PARAGUAY BICENTARIO 200 AOS

Alimentacin y Cardiopatas
Dra. Marta Sanabria, MSc Universidad Nacional de Asuncin

Introduccin
La prevalencia de las malformaciones cardiacas congnitas no ha aumentado en las ltimas dcadas, pero los avances diagnsticos, teraputicos y quirrgicos han conseguido en la mayora de ellas prolongar de forma importante su vida, al tiempo que generaron unos cuidados paralelos innecesarios en pocas en las que su evolucin abocaba a un fallecimiento precoz.*

CONCEPTOS GENERALES El trmino cardiopata congnita se refiere a un grupo heterogneo de malformaciones del corazn y/o de los vasos centrales que estn presentes al nacer.

Prevalencia
Se calcula que entre el 3-4 por 1.000 de los recin nacidos con malformacin cardiaca van necesitar correccin quirrgica y presentar afectacin en mayor o menor grado de su desarrollo. Esa malnutricin no slo ocasiona efectos adversos en su crecimiento, si no que adems incrementa la morbilidad de su enfermedad de base y puede alterar la indicacin y los resultados de la ciruga.

Consideraciones generales
La mayor parte de los pacientes con cardiopatas han tenido un crecimiento y desarrollo hasta el momento del nacimiento. Pero durante el primer ao de vida, la escasa ganancia de peso, la detencin del crecimiento y la malnutricin aparecen como el factor de mayor complicacin.

Valoracin nutricional
La valoracin nutricional realizada en estos pacientes de forma precoz y rutinaria, con especial importancia en momentos clave (diagnstico, ciruga y descompensaciones), puede permitir el reconocimiento de la malnutricin y facilitar la identificacin y el manejo de los problemas que sta ocasiona.

Causas de desnutricin en el nio con cardiopata

Cuando se intenta describir las causas de la malnutricin en estos nios, la prctica totalidad de las publicaciones enumera las mismas causas: 1. 2. 3. 4. 5. tipo de lesin estructural, ingesta energtica insuficiente, hipermetabolismo, edad al momento de la ciruga y factores prenatales.

No existe unanimidad a la hora de valorar el grado de responsabilidad de cada una de ellas en el desarrollo de la malnutricin, por lo que se considera que su etiologa es multifactorial y que el mecanismo preciso por el que surge todava no se conoce.

1.- Factores cardiacos intrnsecos 1.que cursan con afectacin nutricional

Mecanismos

Segn tipo de lesin cardaca

Los nios con cardiopata congnita aciantica tienen mayor afectacin del peso que de la talla. La correccin quirrgica de las anormalidades hemodinmicas resultan en aceleracin del crecimiento con retorno a parmetros normales.

Patrones de crecimiento y cardiopatas congnitas

Los nios con cardiopata congnita cianticas tienen poca ganancia de peso y retardo de crecimiento en talla. La correccin quirrgica de las anormalidades hemodinmicas resultan en aceleracin del crecimiento con retorno a parmetros normales.

Clasificacin de Cardiopatas Congnitas

Acianticas Comunicacin Interauricular (CIA)  Defecto del septo ventricular.  Ductus arterioso persistente.  Canal AV  Coartacin de la Aorta.
 

Cianticas Trasposicin de Grandes Vasos  Tetraloga de Fallot  Atresia tricuspdea  Retorno venoso anmalo total  Atresia pulmonar

2.- Ingesta calrica insuficiente 2.CAUSAS DIRECTAS de esa disminucin de la ingesta son: la prdida de apetito, la fatiga que acompaa a la taquipnea, la saciedad precoz y el apetito cclico (tpico del nio con insuficiencia cardiaca al que el elevado aporte va a provocar descompensacin cardaca). CAUSAS INDIRECTAS: la disminucin de la cavidad gstrica secundaria a hepatomegalia, La existencia de reflujo gastroesofgico trastornos de la motilidad relacionados con la hipoxia, ciertos frmacos (diurticos y digoxina) y los vmitos secundarios a shunts izquierda/derecha.

Enteropatas en el Cardiopata
A nivel prctico la existencia de enteropata, complicacin gastrointestinal que puede ser grave, se limita sobre todo a pacientes con pericarditis constrictiva o tras la realizacin de actuaciones que elevan la presin atrial derecha como ocurre en la operacin de Fontan (10%).

CC y enteropatas perdedoras de protenas.

Algunos pacientes con CC pueden presentar una enteropata perdedora de protenas: por inflamacin de la mucosa intestinal, infeccin entrica, drenaje venoso o linftico interrumpido. Clnicamente presentan edema, ascitis. Laboratorialmente: alpha 1 antitripsina elevada, hipoproteinemia y/o linfopenia.

