance
• Compliance :
C = Vt/(pression de plateau – PEPtotale)
• Nécessité d’une occlusion télé-inspiratoire
• Estimation continue automatique possible
• Valeurs normales 60 à 100 ml/cm H2O
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures


Mesure d’auto-PEP
Lésions pulmonaires induites
Autres effets secondaires
(PEP intrinsèque)
• En ventilation contrôlée :
– Occlusion télé-expiratoire, interruption de la
ventilation et de la PEP « externe »
– Mesure de la pression résiduelle : auto-PEP
– PEP totale : PEP externe + PEP intrinsèque
• En ventilation spontanée :
– Insertion d’une mesure de pression
oesophagienne
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires Courbe pression
volume
• suite
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires Signification des
mesures
• Courbe pression – temps : témoin de
fonctionnement, alarme de surpression
• La compliance est celle de la partie du
poumon qui est ventilé !
• L’auto-PEP est liée aux voies aériennes ou
au (mauvais) réglage du respirateur
• Courbe pression-volume : permet de décider
d’une pression mini et d’une pression maxi
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Le poumon sain
ventilé
• Inversion des régimes de pression,
atélectasies des zones déclives et shunt :
HYPOXEMIE
• Réduction progressive de la compliance
« globale »: moins de poumon ventilé
• Apparition d’un oédème pulmonaire lésionnel
plus ou moins vite selon la pression
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondairesLésions induites par
la ventilation
• Études animales :
– Œdème lésionnel avec la pression, puis SDRA (sans
volume élevé : cerclage)
– Œdème lésionnel avec les hauts volumes (sans pression
élevée : pression négative)
– Lésions à bas volume : recrutement – dé recrutement
phasique ?
– Réponse inflammatoire au stress mécanique de la VM ?
Ricard, Eur Respir J 2003;22: Suppl. 42, 2s-9s
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondairesLésions induites par
la ventilation
• Poumon malade, mêmes mécanismes mais
appliqués à un petit poumon :
– Volotraumatisme invisible
– Hyperpression pour des Vt insuffisants
– Traumatisme à bas volume des zones
recrutables
– Réponse inflammatoire mixte, processus
morbide en cours et VM
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondairesLésions induites par
la ventilation
• Poumon malade, mêmes mécanismes mais
appliqués à un petit poumon :
– Volotraumatisme invisible
– Hyperpression pour des Vt insuffisants
– Traumatisme à bas volume des zones
recrutables
– Réponse inflammatoire mixte, processus
morbide en cours et VM
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Données cliniques
• Danger des hautes pressions connu depuis 10 ans
– Limiter la pression de plateau à 30 cmH 2O
Consensus Conference Crit Care Med 1994;20:64-79
• Danger des hauts volumes
– Surmortalité liée aux Vt élevés
NEJM, 2000,342;18:1301-8.
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites Attitude pratique
• Autres effets secondaires
recommandée
• Utiliser la courbe pression-volume
• Ajuster la PEP 1 à 2 mmHg au dessus du
LIP
• Limiter la pression maxi au dessous du HIP
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Retentissement
hémodynamique
• Fonction cardiaque droite :
– Gène au retour veineux ( gradiant VCI-OD)
– Augmente la post-charge VD
• Fonction cardiaque gauche :
– Diminue la pré-charge VG
– Diminue la post-charge VG
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires Retentissement
hémodynamique,
sujet normal
• Utilisation des
effets pour évaluer
la volémie :
DeltaPP
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Insuffisance
cardiaque gauche
• Diminution de la pré-charge, diminution de
la post-charge VG
– Place le cœur dans de meilleures conditions de
charge
• Traitement rapide et efficace des OAP par
la ventilation en pression positive
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Insuffisance
cardiaque droite
• Gène au retour veineux ( gradiant VCI-
OD), Augmente la post-charge VD
• Place le VD dans des conditions
défavorables
– Décompensation des IRC avec HTAP
– Décompensation d’une EP grave
• Physiologie respiratoire


Monitorage et mesures
Lésions pulmonaires induites
Insuffisance
• Autres effets secondaires cardiaque droite
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites Insuffisance
• Autres effets secondaires
cardiaque droite

• Régler le
respirateur pour
minimiser ce
phénomène
• Autres
traitements
(NO inhalé,
CVVHDF,…)
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Effets sur les
circulations régionales
• Effet anti-diurétique
– Rétention hydrosodée obligatoire sous VM
• Circulation mésentérique
– Diminution proportionnelle aux effets systémiques
• Circulation cérébrale
– Gène au retour veineux des hautes pressions
– Effets des écarts de pH
• Circulation coronaire
– Peu d’effets; VD?
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures


Lésions pulmonaires induites
Autres effets secondaires
Effets
hémodynamiques et
VM
• Instauration de la ventilation :
– Majoration de l’IVD
– Démasque une hypovolémie
– Collapsus de reventilation
• Sevrage de la VM :
– Révélation d’une IVG, échec de sevrage
hémodynamique
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires Effets non
hémodynamiques
• Atrophie des muscles respiratoires
– Données animales, atrophie rapide
• Effets de la prothèse respiratoire
– Trachéomalacie
– sténose secondaire
• Physiologie respiratoire
• Monitorage et mesures
• Lésions pulmonaires induites
• Autres effets secondaires
Conclusion
• Ne pas détruire le poumon restant
• Considérer les interactions cardiopulmonaires
Mechanical ventilation in patients with ARDS, Rouby
JJ, Anesthesiology 2004;101:228-34.
Advances in mechanical ventilation, Tobin MJ, NEJM,
2001,344;26:1986-97.

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