Calcio y Fsforo

KATHERINE M. SAIED ESQUIVEL Mdico Interno UCI HST

Conceptos bsicos
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El calcio es muy importante en la conduccin nerviosa, en la excitabilidad de la placa neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las clulas excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citoplasmticas. El fsforo por su parte, es el constituyente ms importante de los fosfolpidos de las membranas celulares; es el componente metlico de los nucletidos de alta energa en las clulas; en respuesta a hormonas, fosforila la proteinquinasa y algunas enzimas del borde en cepillo. Este sistema esta regulado principalmente por hormonas que genricamente se han llamado calciotrpicas, cuyos efectos sobre los rganos blanco (rin , intestino y hueso) determinan el contenido corporal de Ca, Mg y fosfato. Desde el punto de vista endocrino, en este sistema homeosttico, las hormonas constituyen el componente modulador y los rganos blanco el componente efector

Calcio
El organismo adulto contiene un promedio de 1000 a 2000 mg de calcio y La mayor parte del calcio corporal se localiza en el hueso (98-99%), el 1-2% en tejidos blandos y el 0.1% en el liquido extracelular (LEC). y El calcio plasmtico representa el 0.03% del calcio total del organismo
a) 40 45% unido a protenas de la sangre b) 45% forma ionizada o libre: fisiolgicamente activa y regulada por PTH y vitamina D. c) 10 - 15% forma difusible no ionizada

CALCIO

Determinacin de la Calcemia
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La concentracin srica de calcio se mantiene relativamente constante y usualmente se informa en mg/dl. Para evitar confusiones es conveniente recordar que: Mmol/L = (mg/dl x10) peso molecular mEq/L = mmol/L x valencia Como el PM del calcio es 40 y la valencia es +2, se considera que 1mg/dl de calcio es igual a 0.25 mmol/L y 0.5 mEq/L.

La concentracion plasmatica de calcio total normal es de: 8.8 a 10.3 mg/dl = 2.2 a 2.6 mmol/L = 4.4 a 5.2 mEq/L
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La fraccion ionizada normal es de: 4.4 5.1 mg/dl = 1.12 - 1.23 mmol/L = 2.24 2.46 mEq/L

Homeostasis Calcica
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Hormonas responsables de la regulacin del metabolismo del calcio : PTH, calcitonina y vitamina D PTH: hormona hipocalcemiante, regulada por retroalimentacin negativa del calcio. Sus efectos mas destacados son: x Estimula la reabsorcin sea. x Aumenta la reabsorcin renal (TCD) de Ca++ y disminuye la del fosforo. x Fomenta la conversin renal de vitamina D a su forma activa

Vitamina D: Hormona hipercalcemiante, estimulada por PTH y con retroalimentacion negativa por fosforo. Se ingiere con la dieta y se sintetiza en diferentes etapas que involucran la piel, el hgado y el rin. Sus efectos principales son: Estimula la reabsorcin intestinal de calcio y fosforo. Favorece la formacin y reabsorcin sea.

Calcitonina: hormona hipocalcemiante, antagonista fisiolgico de la PTH. Sus acciones fisiolgicas principales son: Disminuye la liberacin de calcio, fosforo e hidroxiprolina aseos. Inhibe la reabsorcin renal de calcio.

Hipocalcemia
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Calcio ionico < 4 mg% o calcio serico menor a 8.4mg/dL RECORDAR que la hipoalbuminemia es la principal causa de disminucin del calcio srico total Aumento de la perdida de Ca ++ inico desde la circulacin: Deposito en los tejidos, incluyendo el hueso. Perdidas urinarias. Aumento de la unin del Calcio en el suero, con la consiguiente disminucin del Ca++ inico. Disminucin de la entrada de Ca++ a la circulacin: Alteraciones en la absorcin intestinal. Disminucin de la resorcin sea. Los determinantes mayores del calcio srico son: concentracin de fosfato y los niveles de PTH srica y Vitamina D .