3.- Hipermetabolismo
La insuficiencia cardaca produce hipertrofia cardiaca e hipermetabolismo. El hipermetabolismo causa un incremento del gasto energtico por: -Aumento de la actividad del sistema simptico (liberacin de catecolaminas como mecanismo adaptador a su lesin cardiaca) -Elevacin de la demanda energtica (por el propio msculo cardaco y por la musculatura respiratoria y por el sistema hematopoytico). -Las infecciones intercurrentes de vas reas -Incremento de la temperatura basal -Frmacos.

Cundo sospechar a nivel clnico aumento del metabolismo basal A nivel clnico debemos sospechar un aumento del metabolismo basal ante cualquier sntoma de descompensacin cardiaca: aumento de la frecuencia cardiaca, sudoracin profusa espontnea y/o con la alimentacin taquipnea, fatiga fcil e ingestas muy prolongadas e insuficientes.

4.- Edad en el momento de la ciruga

Cuando el tratamiento mdico y la estrategia nutricional agresivas no consiguen revertir el fallo de medro, la ciruga precoz, total o paliativa, est indicada. Actualmente la decisin quirrgica est menos ligada a la edad que en el pasado (realizacin de switch arterial en ciruga neonatal para el tratamiento de la transposicin de los grandes vasos), consiguiendo recuperaciones nutricionales prximas al 90% a largo plazo.

La correccin quirrgica suele conducir a una aceleracin del crecimiento, aunque cuando es tarda la recuperacin puede no ser completa y en ocasiones incluso pueden surgir alteraciones permanentes a otros niveles (alteracin de la funcin cognitiva en correcciones tardas de la transposicin de los grandes vasos). Hay cardiopatas cuya correccin aunque sea posterior no parece limitar la recuperacin del crecimiento como ocurre en la comunicacin interventricular y en la estenosis pulmonar

Aunque globalmente el resultado de la ciruga a nivel nutricional siempre es favorable, el grado de mejora depende tambin de otros factores: el cdigo gentico, la persistencia de trastornos hemodinmicos, la coexistencia de crecimiento intrauterino retardado, etc.

5.- Factores prenatales

bajo peso para la edad gestacional (8,5%), mayor tasa de prematuridad (5%), alteraciones cromosmicas (22%) responsables de sndromes malformativos que cursan con retraso de crecimiento (Down, Turner, Noonan, etc.) y/o con otras anomalas extracardacas (46%), sndrome alcohol-fetal e infecciones intrauterinas.

OBJETIVO DE LA VALORACON NUTRICIONAL

Identificar la existencia de problemas nutricionales, Evaluar con la mayor precisin posible la composicin corporal, Detectar la existencia de malabsorcin Identificar cualquier otro dficit nutricional (minerales, vitaminas o elementos traza) Optimizar la recuperacin nutricional.

Evaluacin Nutricional en Cardiopata Congnita

Historia: Tipo de lesin (Ciantica vs. Aciantica). Edad de diagnstico. Medicamentos Antecedentes de diarrea, vmitos Habilidad para alimentarse por va oral Tiempo que le lleva alimentarlo.

Evaluar
Peso Talla Permetro braquial Pliegue tricipital Permetro ceflico Presencia de edema Presencia de signos carenciales Signos de cianosis, palidez Frecuencia respiratoria Saturacin de oxgeno

EVALUACION INICIAL
 Examen fsico: P/E. P/T. T/E. Edema en miembros inferiores Signos de descompensacin cardaca Cianosis durante la alimentacin? Frecuencia respiratoria cmo succiona? Deglute bien? Signos carenciales en piel y faneras?

Cul es la prevalencia de desnutricin?

Cameron seala que entre el 33 % y el 64 % de los nios hospitalizados con cardiopatas congnitas tienen desnutricin aguda o crnica, respectivamente.

Cameron. Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 49:1098-1102

Ehrenkranz Pediatrics 1999;104:280

Curva de crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos. Juez et. al

INCREMENTO PROMEDIO MENSUAL DE PESO Y LONGITUD DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA EN LOS NIOS
MES
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12

PESO GRAMOS
1200 1100 800 600 500 400 400 300 300 300 200 200

TALLA CM
4.8 3.7 3.0 2.5 2.0 1.7 1.6 1.4 1.4 1.3 1.2 1.2

WHO Child Growth Standards 2006

INCREMENTO PROMEDIO MENSUAL DE PESO Y LONGITUD DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA EN LAS NIAS
MES
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12

