RADIOTHERAPIE DES CANCERS

GYNECOLOGIQUES ET UROGENITAUX
Dr Mapenya/Dr Jemea/Pr Mouelle Sone/Pr Ze Minkande
OBJECTIFS
Définir la radiothérapie

Citer les cancers gynécologiques les plus fréquents

Citer les cancers urogénitaux les plus fréquents

Décrire les paramètres d’irradiation des cancers du

pelvis
Enumérer les principales complications de la
radiothérapie des cancers du pelvis
PLAN
INTRODUCTION

GENERALITES

RADIOTHERAPIE

COMPLICATIONS

CONCLUSION
INTRODUCTION(1)
CANCER: prolifération cellulaire anarchique ne respectant
plus les règles d’homéostasie(immortalité, autonomie, perte
de l’inhibition de contact, invasion)

RADIOTHERAPIE: traitement locorégional, conservateur,

utilisant les propriétés ionisantes des rayonnements ionisants
pour traiter essentiellement la pathologie cancéreuse

Incontournable dans la prise en charge des cancers

Intervient à tous les stades (localisés et métastatiques)

INTRODUCTION(2)
Les organes de la sphère gynécologique et urogénitale
peuvent être des lits de cancers

La radiothérapie est indiquée dans la majorité

Exclusive ou en complément des autres traitements

(chirurgie, chimiothérapie)

Bons résultats thérapeutiques et bonne tolérance si PEC

précoce et respect stricte des paramètres d’irradiations
GENERALITES
RADIOTHERAPIE

CANCERS GYNECOLOGIQUES

CANCERS UROGENITAUX
RADIOTHERAPIE
PRINCIPE

BUTS

RADIOBIOLOGIE

MODALITES

COMPLICATIONS
PRINCIPE
Déposer le maximum de dose tumoricide sur la tumeur et ses
extensions

En minimisant la dose reçue par les organes sains

environnants: organes à risque

Développement de nouvelles techniques de plus en plus

précises: 2D - 3D- IMRT-IGRT-Stéréotaxie-asservissement
respiratoire- protonthérapie

Meilleur control de la tumeur et une bonne tolérance

BUTS
Curatif
Éradiquer la tumeur et ses extensions
Guérison-rémission complète

Palliatif
Améliorer la qualité de vie
Gérer les symptômes
Retarder la récidive
RADIOBIOLOGIE
Etape physique
Interaction rayonnement-matière
Excitations et ionisation: électrons secondaires

Etape chimique
collision entre électrons et molécules du milieu
Action directe sur l’ADN
Action indirecte via les radicaux libres issus de la
radiolyse de l’eau
RADIOBIOLOGIE
Etape biologique
Action sur l’ADN: lésions monobrin; lésions double
brins

Action sur la cellule: lésions d’emblée létales; lésions

sublétales; lésions potentiellement létales

Action sur les tissus: tissus à organisation

compartimentale et ceux non compartimentés
les 4 R de la radiothérapie
Réparation cellulaire

Redistribution cellulaire dans le cycle

Repopulation

Reoxygénation
Facteurs influençant l’effet biologiques
des rayonnements ionisants
Radiosensibilité extrinsèque

Facteur temps: dose – fractionnement (effet différentiel)– étalement

Effet oxygène

Qualité du rayonnement

Cycle cellulaire

température
MODALITES
Radiothérapie externe: source de rayonnement à
distance du patient

Curiethérapie: source de rayonnement au contact du

patient

Radiothérapie métabolique ou vectorisée:

injection d’un traceur radioactif marqué par un
radionucléide émetteur de rayonnement ciblant un
type cellulaire précis
COMPLICATIONS
Concernent les organes se trouvant dans le champ
d’irradiation

Précoces: apparaissent au cours du traitement et

régressent complètement dans les 3 mois, réversibles

Tardives: apparaissent et ou persistent plus de 3 mois

après le début du traitement, peu réversibles
CANCERS GYNECOLOGIQUES
CANCER DU SEIN

CANCER DU PELVIS
- Col de l’utérus
- Endomètre
- L’ovaire
- Le vagin, la vulve, les trompes
CANCER DU SEIN
Premier cancer de la femme
Nulliparité, grossesse tardive, ménopause tardive, atcd
familiaux
Carcinome canalaire
Nodule; masse, écoulement sanguinolent, peau
d’orange, gg axillaires
Extension locale: glande, peau, mamelon
Extension régionale: ggs axillaires ipsilat; ss
claviculaire; chaine mammaire interne
Extension à distance: poumons; foie; cerveau
CANCER DU COL DE L’UTERUS
2 ème au Cameroun
HPV- dysplasie- lésion précancéreuse
Carcinome épidermoïde, adénocarcinome
Métrorrhagie, hydrorrhée, masse pelvienne, douleur
abdopelvienne, dysurie, constipation
Extension locale: endomètre, vagin, paramètres
Extension régionale: vessie, rectum, gg iliaques
Extension à distance: gg para aortiques, foie, poumons
CANCERS UROGENITAUX
CANCER DE LA PROSTATE