1 )Relacionadas con la PTH

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Insuficiencia paratiroidea Congenita: hipoparatiroidismo congenito Adquiridas: post-quirurgica Traumatismo. Infarto. Infiltracin paratiroidea: amiloidosis, cancer, hemocromatosis,enfermedad de Wilson, Autoinmune (sindrome poliglandular autoinmune tipo I, asociado a candidiasis mucocutanea e insuficiencia suprarrenal) Supresin paratiroidea Grandes quemados. Sepsis. Pacientes crticamente enfermos. Pancreatitis Drogas (cimetidina,bloqueantes). Sindrome del hueso hambriento Post-tiroidectomia Pseudohipoparatiroidismo familiar Enfermedad inflamatoria intestinal

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Insuficiencia renal, Insuficiencia heptica Perdida aumentada, Sndrome nefrotico Insuficiencia pancretica exocrina Drogas (difenilhidantoina, alcohol)

3)Relacionadas con quelantes y Hiperfosfatemia: Insuficiencia Renal, administracion de fosfato, Rabdomiolisis, sindrome de lisis tumoral. y Pancreatitis y Embolismo graso y Aumento de actividad osteoblastica 4)Relacionadas con aumento de la captacin proteica y Administracion de albumina y Alcalosis metabolica 5)Relacionadas con drogas y Heparina, teofilina, glucagon, colchicina,calcitonina, diureticos del asa, EDTA, glucocorticoides, norepinefrina, Foscarnet

2. Relacionadas con la vitamina D y Def nutricional y falta de exposicin solar y Activacin alterada

Cuadro Clnico
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Depende de los niveles y de la velocidad de descenso Generales: fatiga, debilidad. Neurolgicos: tetania, movimientos extrapiramidales,espasmo muscular, parestesias, convulsiones. Chvostek y Trousseau positivos Psiquitricos Respiratorios: espasmo larngeo, broncoespasmo, apnea. Cardiovasculares: hipotensin, insuficiencia cardiaca, arritmias, prolongacin del QT,bradicardia En el ECG se puede encontrar: Acortamiento del PR Prolongacin del QT, a expensas del ST (QT corregido=QT / R-R cuando FC distinta de 60)

Diagnostico
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1-ANAMNESIS: buscar datos de ciruga previa del cuello, antecedentes familiares, ingestin de medicamentos, alteraciones relacionadas con la vitamina D, antecedentes de convulsiones, etc. 2-EX. FISICO: tetania manifiesta, latente o signos de dficit crnico de vitamina D / PTH. 3-LABORATORIO: calcio ionico, fosforo, magnesio, creatinina y PTH. 4- EKG

Manejo
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Agudo: GLUCONATO CALCICO al 10% Se administran 2 ampollas (20 ml) IV, durante 10 min. y se contina con infusin de 60 ml en 500 ml de D/A5% en dosis de 0.5-2 mg/Kg/hora. 1amp =90mg de Ca elemental Mantener calcio srico ligeramente por debajo del limite normal ( 8-9 mg%),se controla cada 4-6 hs. Si hubiera o se sospechara hipomagnesemia coexistente, esta se debe corregir. Crnico: Suplementos de clcio oral: Carbonato de clcio Dosis inicial :1-2 gr de calcio elemental 3 veces por da/VO y do mantenimiento:0.5-1 gr de calcio elemental 3 xdia. Vitamina D: -Calcitriol 0.25g/d VO hasta 2g/d aumentando cada 2-4 semanas -Vit D2: 50,000 U/d hasta 100,000 U aumentando cada 2-4 semanas Corregir hiperfosfatemias e hipercalciurias concomitantes

Hipercalcemia
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Aumento de la incorporacin de calcio al LEC y disminucin de la eliminacin renal. Los sntomas suelen manifestarse con valores sricos > 11.5 mg, aunque pueden haber casos de hipercalcemia asintomtica con valores entre 11-13 mg%. La velocidad de instalacin tambin es un factor fundamental que influye en la presencia de los sntomas. Se considera una HIPERCALCEMIA GRAVE aquella con concentraciones > 15 mg Valores mayores a 15-18 mg existe gran riesgo de coma y paro cardiaco.

