DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS

Presentado por: Bibiana Maritza Bachiller

Definicin


Sndrome adquirido de disminucin de la memoria y otras funciones cognitivas suficiente para interferir con la vida diaria Sndromes amnsicos perdida de la memoria y disminucin de la habilidad para adquirir nueva informacin La memoria disminuye con la edad

La enfermedad de Alzheimer es el tipo mas comn de demencia en EEUU Solamente 11% de casos son reversibles, 8% parcialmente y 3% completamente Las causas reversibles mas comunes son: medicamentos (28%), depresin (26%), metablicas (16%), e hidrocefalia (11%)

Diferencia cortical/subcortical


Los sndromes demenciales son clasificados en sndromes corticales o subcorticales:



Corticales: dificultad formando nuevas memorias, afasia, apraxia, agnosia, deterioro viso-espacial visocausado por enfermedad en la asociacin de las cortezas temporo-parietal y el circuito de memoria temporolimbico (Alzheimer)

Diferencia cortical/subcortical


Subcorticales: Subcorticales: desaceleracin cognitiva, incapacidad para recuperar la memoria, , disminucin de la atencin, apata, depresin, labilidad emocional, desinhibicin (parkinson, demencia vascular, parlisis progresiva supranuclear) Estos pacientes pueden tener bradiquinesia o hiperreflexia Pueden ser causados por enfermedad en la sustancia blanca subcortical, corteza prefrontal, ganglios basales o tlamo.

Causas de demencia

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
  

La mas comn de las formas de demencia Afecta a 4 millones de americanos aprox. 6-8%<65 aos , 30%>85 aos

Neuropatologa
 

El diagnostico definitivo es basado en criterios postpost-mortem Se caracteriza por atrofia cerebral, perdida de las sinapsis, y deposito de placas amiloides y ovillos neurofibrilares que llevan al aislamiento y la fragmentacin de las distintas zonas corticales Afecta la asociacin de la corteza en los lbulos temporal y parietal con control del sistema motor piramidal hasta estadios avanzados

 

Protena precursora amiloidea alfa, beta y gamma secretasas Fosfoproteina asociada a microtubulos tau hiperfosofrilada ppal componente de los ovillos Lesin de los vasos sanguneos cerebrales por deposito de placas amiloideas causando rigidez y estrechamiento, principal causa de hemorragia en el anciano

Factores de riesgo
 

Edad Lesin craneal



Personas con alto nivel educacin e historia de trabajo fsico duro tienen menos probabilidad de desarrollar la enfermedad

Factores genticos


El riesgo de desarrollar la enfermedad de alzheimer es 10-15%, este aumenta 3-4 veces si hay un antecedente 103de la enfermedad El alelo de la apolipoproteina E4 ha sido usado como principal marcador de la enfermedad y posiblemente otras demencias. Una copia de E4 aumenta el riesgo 2-5 2veces y dos copias de E4 se asocian con alta incidencia y comienzo temprano


Apo E2 se asocia a efecto protector

Genes involucrados en la enfermedad:

  

Presenilina 1 Presenilina 2 Protena precursora de amiloide beta

Las presenilinas 1 y 2 son protenas de membrana que se localizan en el cuerpo de las neuronas y en las dendritas. Hasta el momento se han detectado entre 5 y 7 mutaciones patognicas en el gen bPP y ms de 30 en las presenilinas, las que se heredan en forma dominante, no ligada al sexo.

Presentacin clnica


Inicio despus de los 60 aos, principalmente en la 8 9 dcadas de la vida (75) Evolucin gradual y continua, sobreviven 8-11 8aos despus del inicio de los sntomas Perdida de la memoria en fases tempranas, afecta la capacidad de aprender y retener informacin nueva

Hallazgos clnicos en cada estadio de la enfermedad

Estadio 1 (1-3 aos)
Alteracin para aprender informacin nueva, desorientacin topogrfica, pobre generacin de palabras, anomia, apata irritabilidad o tristeza

Estadio 2 (2-10 aos)

Alteracin severa de la memoria reciente y remota Desorientacin espacial Afasia, acalculia, apraxia ideo motora, indiferencia o apata, inquietud

Estadio 3 (8-12 aos)

Deterioro severo de las funciones intelectuales, rigidez y flexin de las extremidades, incontinencia fecal y urinaria

Sntomas comportamentales
     

Apata Agitacin Ansiedad Irritabilidad Depresin Actividad motora aberrante Desinhibicin

 

  

Cambios en el apetito Alteracin del ciclo sueosueo-vigilia Ilusiones Alucinaciones Euforia

