Acidente Vascular Enceflico

Caso Clnico
Gustavo Gomes de S Tlio Pereira Pinto Gama Coordenao: Paulo R. Margotto PEDIATRIA ESCS HRAS

Anamnese
Filho de AOS, DN: 23/04/06 (11:07h), , internado na Unidade de Terapia Intensiva de Neonatologia do HRAS. Nascido de parto cesrea, por prolapso de cordo, no necessitando de reanimao. Pr-termo (30+2), PN: 1635g, EST: 42cm, PC: 30cm, AIG, APGAR: 7-9. Me: G-VI P-IV A-II, 35 anos, O +.

Ananmese
Realizou 7 consultas pr-natais. Sorologias: VDRL, HIV e TOXO: NR

Exame Fsico
Hipotermia de membros, anictrico, retrao xifidiana, taquipnica. AR: OK ACV: BNF, RCR em 2T, s/ sopros FR: 144 bpm ABD: flcido, sem visceromegalias. Genitlias: OK MM: sem edemas. Diurese no medida at o momento. No evacuou.

Exames Complementares
15:10h Institudo CPAP nasal FiO2 40% Dieta zero e HV. Aminofilina Hood 40% Solicitado RX de trax Colhido HC/PCR Gasometria Resultados: pH - 7,33 pO2 - 78% pCO2 36% HCO3 - 19,4 BE- -6,3 Sat - 98% HB 16,6 K: 4,8 mEq/L Na: 120mEq/L Ca: ? Gicose: 195 BIL: 2,1

Exames Complementares
Raio X: Pneumomediastino D. Hemograma de 4h de nascido:
leuc: 21000 seg: 70% bastes: 2% linfo: 24% Mono: 4%

Evoluo
2 DIH (dia de internao hospitalar): Manteve quadro, diurese fisiolgica, no evacuou. Mantida conduta Solicitado HC
Hm: 4,33 Hg: 16,1 Ht: 46,9 Plaq: 171.000 Leuc: 13.200 Seg: 77% Bast: 02% Linf: 18% Mono: 2% Eos: 1%

Evoluo
3 DIH: RN apresentou 2 episdios de apnia, c/ queda da SatO2 <40%, c/ melhora rpida ao estmulo ttil. Apresentou hipotermia. Diurese presente, evacuao ausente. Cd: evoluda dieta, controle rigoroso da t, suspenso do Hood. Eco transfontanela: normal

Evoluo
4 DIH: M digestibilidade, ictercia +/4 Cd: NPT, colhido HC, PCR (20,07), Bilirrubinas, iniciado foto halgena
Hg: 16 Ht: 46% Plaq; 236.000 BT: 13,1 BI: 12,6 BD: 0,5 Leuc: 9400 Seg: 60% Bast: 1% Linf: 35% Mono: 3% Eos: 1%

Evoluo
5 DIH: Evacuou, apresentando-se ictrica Cd: reduzir dieta 8 DIH: Queda da SatO2 <53%, dispnia e ictercia. Cd: Colhido hemocultura, gasometria, HC, PCR, Bil, Eletr.; iniciado cefepime + amicacina. Tentado PL, sem sucesso.
pH: 7,17 pCO2: 42,3% pO2: 90,7% HCO3: 14,6 BE: -11,1 SatO2: 99,1%

Eletrlitos normais BT: 13,4 BI: 12,4 BD: 1,0 Leuc:12600, bast: 7% Plaquetas: 114.000 PCR: 0,86

Evoluo
9 DIH: feito concentrado de hemcias (Ht 30,8), em uso de dopamina e dobutamina. 10 DIH: eco transfontanela:dilatao biventricular, principalmente direita com presena de leso hiperecognica em regio frontal esquerda sugestiva de abscesso cerebral. Associado vancomicina

Evoluo
Ht: 43,4%, leuc. 33600 (bast. 10%), plaq. 66000. Desenvolveu edema de MMII e regio genital. Suspenso dopamina (hipertenso) e cefepime. Resultado de hemocultura: Enterobacter coaclae. Suspenso vancomicina e iniciado meropenem. 11 DIH: boa evoluo, suspenso amicacina. Feito PL havendo acidente de puno.

Evoluo
12 DIH: eco transfontanela: leso prvia evoluiu para cisto parenceflico sem desvio de linha mdia. Boa evoluo, suspenso dobutamina e fentanil. Extubado para CPAP. Raio X de trax NORMAL. 16 DIH: boa evoluo, suspenso ranitidina. Progresso da dieta 18DIH: hemocultura e cultura de LCR: negativa. PCR: 3,44.

Evoluo
20 DIH: Ht: 40,9, Hb: 13,6, leuc.: 17300(bast. 3%), apresentou piora radiolgica e episdios de apnia, retornando com vancomicina. 22 DIH: LCR glic.:3,3, prot. 480, leuc. 2200,hem.1200 (MENINGITE). Tentado RM (ressonncia magntica) porm no realizada devido apnia de repetio.