CANCER DE LA VESSIE

CANCER DE LA VERGE

CANCER DU TESTICULE

CANCER DU REIN

CANCER DE L’URETRE
CANCER DE LA PROSTATE
Premier chez l’homme au Cameroun
Age, race, atcd familiaux, hormonaux, alimentaire
Adénocarcinome
PSA élevé, prostate indurée ou nodule au toucher
rectal, écho endoprostatique, troubles mictionnels,
troubles sexuels, œdème des membres inférieurs,
douleurs osseuses, fractures
Extension locale: capsule, vésicules séminales
Extension régionale: vessie, rectum, gg iliaques
Extension à distance: os, poumons, foie
CANCER DE LA VESSIE
Tabagisme, schistosomiase
Carcinome transitionnel ou urothéliaux, carcinome
épidermoïde
Hématurie terminale avec caillot, troubles
mictionnelles, douleur pelvienne, insuffisance rénale
Extension locale: chorion, muscle, séreuse
Extension régionale: prostate, utérus, vagin , rectum
Extension à distance: os, poumons, foie
RADIOTHERAPIE
BUTS
curatif
Palliatif

MODALITES
Radiothérapie externe
Curiethérapie
PARAMETRES D’IRRADIATION 2D
Position
Volume cible et organe à risque
Dose/Fractionnement/Etalement
Centrage et simulation
Dosimétrie
- Assistée par ordinateur
- manuelle
Validation par radiothérapeute
Mise en place sur machine de traitement
Gammagraphie
PARAMETRES D’IRRADIATION 3D
Positionnement
Acquisition des données anatomiques
Contourage des volumes cibles
dosimétrie
Prescription au point ICRU
Etude et validation de la distribution de dose aux VC et contraintes de
doses aux OAR : contrôle des HDV
Hétérogénéité de dose tolérée pr le PTV : 95à107%
Mep sous appareil de ttt et IP de référence (2 clichés orthogonaux)
comparée à la DRR renouvelée de façon hebdomadaire et à chaque
modification de ttt.
Dosimétrie in vivo : recommandée en début de traitement pour chaque
faisceau puis à chaque modification de ttt.
 RADIOTHERAPIE CONVENTIONNELLE
2D SEIN
Position:

patient en DD, tête retournée du coté opposé au sein traité

Plan incliné 15 à 30° (compensation de l’inclinaison

thoracique)

Bras en abduction dans un appui-bras

CANCER DU SEIN
Volume cible

 glande mammaire, lit de mastectomie, paroi thoracique, CMI

Aires ganglionnaires: axillaire, mammaire interne et

susclaviculaire homolatéraux

OAR

 poumon homolatéral, cœur, ME

RADIOTHERAPIE CONVENTIONNELLE 2D
Dose totale:
- 50 Gy en fractionnement classique pour la tumeur
- 45 à 50 Gy pour les aires gg

Nature rayonnement
Rx de haute énergie
Rγ du Cobalt-60 (Emoy 1,25MeV)
RX 15-25MeV
CANCER DU SEIN
Faisceaux
1- axillo-susclaviculaire: FX ant en DSP: 2,5-3 cm
Cahes: laryngotrachéal, tete humérale, apex
pulmonaire
>: tangente à la partie > de la tête humérale; sous
mastoidienne en jugulocarotidien si N susclav
<: 1 cm sous l’articulation sterno-clav
Ext: col chirurgical de l’humérus: déborde 1cm en
dehors de l’aisselle
Int: plan sagittal: ligne médiane clinique
CANCER DU SEIN
2- chaine mammaire interne

>: jointive àl’axillosusclav;

<: 3ème espace intercostal inclus (à mi hauteur des tg)
Ext: 4 cm en dehors de la ligne médiane
Int: ligne médiane
CANCER DU SEIN
3- Tangentiels mammaires
>: à 0,5 cm de la limite < de l’axillo-susclav;
<: 1,5 cm sous le sillon mammaire ou cicatrice de
mastectomie
Ext (tg ext):1cm de la racine externe du sein ou
mastectomie
Int (tg int): adjacent à la limite ext du sein; englobe la
racine int du sein
Ext du tg int et int du tg ext: 1-1,5 cm de la partie int du
grill costal
CANCER DU SEIN
RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE
3D
GTV : Pas de GTV après chirurgie.
CTV :
CTVT : Paroi thoracique (ancien emplacement de la glande mammaire) :
 revêtement cutané,

 le gdpectoral, le pt pectoral,
 la partie superficielle de la paroi costale

 et reliquats glandulaires éventuels

CTVN : Aires ganglionnaires si fact pc (etendu du curage et nb de gg prélevé, N+,

Nb gg envahis) :
 Aire ganglionnaire sus-claviculaire

 Aire ganglionnaire sous-claviculaire

 Aire ganglionnaire axillaire

 CMI : bénéfice réel jamais démontré.