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Ingreso Calcio

li inaci n e Calcio

Etiologa
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Etiologas mas comunes: neoplasias y el hiperparatiroidismo Los tumores causan Hipercalcemia por dos mecanismos bsicos: Ostelisis mediada por citoquinas (mtx de tu slidos) Mediante la secrecin de PTHrp que actua sobre los receptores de PTH (tumores escamosos) El hiperparatiroidismo con frecuencia es Asintomtico y debido a adenoma nico en 85% de los casos. Otras:
Calcio exgeno Enfermedades Granulomatosas por efecto del calcitriol Hipercalcemia hipocalcirica familiar

Cuadro 11. Etiologa de la hipercalcemia

Hiperparatorioidismo Primario Asociado a litio Hipercalcemia hipocalcirica familiar Hipercalcemia asociada a cncer Hipercalcemia humoral maligna Hipercalcemia humoral maligna Linfoma secretor de calcitriol Insuficiencia renal crnica Uso de sales de calcio Osteodistrofia por aluminio Despus de trasplante renal Otras causas endcrinas de hipercalcemia Hipertiroidismo Feocromocitoma Insuficiencia suprarrenal Neoplasia endcrina mltiple tipo II Alimentacin parenteral Hipercalcemia por medicamentos Aminofilina Estrgenos y tamoxifeno Hipervitaminosis D Sarcoidosis y otras granulomatosis Hipervitaminosis A Hipercalcemia neonatal Sndrome de leche y alcalinos Inmovilizacin Recuperacin de insuficiencia renal aguda Hipercalcemia asociada a tiazidas

Manifestaciones Clnicas
Las principales manifestaciones son: y Sintomatologa general ,anorexia, nauseas, vmitos, confusin, letargo, poliuria constipacin y Manifestaciones renales En casos agudos: IRA, hipostenuria, azoemia prerrenal En casos crnicos: nefrolitiasis, nefrocalcinosis, IRC, Diabetes inspida nefrogenica Defectos en el transporte tubular: hipercalciuria,natriuresis, fosfaturia, perdida de Mg++ y K+ y Manifestaciones cardiovasculares x Cambios en el ECG x Hipotensin x Potenciacin del efecto digitalico y Manifestaciones gastrointestinales Constipacin ,Anorexia, Ulcera pptica

Manifestaciones neuromusculares Depresin, deterioro mental. Debilidad muscular proximal. Estupor, coma. Manifestaciones esquelticas y articulares Condrocalcinosis, pseudogota Ostetis fibrosa qustica (asoc. a fracturas y osteopenia) Osteoporosis (fracturas por aplastamiento) Calcificaciones metastasicas Nefrocalcinosis Condrocalcinosis Queratopata en banda Prurito Calcinosis pulmonar Crisis Hipercalcmica

Diagnstico
1-ANAMNESIS : Tiempo, sntomas, frecuencia, antecedentes 2-EX. FISICO: estado de hidratacin, condicin hemodinmica, estado de conciencia, presencia de dolor, calcificaciones de partes blandas, etc. 3-LABORATORIO: calcio total, calcio inico, fosforo, albumina, urea, creatinina, hemograma completo, ionograma, Ca y P en orina de 24 hs. Eventual dosaje de PTHi y Vitamina D. Cloro mayor a 103 asoc mayormente a hiperparatiroidismo. 4-IMAGENES: -Rx Tx - Rx de manos en busca de ostetis fibrosa qustica (solo se presenta claramente en 5% de l pacientes con hiperparatiroidismo). - La densitometria sea puede mostrar disminucin de la densidad mineral sea predominantemente en el hueso cortical.
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5-ECG : rPR acortado, trastornos de conduccin intraventricular ,acortamiento del QT ,bradicardia y arritmias severas en caso de pacientes con compromiso miocrdico o tratamiento digitalico.