Diagnostico
 

Se basa principalmente en la historia clnica y el examen fsico A menudo el paciente tiene alteracin de la conciencia y deterioro cognitivo y abiertamente puede negar los sntomas y se resisten a la evaluacin Para el diagnostico se usan los criterios del DSM IV, y los del NINCDS-ADRDA (National Institute of NINCDSNeurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association)

Criterios Diagnstico DSM-IVDSM-IVTR para Enfermedad de Alzheimer

A.- Dficit cognitivo A. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin nueva o para recordar informacin aprendida previamente).  Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
   

afasia (trastorno del lenguaje). apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta la funcin motora). agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos pese a estar intacta la funcin sensorial). alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo: planificacin, organizacin, secuenciacin o abstraccin).

B.- los dficit cognitivos de los criterios definidos en el apartado A B.causan un deterioro significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente.

C.- El comienzo es gradual y el curso continuado. C.D.D.- los dficit de los criterios A1 y A2 no son debidos a


Otra enfermedad del SNC que pueda causar dficit progresivo de la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia o tumor cerebral. Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por VIH. Estados inducidos por substancias.

E.- los dficit no aparecen de manera exclusiva en el curso de un E.delirium (aunque ste puede superponerse a la demencia). F.- los dficit no se explican mejor por la presencia de otro F.trastorno Axial I como depresin mayor o esquizofrenia.

Criterios del NINCDS-ADRDA NINCDSA.- posible A. Demencia con variaciones en su inicio, en la presentacin o en el curso clnico no usuales en la EA pero para la que no hay una explicacin alternativa.  En presencia de un trastorno secundario sistmico o cerebral capaz de producir demencia pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo.  Cuando existe un dficit gradual progresivo de las funciones cognitivas.

B.- Probable B.     

Dficit cognitivo demostrado por examen clnico y avalado con tests y escalas validados. Dficit en dos o ms reas cognitivas como memoria, juicio o clculo. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas. Ausencia de trastornos de la consciencia como el delirium. Inicio entre los 40 y 90 aos. Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistmicas que pudiesen justificar el cuadro. Criterios de EA probable acompaados de confirmacin histopatolgica.

C.- Definitiva C.

Diagnsticos diferenciales
    

Aparicin y progresin rpida de los sntomas sugiere enfermedad de Creutzfeldt-Jakob CreutzfeldtAlteraciones neurologiacas tempranas sugieren cuerpos de lewy o demencia vascular Alteraciones del comportamiento y la personalidad tempranas se sospecha demencia fronto-temporal frontoAlteracin cognitiva, marcha ataxica e incontinencia urinaria sugiere hidrocefalia a presin normal Inicio antes de los 50 aos a historia de fiebre sugiere etiologa infecciosa.

Pruebas diagnosticas
 

Apoyan el diagnostico que principalmente es clnico y descartan otras causas de demencia Test mini-mental se utiliza sobre todo para minidetectar y evaluar la progresin de la alteracin Cognitivo
Mximo 30 puntos  menor de 25 dx  15-24 leve-moderada 15- leve <15 severa


Pruebas sanguneas
   

Niveles de vit B12, folatos Funcion tiroidea, hepatica y renal Electrolitos LCR si se sospecha neuroinfeccion o hidrocefalia determinaciones del genotipo de la apolipoprotena E (APOE) presenilina 1 o 2 y bPP

Pruebas de imagen y EEG

 

Podra realizarse TAC o RMN como prueba de cribado pero no como rutina TAC: hidrocefalia, alteraciones vasculares, cambios isquemicos, tumores, atrofia cerebral, dilatacin de los ventrculos RMN: infartos pequeos, encefalitis, atrofia focal lobular, enfermedades desmielinizantes, lesiones de fosa posterior EEG: normal en fases tempranas, desaceleracin en rea temporal y en fases tardas desaceleracin difusa

Tratamiento
 

AGENTES QUE MEJORAN LA MEMORIA Agentes colinergicos:



Inhibidores de la acetilcolinesterasa de 3 formas

Reversible por enlaces aninicos en el sitio activo de corta duracin determinados por la vida media del mto (tacrine)  Pseudo reversible por interaccin de los subsitios catalticos del sitio activo que se hidrolizan lentamente (rivastigmine)  Irreversible por compuestos organofosforados con fosforilacin del subsitio activo resultando en un enlace de larga duracin (metrifonato)


Tacrine: primer inhibidor de la colinesterasa aprobado, tiene vida media corta y requiere monitoreo de la funcin heptica  Donepezil: dosificado una vez al da, no requiere monitoreo de funcin heptica, dosis 10mg/da, es bien tolerado.