Evoluo
24DIH: eco transfontanela: VD: 16mm, VE 22mm, leso esquerda (abscesso ?). Gasometria: acidose metablica compensada. 25DIH: cultura de LCR: negativa. 31 DIH: realizou RM 32 DIH: Suspenso meropenem

Evoluo
31 DIH: eco transfontanela: hidrocefalia considervel (VD: 28mm, VE: 18mm). 36 DIH: PL (glic.:13, prot.: 235,hem.:115, leuc.:50) melhora com relao ao anterior. 38 DIH: radiografia de trax mostrando opacidade difusa discreta, paciente apresentando oscilaes de saturao. Associado ciprofloxacim. 39 DIH: eco transfontanela: hidrocefalia com aumento progressivo. Indicado derivao ventrculo-peritoneal

Evoluo
40 DIH: Laudo RM: leses hemorrgicas intra-axiais acometendo lobos frontais e hemisfrio cerebelar esquerdo, hematoma subdural frontal, acentuada hidrocefalia comunicante. (discrania sangunea ou secundria sepse). Ecocardiografia: Normal

Evoluo
47 DIH: paciente evoluindo estvel sem intercorrncias no perodo.

Discusso do artigo:
Acidentes vasculares enceflicos em neonatos a termo
(Accidentes vasculares enceflicos en neonatos a trmino)
I. Alfonso, E.O. Andrade, R.J. Luzondo, G. Diaz-Arca, O. Papazian Rev Neurol 2006;42 (Supl 3):S17-S22

INTRODUO
A suspeita de AVE (acidente vascular enceflico) ou achado em exames de imagem requerem uma consulta com neurologista. Suspeita-se pela presena de: Sinais clnicos(convulses, paresia, hipotonia, desvio ocular, alteraes de conscincia); Achados ecogrficos (alterao da ecogenicidade, presena de hidrocefalia); Puno lombar hemorrgica; Alteraes crdio-pulmonares (frequentemente associada a AVE)

Metodologia
Reviso de 5 livros de AVE peditrico e 2 de neuroanatomia. Artigos citados em Medline-PubMed com ttulo de stroke e term neonate; encontrou-se 223 referncias. Foram selecionados os mais pertinentes. Artigos extrados das referncias citadas nos artigos previamente selecionados.

Acidente Vascular Enceflico

Definio: leso devida obstruo ou ruptura sbita de um vaso intracraniano. Na suspeita, deve-se confirmar com RM, convencional (RMC) ou de imagem de difuso pesada (RMDP). A RMDP mais sensvel na deteco precoce do infarto, mas os achados podem ser transitrios. A TC detecta precocemente hemorragias, mas no detecta infartos. A ecografia cerebral menos confivel que a TC e, com resultado normal, no descartam AVE.

Acidente Vascular Enceflico

Classificao: hematomas e infartos 1. Hematomas (classificados de acordo com): Localizao (compartimentos supra e infratentorial, espaos e regies) Tipo de vaso envolvido Tipo de anomalia vascular (aneurisma, telangectasia, malformaes) Causa do extravasamento do sangue (hipocoagulao, ruptura da parede do vaso)

Acidente Vascular Enceflico

1.1 - Hematoma epidural
Podem ocorrer nas regies supra e infratentorial. Classificam-se de acordo com o osso correspondente. Geralmente ocorrem devido a traumatismos, podem ser acompanhados de sinais como o do guaxinim, hemorragia intraocular, hemorragia retiniana e fraturas sseas..

Acidente Vascular Enceflico

Hematomas Epidurais Supratentoriais Ruptura de vasos entre a superfcie interna do osso e a duramter. Imagem: aparncia convexa na superfcie cerebral. Reviso de HEYMAN et al. (15 casos/24 anos): Sem predomnio entre sexos Mes jovens e nulparas Presena de fratura de crnio (2/3 casos) Regio mais freqente: parietal Ocorreram nas 24h iniciais

Acidente Vascular Enceflico

Os hematomas epidurais infratentoriais so indistinguveis do hematoma subdural na mesma regio. Neonatos com hematomas infratentoriais geralmente apresentam sinais de HIC e leses cerebelares e do talo, devido a traumas, que geram lacerao da tenda do cerebelo (com leso veia de Galeno, seio reto e transverso e artrias tentoriais) e o seio occipital (osteodiastese occipital).

Acidente Vascular Enceflico

1.2 - Hematoma subdural Supra e infratentoriais. Quando localizados na convexidade cerebral, cruzam as suturas sseas e produzem aparncia cncava. Causa mais freqente o trauma Possveis causas: Coagulopatias, Sndrome de Menkes e acidria glutrica tipo I.

Acidente Vascular Enceflico

1.3 - Hemorragia subaracnidea Sangue acumulado entre piamter e aracnide. Primria Sangue s no espao subaracnideo (devido ruptura de vasos locais). Secundria extenso de uma hemorragia intraparenquimatosa, epidural, subdural ou intraventricular.

Acidente Vascular Enceflico

Subaracnide supratentorial primria rutura de aneurismas na a. cerebral mdia e vasos da parede dos cistos aracnideos. Subaracnide infratentorial primria associada a cistos subaracnideos. Avaliao cuidadosa devido risco de hidrocefalia.