Manejo
y

Mecanismos

Agudo: Diuresis e Inhibicin de resorcin sea Crnico: Dependiendo de la causa

Diuresis Salina

Disminucin de absorcin intestinal

Fosforo, Prednisona

Disminucin de resorcin sea

Calcitonina, Pamidronato

SSN 0.9, furosemida

Fsforo

La concentracin normal de fosforo es de 2.5-4.5 mg/dl

La cantidad total de fosfato en el organismo es de aproximadamente 700mgs, distribuidos de la siguiente manera: x 85% en el hueso x 15% en los tejidos blandos x 0.1 % en el espacio extracelular

Los requerimientos de fosforo para hombres y mujeres mayores de 18 aos son cerca de 800mg/da Un adulto consume habitualmente 1-1.5g de fosforo al da

Fuentes de fsforo : Carne roja Productos lcteos Pescado Aves

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El 70% del fosforo que proviene de la dieta se absorbe en el yeyuno y es almacenado en el medio intracelular La ruta principal de eliminacin es renal a travs del filtrado glomerular y un 85% se reabsorbe activamente en el tbulo proximal

Mecanismo de absorcin 60 a 80% se absorbe de la dieta en el yeyuno y El resto, 30 al 50 % se elimina por las heces y El principal estimulo es a partir de la vitamina D -Calcitriol: Favorece la absorcin intestinal de P -PTH: Disminuye la reabsorcin tubular y favorece la fosfaturia -Insulina: Mueve fsforo del LEC al LIC -Autorregulacin
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Hipofosfatemia
La hipofosfatemia (menor a 2,8mg/dL) puede presentarse por uno o ms de tres mecanismos principales:
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Absorcin intestinal insuficiente de fosfato, Excrecin renal excesiva de fosfato o Distribucin rpida del fosfato desde el lquido extracelular hasta el tejido seo o los tejidos blandos

Etiologa
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Alcoholismo por deficit de vit D Diabetes mellitus. Alcalosis respiratoria Post trasplante renal. Prdidas urinarias aumentadas: Hiperparatiroidismo Desrdenes genticos: Sd de Fanconi Secrecin endgena de insulina asociada a hiperalimentacin

Cuadro clnico
      

Edema muscular y rabdomiolisis. Debilidad, Parestesias. Confusin. Crisis convulsivas. Coma. Parlisis de los msculos respiratorios Hemolisis y alteracin plaquetaria (raro)

Tratamiento
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Cuadros Leves a Moderados (1.0-2.5mg x dL): Tratar causa de base Manejo crnico: Suplementacin de Vit D y de Fsforo V.O.(250mg/7mEq) o como Fosfato de Soda (815 mg con 33mEq de Sodio por cada 5cc). Tratamiento de la enfermedad de base o deficiencia nutricional. Cuadros severos (niveles menores a 1.0mg7dL) AGUDOS Fosfatos I.V. (2,5 a 5.0 mg x kg en 500cc SSN en 6hrs) x Fosfato tribsico de Potasio (1.5mEq de K/PO4)
PO4 dibasico 236mg, Monobasico 224mg (450mg) Po4 45mM x cada 15cc y 66mEq de K por cada 15cc

x Fosfato tribsico de Sodio (1.2mEq de K/PO4) x Dosis: 0.08-0.16mmol x kg de P04 donde 1 mmol= 31mg de P elemental y cada cc equivale a 93mg P y 170mg de K x Medir niveles c/8h evitar sobrepasar 4.5mg7dL; buscar signos de hipocalcemia.

Hiperfosfatemia
Es definida en como una concentracin de fosfato srico en ayunas de ms de 1.8 mmol/L (4.5 mg/dL). Por lo general se debe a alteraciones de:
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Filtracin glomerular disminuda: IRenal Hipoparatiroidismo Aporte excesivo de fosfatos (anlogos de Vit D) Rabdomilisis, lisis tubular, hemlisis masiva (salida del LIC al LEC)

Cuadro clnico
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Agudo:
Pueden presentarse tetania y signos de hipocalcemia Nefrocalcinosis acelerada Calcificaciones Intravasculares e isquemia asociada(calcifilaxia)

Crnico: IRC

Tratamiento

Bibliografa
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Manual de terapeutica medica Washington. 9na. edicion. Ed. Masson Harrison. Principios de Medicina Interna- 16va Edicin cap. 331, Alteraciones del metabolismo de Calcio.

GRACIAS!