Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo

los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.

Generalidades.
Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.

 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma tica y profesional. Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente.

 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.

Expedientes que integran el expediente clnico.

Expediente en consulta externa. Las Notas Mdicas en Urgencias. Las notas mdicas en Hospitalizacin. Reportes del personal Profesional, Tcnico y Auxiliar.

Expediente de consulta externa

Historia clnica- Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos. Nota de evolucin- Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente.

 Nota de Interconsulta- La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera, y quedar asentada en el expediente clnico. La elabora el mdico consultado. Nota de referencia/traslado- Deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente.

Reportes del personal Profesional, Tcnico y Auxiliar.

Hoja de enfermera- debe elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las ordenes del medico De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento- deber elaborarlo el personal que realizo el estudio.

Hoja de enfermera.
Habitus exterior. Grafica signos vitales. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va. Procedimientos realizados. Observaciones.

De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Fecha y hora del estudio. Identificacin del solicitante. Estudio solicitado. Problema clnico en estudio. Resultados del estudio. Incidentes si los hubo Identificacin del personal que realiza el estudio. Nombre completo y firma del personal que informa.