Ginkgo biloba: hecho de hojas del rbol de gingko, su mecanismo de accin es desconocido pero tiene compuestos flavanoides y terpenoides que tienen propiedades antioxidantes, inhiben el factor activador de las plaquetas y puede interferir con la agregacin plaquetaria y coagulacin sangunea. No se debe combinar ginkgo e inhibidores de al acetilcolinesterasa  Dosis: 120mg/da


MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Vitamina E: (200Ui/da) retarda la progresin de la enfermedad, es bien tolerada, puede causar constipacin, el uso combinado con donepezil favorece la aparicin de moretones  Selegilina: puede modificar el curso de la enfermedad  AINES: segn la evidencia del componente inflamatorio en la patognesis de la enfermedad, su uso no es rutinario ni recomendado en la prevencin o tratamiento de la enfermedad


Estrgenos: promueve la actividad glutamatergica en los circuitos de memoria limbicos, temporales, tiene efecto positivo en el flujo sanguneo cerebral y neuroprotector, sin embargo tiene consecuencias negativas cardiacas y oncologicas por uso a largo plazo por lo tanto su uso en la AD no esta recomendado

TRATAMIENTO DE MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS:  Es la causa mas ampliamente encontrada de patologa psiquitrica asociada con un substrato neuropatologico especifico, deben ser diagnosticadas las causas reversibles de los cambios de comportamiento  Citalopram e imipramina eficaces en el manejo de la depresin  Metifenidato a bajas dosis pueden ayudar con sntomas como la apata y la depresin

Los neurolpticos convencionales son moderadamente efectivos en la disminucin del comportamiento agitado sictico y no sictico Si es necesaria una medicacin antisicotica uso de preferencia un agente atpico con bajos efectos anticolinergicos como quetiapina El uso de anticonvulsivantes estabilizadores del animo como carbamazepina ha demostrado efectividad a corto plazo seguridad y tolerabilidad

DEMENCIA - DEPRESION


La relacin es compleja, las alteraciones cognitivas pueden ser la principal caracterstica de la depresin particularmente en ancianos, en otros casos la depresin representa uno de los sntomas en los estadios tempranos de la demencia Se caracteriza por dificultad para concentrarse,

DEMENCIA VASCULAR


Deterioro cognitivo global originado a travs de la existencia de enfermedad vascular cerebral de tipo isquemico o hemorrgico Es causa del10% de las muertes en paises desarrollados y supone adems un motivo muy importante de discapacidad, sobre todo en ancianos Los principales factores de riesgo para el desarrollo de patologa vascular cerebral son bien conocidos, como la edad avanzada, la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus, las dislipemias, el tabaquismo, el alcohol y la fibrilacion auricular

DSMDSM-IV
1.- Deterioro de la memoria a corto y largo plazo. 1.2.- Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas 2.   

Afasia. Apraxia. Agnosia. Deterioro de la funcin ejecutiva, por ejemplo de la planificacin, la organizacin, la secuenciacin o la abstraccin.

3.- El cuadro produce un deterioro significativo en los planos laboral y/o social y supone un 3.declive con respecto al estado previo del paciente. 4.- Presencia de signos y sntomas focales neurolgicos como hiperreflexia, reflejos 4.cutaneoplantares (RCP) en extensin, ataxia, fuerza disminuida en alguna extremidad o pruebas indicativas de enfermedad cerebrovascular. 5.- los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium, aunque ste puede 5.superponerse a la demencia.

Criterios NINDS-AIREN NINDSLa Demencia vascular probable se basa en tres criterios fundamentales:


-Demencia con afectacin de tres funciones cognitivas una de ellas es la memoria y defectos funcionales en las actividades de la vida diaria no solo derivados de alteraciones sensitivo motoras. -Enfermedad cerebro-vascular manifiesta tanto por hallazgos exploratorios cerebrocomo por una imagen caracterstica -Relacin temporal estrecha entre enfermedad cerebro-vascular y la cerebrodemencia que debe aparecer inmediatamente o en el espacio de tres meses tras el ictus.

Demencia vascular posible: Cuando no existen los estudios de neuroimagen o de posible: relacin temporal precisa al cuadro solo se puede clasificar posible Demencia vascular definida: Si existe una confirmacin histolgica de las definida: lesiones vasculares cerebrales en ausencia de otras lesiones cerebrales capaces de producir demencia es DV definida.