PTV : CTV + 5-10 mm en fonction moyens d’imagerie, contention

COMPLICATIONS
Précoces : généralement modérée
Epithélites : rapidement résolutive, plus sévère en cas de seins
volumineux et au nv du sillon sous mammaire.
Oesophagite
Tardives : modérés
Cutané : télangiectasies, fibrose, sclérose
Œdème du sein
Lymphoedeme : 40% après irradiation axillaire
Fibroses pulmonaires (radiologique le plus souvent)
Cardiaque : surtt avec CMI
Plexite radique
CANCER DE LA PROSTATE
Position:

patient en DD, mains sous la nuque

Volume cible

 tumeur en place

Aires ganglionnaires sus clav, mediastinales et coeliaques

OAR: trachee, cœur, poumons, moelle epiniere

2D
Dose totale:
- 50Gy en fractionnement classique. 15Gy en plus si en
post op si rupture capsule ganglionnaire
Nature rayonnement
Rx de haute énergie
Rγ du Cobalt-60 (Emoy 1,25MeV)
RX 15-25MeV
2D
Fx initiaux jusqu’à 45 Gy :
A/P:
 sup = L5-S1
 Inf= les ischions
 Lat = 1,5 à 2 cm du Detroit supérieur

Latéraux:
 avant = bord ant de symphyse pubienne
 post = S2 – S3
2D
Fx réduits jusqu’à 65 – 70 Gy :

A/P:
 haut= partie sup de l’acetabulum
 bas= ischions

 lat = inclure les 2/3 des trous obturateurs

latéraux: en haut et en bas idem aux A/P

3D
Prostate en place :
Pas de GTV car difficile à individualiser au sein de la prostate, et multifocalité.
CTV1= prostate + VS
CTV2= prostate
CTVN= L’irradiation pelvienne est controversée, à discuter dans les cas de PCa à
haut risque d’attente ganglionnaire > 15%, on doit inclure les chaines gg I.I, I.E,
Obturateurs et Pré-sacrés
PTV = CTV + marges de 1 cm (0.5cm en arrière)
Après PR :
CTV T : Loge prostatique (Recommandations de la RTOG, EORTC, Australiens).
CTV N : en l’absence de curage gg, si risque d’atteinte gg > 15%, le CTV N doit
inclure les II, IE, obturatrice, et pré-sacrés.
PTV : CTV+ 1 cm (0,5 cm en post).
3D
Faible risque : CTV (prostate) = 72 Gy.
Risque intermédiaire :
 CTV1 (P+ VS)  46 Gy
 Boost CTV2 de 28-30 Gy

Haut risque : >76 Gy (78-80 Gy RCMI)

 pelvis  46 Gy

 Boost CTV2 de 30 Gy

L’intérêt de l’escalade de dose au delà de 70 Gy a été

confirmé dans plusieurs études et méta analyse 
RTH après chirurgie : loge prostatique  64.8-66 Gy
RTH si récidive : loge prostatique  68.4 Gy
COMPLICATIONS
Précoces :

Urinaire: dysurie, pollakiurie, BM

Digestive : dlrs anales, diarrhées, ténesmes et faux besoins
Tardives :

Dysfonction érectile (40-60% des cas), aggravée par

l’association à l’HT
Cystite chronique
Rectite chronique
Incontinence urinaire
CURIETHERAPIE
Objectif: Irradier la totalité de la glande prostatique
Principe :
 Des sources radio-actives sont implantées au niveau de la glande
prostatique afin de délivrer une haute dose directement au
niveau de la prostate en minimisant l’irradiation des tissus sains.
 Elle est utilisée comme seule modalité thérapeutique dans les
cancers localisés de bas risque, ou en association avec la
radiothérapie dans les cancers localisés de risque intermédiaire
ou de haut risque.
CTV : Prostate + marge 2 à 3 mm
 
CURIETHERAPIE
Sources :
LDR : I125, Palladium103
HDR : Ir192
Matériel : écho endorectale, applicateur de type fusil, Chargeur de
grains (LDR), projecteur de sources (HDR)
Doses :
LDR : Doseau CTV >145 Gy en 6 à 8 mois chez des patients bien sélectionnés
HDR : utilisée en complément de la RTE, permet l’escalade de dose dans le
volume prostatique : 2 à 4 fractions de 3 à 10 grays chacune DT :12 à 20 Gy.
Technique : mepd’implants permanents de I (LDR), ou d’aiguilles
vectrices ou tubes plastiques (HDR)
 Complications : dysfonction érectile, hématurie, rectorragies, rectite.
CONCLUSION
Les cancers gynécologiques et urogénitaux sont fréquents
dans notre contexte
En tête de file: le sein et la prostate
Elles intéressent la région pelvienne en majorité
La radiothérapie est l’une des principales thérapeutiques
utilisées dans leur prise en charge
Des contraintes sont à respectées pour une mise en œuvre
optimale de celle ci: indications, paramètres d’irradiation
Plutôt le traitement est mis en place mieux sont les
résultats
REFERENCES

Mazeron ,JJ et al. Techniques d’irradiation des cancers.

ed Maloine ,2011,428 pages

Edward,C et al. Perez and Brady’s Principles and

Practice of Radiation Oncology. ed Wolters Kluwer,
2018