Acidente Vascular Enceflico

1.4 - Hematomas Intraparenquimatosos Ocorrem devido a: Ruptura de vasos com defeitos murais Aneurismas Malformaes arteriovenosas Malformaes cavernosas Traumatismo que produz ruptura de um vaso normal.

Acidente Vascular Enceflico

Podem associar-se hemorragia epidural, subdural e subaracnidea. Podem apresentar c/ ou s/ sinais de da PIC. Podem ocorrer em qualquer lobo do crebro, cpsula interna e tlamo (mais freqentes). A maioria da leses parenquimatosas infratentoriais acometem o cerebelo (com grande envolvimento da artria cerebelar pstero-inferior). O padro-ouro de estudo angio CT + RM.

Acidente Vascular Enceflico

1.5 Hemorragia Intraventricular Pode ocorrer nos ventrculos laterais e menos freqente no 3 ventrculo. Primria: origem da matriz germinativa ou plexo coride Secundria: pode ocorrer em conseqncia da extenso de um hematoma ou de um infarto hemorrgico talmico. Quando acomete 4 ventrculo usualmente secundria a sangramento dos ventrculos laterais.

Acidente Vascular Enceflico

2 Infartos Se classificam de acordo com fatores: 2.1 Vasculares: Tipo de estrutura vascular Causa de obstruo: extramural, mural ou intramural (mbolo ou trombo). 2.2 Parenquimatosos: Tipo de infarto: isqumico ou hemorrgico Localizao deste.

Acidente Vascular Enceflico

Podem ser supratentoriais (crebro) ou infratentoriais (talo cerebral ou cerebelo). Obstruo de segmento arterial por mbolo (geralmente advm do corao, artrias cartidas interna e placenta, no RN) ou trombo (distrbios de hipercoaguo primrio ou secundrio). Os infartos supratentoriais arteriais geralmente ocorrem na distribuio da artria cerebral mdia esquerda, sendo as reas mais envolvidas a pr-central, de Wernicke, de Broca, gnglios da base e cpsula interna.

Acidente Vascular Enceflico

Quando acometem artria, geralmente so isqumicos. Os infartos venosos no possuem forma de cunha. Podem ocorrer devido a trombose dos sistemas de drenagem venosa superficial e profunda: O superficial pode envolver qualquer veia cerebral superficial, veia anastomtica de Trolard, veia anastomtica inferior de Labb ou seio sagital superior (causa mais freqente, pode levar a sinais de da PIC). O profundo pode envolver seio sagital inferior, seio reto, seio transverso, a grande veia de Galeno e seus afluentes.

Acidente Vascular Enceflico

Os infartos infratentoriais so menos freqentes (acometendo preferencialmente a artria cerebelar superior) e podem ocorrer devido oxigenao extracorporal. Apresentam manifestaes clnicas variveis.

Acidente Vascular Enceflico

IINVESTIGAES
1. Hematomas/hemorragias: RM, RM arterial (RMA) e RM venosa (RMV). Pode se usar Angio TC. Estudos de coagulao (TTP, fibrinognio, protena C e S e fator V de Leiden). Se suspeita de S. de Menkes, dosar nveis sricos de cobre e ceroplasmina.

INVESTIGAES
2. Infartos: Acompanhamento cardiolgico e hematolgico. RM, RMA, RMV, eco cardaco e das artrias cartidas, estudos bsicos de coagulao, antitrombina III, investigao de mutao do gene da protrombina e anticorpos anti-fosfolipdicos.

TRATAMENTO
Manuteno dos sinais vitais Da presso sangunea se MUITO alta Posio horizontal para melhorar a perfuso cerebral (exceto se existem sinais de aumento da presso intracraniana) Tratar hidrocefalia (caso haja0, para melhorar a perfuso na rea isqumica

TRATAMENTO
Nos infartos intraparenquimatosos, corrigir o processo causador: Restabelecer o fluxo sangneo Eliminar a fonte de mbolo e corrigir a hemorragia. A terapia anticoagulante s recomendada em RN com infartos isqumicos pequenos comprovadamente de origem crdioemblica. Nestes casos emprega-se heparina de baixo peso molecular fracionada. O Colgio Americano de Cirurgia Torcica recomenda o uso de AAS para neonatos com AVE

TRATAMENTO
A preveno secundria consiste em corrigir os mecanismos que contribuem para a morte neuronal, dficit energtico, inflamao e apoptose patolgica.

CONCLUSES
A funo do neurologista consiste em classificar o evento, guiar a investigao diagnstica e decidir o tratamento. A interpretao do estudo radiolgico fundamental para a interpretao dos AVEs. A possibilidade de mltiplas causas deve ser suspeitada em todos os casos. Cirurgias podem ser necessrias em casos de anormalidades extramurais e malformaes vasculares. Em caso de cardioembolismo, se sugere a anticoagulao em infartos isqumicos e pequenos. Consulte:
Acidente Vascular Cerebral Isqumico Autor (s): Gustavo Lessa Batista; Gustavo Santana Ferreira; Paulo R. Margotto; Sueli Falcao

Gustavo Gomes de S e Tlio Pereira Pinto Gama

FIM