PESO GRAMOS
1000 900 700 600 500 400 400 300 300 300 200 200

TALLA CM
4.6 3.4 2.7 2.3 1.9 1.7 1.6 1.4 1.4 1.4 1.3 1.2

WHO Child Growth Standards 2006

Menor de 2 aos: con P/E entre 1DS y 2DS. Igual o Mayor de 2 aos: con P/T entre 1DS y 2DS. 2. Criterio para Desnutricin: aquel nio(a): Menor de 2 aos: con P/E e 2DS . Igual o Mayor de 2 aos: con P/T e 2DS. 3. Criterio para Sobrepeso: Aquel nio(a) > 2 aos que tiene P/T entre +1DS y +2DS 4. Criterio para Obesidad: Aquel nio(a) > 2 aos que tiene P/T +2 DS

1. Criterio para Riesgo Desnutrir:

Calificacin Nutricional como criterio para el Diagnstico Nutricional en nios y nias menores de 5 aos de edad

Calificacin Nutricional como criterio para el Diagnstico Nutricional. AIEPI

5. Criterio para Riesgo de Talla Baja:
Nio o nia: con T/E entre 1DS y 2DS.

6. Criterio para Talla Baja: aquel nio(a): Con T/E e 2DS .

Criterios para falla de crecimiento en nios con cardiopata congnita

Bajo peso para la talla (< - 1 DE) Declinacin del percentil de la curva de peso Bajo peso o bajo talla para la edad (< - 1 DE) Poca ganancia de peso diaria Declinacin del percentil de la circunferencia ceflica.
Suskind 2 ed.

DEFICIT
RIESGO

EXCE O

3 60
60 IV III < 61

+ 80 90
80-71 II 90-81 I I 76-90

+3 130

+ 140

D %Nv b a

70
70-80 III II 61-75

100
v %

110 120

(JELIFFE) a % ( OMEZ)

Evaluacin Nutricional en Cardiopata Congnita

Laboratorio Electrolitos sricos: Sodio, Potasio Calcio Magnesio Fsforo Albmina Sodio, Potasio y Calcio Urinario

Medicamento
Furosemida

Interaccin droganutriente
Anorexia, nusea, disminucin srica de Potasio, Sodio, Cloro Disminucin de Zinc, incremento de K Nasea, intolerancia alimentaria, diarrea, disminucin de K. Anorexia, disminucin de K, Zn, Mg, Riboflavina Hipoglicemia.

Captopril Digoxina

Clorotiazida Propranol

Requerimientos Nutricionales
RDA + 20 a 70 % Kcal/Kg/da = 150 a 175 Kcal/Kg/da. RDA + 20 a 30 % Con ciruga mayor P %: 10 % HC: 55-65 % Grasas: 35-45 %

REQUERIMIENTOS DE ENERGA EN PEDIATRA

13/07/2011

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MANEJO NUTRICIONAL
Crecimiento y desarrollo ptimo. isminuir al mximo el tra ajo cardaco Aspectos a considerar: Aporte de caloras, protenas, sodio restriccin hdrica Suplemento de itaminas y minerales hierro, calcio . Medicamentos e interacciones Meta:

Plan de alimentacin
Lactancia materna Frmulas de inicio vs. Frmulas de continuacin: SODIO Preferir frmulas con bajo sodio (10 mEq/l). Frmulas 1 Cal x ml. Agregar maltosa dextrina? TCM/aceite de maz? P% Mantener entre el 8-10 %

Suplementos calricos en el nio con cardiopata congnita Leche materna Frmula lctea: 100 Kcal/dl Frmulas semielementales. Menores de 3 meses no suplementar con cereales

Suplementos calricos en el nio con cardiopata congnita Mayores de 3 meses: Frmula lctea 100 Kcal/ml Frmula adaptada (67 Kcal/dl) suplementada en hidratos de carbono (cereal de maz) o grasas (aceite de maz, TCM)

Alimentacin Enteral
Si el nio ingiere menos del 80 % de su requerimiento por va oral: alimentacin mixta: oral+ enteral (nasogstrica) Si el nio tiene marcada taquipnea (FR > 80 x min) Si el paciente est en ARM (asistencia respiratoria mecnica).

FRMULAS PARA RESTRICCIN DE VOLUMEN

Frmulas polimricas con bajo contenido de sodio (10 mEq/L) Puede contener TCM/Aceite vegetal 1-2 % Suplementacin con polimerosa 5 % En casos especiales: frmulas libres de lactosa 1.2 cal/cc Calcular el aporte proteico necesario: evitar disminuir el P %

Guidelines ASPEN 2002

Alimentacin enteral nasogstrica en nios con cardiopata congnita

INDICACIONES: Falla cardaca congestiva intratable. Prematurez Mecanismo de deglucin inadecuado. Si ingiere menos del 80 % de su requerimiento nutricional

Contraindicaciones de alimentacin enteral en pacientes cardioptas

Inestabilidad hemodinmica Compromiso de la Perfusin mesentrica Reciente (< 24 hs) de resucitacin cardaca. Intubacin o extubacin (dentro de las 4 hs). Obstruccin mecnica intestinal Hemorragia digestiva

Nutricin parenteral en cardiopatas congnitas

Caquexia cardaca sin tolerancia enteral Pctes post quirrgico complicado que se prev un retardo en el inicio de la enteral RNMBP Anomalas gastrointestinales asociadas.

Factores responsables del retardo de crecimiento persistente en el post operatorio de nios con cardiopatas congnitas

Lesiones residuales hemodinmicamente significativas. Anomalas extracardacas asociadas Retardo de crecimiento intrauterino Edad de la operacin Constitucin gentica.

REQUERIMIENTOS DE SODIO
Rn 3 meses: 0,5 mEq/Kg/da A partir de los 6 meses: 0,1 mEq/Kg/da. Leche Humana: 3-10 mEq/l Observacin: en el nio cardipata, con ICC suprimir todos los alimentos ricos en cloruro de sodio. Su aporte debe quedar reducido a las necesidades fisiolgicas.

Deficiencia de hierro
Se recomienda en todos los pacientes con Hb < 15 g/dL o Hematocrito < 60 %. Sulfato ferroso: 3-6 mg/Kg/da durante 2-3 meses

Vitaminas y Minerales
Suplementar: Vitamina D Complejo B Acido flico Suplementar: Sulfato de zinc. Suplementar: L carnitina.

CONTROL DEL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA

Control antropomtrico: quincenal y mensual en el periodo agudo de descompensacin, luego cada 3 meses. Peso, talla, velocidad de crecimiento, ndice de masa corporal, pliegues cutneos, maduracin sea cada 3 meses durante el primer ao. Control diettico: lquidos, caloras, protenas. Suplementar hierro si la Hemoglobina es < 15 g/dL Aportar 150-170 Kcal/Kg/da

CONTROL DEL NIO CON CARDIOPATA CONGNITA

Mantener osmolaridad urinaria entre 300-400 mOs/L. Si la osmolaridad es inferior a 300 y existe escasa ganancia ponderal puede usarse una dieta con mayor densidad calrica. Si el paciente no mejora, plantear la correccin quirrgica.

Segn indicacin mdica

Tener en cuenta
Si pese a aportar una cantidad de caloras mayor de 160 kcal/ kg/ da el paciente no responde con ganancia ponderal, deberamos investigar causas no relacionadas con su cardiopata: Trastorno gastrointestinal (reflujo gastroesofgico, enteropata), Descenso srico de Na+ secundario a prdida urinaria excesiva y/o un Trastorno de origen prenatal.

Tener en cuenta...
Balance de agua: en nios con volumen restringido a 60-80 cc/Kg/da Frmula lctea con una densidad calrica de 1,2 Cal por ml Ej: 72-96 cal/Kg/da Balance de sodio: FM con bajo sodio: IC. Retencin de Na.

CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS

Nios 6-8 meses

Nios 9-12 meses

Nios mayores 12 meses

Nios pre-escolares

Cmo mejorar las papillas tradicionales?

Alimento base zapallo, papa harina de maz arroz fideos Protenas de calidad Leche Hgado Carnes Huevos Energa aceite vegetal margarina queso Rallado

Calidad nutricional de papillas (100g)

kcal (kcal)
Zapallo - Leche 90

Prot Fe (g)
3.7

Zn (mg)
0,7

Ca (mg)
125

(mg)
1,7

1/2 taza zapallo ( 85 g) y 1 cucharada sopera de frmula (15 g)

Zapallo- hgadoZapallo- hgado-queso

85

8.3

1,5

1,4

149

1/2 taza zapallo ( 85 g), hgado una cucharada ( 15 g) y 2 cucharadas tamao te de queso (10 g)

Papa-lechePapa-leche-aceite
Carmuega

179

4.38

1,5

0,75

118

1/2 taza papa ( 80 g), hgado una cucharada ( 15 g) y 1 cucharada tamao te aceite (5) g) y O onnell A . a alimentacin complementaria. Boletn C S ; o iem re 1998

MANEJO INTEGRAL
Ensear a preparar alimentos de mayor densidad calrica con utilizacin de alimentos disponibles localmente Ensear a leer la etiqueta de los alimentos, reconocer las fuentes de sodio, potasio, calcio Si las condiciones socio-econmicas fueran adversas, disear e implementar un programa alimentario Contemplar otros aspectos educacionales como estimulacin temprana en RN y lactantes Brindar nutricin afectiva

CONCLUSIONES
Se precisa de un equipo interdisciplinario en el manejo de nios con IC El soporte nutricional cumple un rol importante para promover un crecimiento adecuado Identificar los factores responsables de la falla de crecimiento

Muchas gracias!