Isquemia Miocardica

La isquemia miocrdica abarca una amplia gama de sndromes fisiopatolgicos que van desde la: angina estable, inestable y variante hasta la necrosis miocrdica o infarto del miocardio, que tienen una base etiopatognica comn que es un desbalance entre la oferta y la demanda de oxigeno al tejido miocrdico.

Grados de cardiopata isqumica

La angina estable: se caracteriza por dolor torcico : de tipo opresivo con o sin irradiacin que dura de 5 a 15 minutos aproximadamente provocado por el esfuerzo, estrs y aliviado por el reposo o la administracin de nitratos sublinguales. sublinguales. La angina inestable: se caracteriza por angina de esfuerzo de reciente comienzo (4 a 8 semanas), cambios en el patrn de la angina, severidad, duracin, requerimiento de nitratos o angina en reposo. reposo.

La angina variante o de Prinzmetal; se ha convertido en una categora aparte caracterizada por angina en reposo, sin provocacin que tiende a recurrir en momentos similares del da y est asociado con elevacin del segmento S-T en el momento del ataque, con una base fisiopatolgica diferente que el vasoespasmo coronario y no la aterosclerosis. aterosclerosis.

INFARTO DEL MIOCARDIO

CARDIOPATA SILENTE

Factores que intervienen en el desarrollo de la angina

Demanda de O2 Aporte de O2
1. Contractilidad cardaca 2. Frecuencia cardaca 3. Tensin de la pared miocrdica: y Presin del VI y Volumen ventricular 1. Diferencia A-V de O2 2. Distribucin miocrdica regional 3. Flujo sanguneo coronario y Resistencia vascular coronaria y Presin artica

Modificacin farmacologica de los principales determinantes del aporte de O2 al miocardio

Farmacos que disminuyen la demanda de O2 Farmacos que aumentan el aporte de O2

Antagonistas adrenergicos F Bloqueadores de Ca++ Nitratos organicos Bloqueadores de Ca++

Equilibrio
Frecuencia Cardiaca Contractilidad Precarga Postcarga
Demanda de O2

Flujo sanguneo Coronario = >

Aporte de O2

Vasodilatadores (bloqueadores de Ca++)

Flujo sanguneo miocardico regional

Estatinas antitromboticos

Isquemia

Nitratos
MECANISMO E ACCION: profar acos que producen oxido ntrico (ON). Este ulti o es capaz de : 1.- Activar la enzi a guanilato ciclasa e incre entar la sntesis de GM c en el sculo liso y otros tejidos 2.- Activacin de una protena kinasa y la subsecuente fosforilacin de protenas en el sculo liso. 3.- esfosforilacin de la cadena ligera de iosina y dis inucin del Ca++ citoslico, con relajacin del sculo liso.

Efectos de los nitratos

y Hemodinmicos:
Relajan el msculo liso de arterias y venas. A bajas concentraciones: y Dilatacin de las venas que predomina sobre las arterias con reduccin del tamao de los ventrculos cardiacos y presiones diastlicas finales. Ligero de la FC, ligera del GC y RVP. Dosis de nitroglicerina que no alteran la presin arterial producen dilatacin arteriolar de la cara y cuello con bochornos y de las arterias menngeas produciendo cefalea moderada a intensa.

Dosis ms altas:
y Aumento en la estasis venosa y disminucin de la resistencia arteriolar y de las presiones arteriales sistlica y diastlica y el gasto cardaco

y Producen palidez, debilidad, mareo y mecanismos simpticos compensatorios como taquicardia, vasoconstriccin arteriolar perifrica que tiende a restaurar la presin arterial.

FLUJO CORONARIO REGIONAL Y TOTAL

 Los nitratos tienden a producir REDISTRIBUCIN del flujo sanguneo coronario, tendiendo a restaurar a la normalidad el flujo sanguneo distal (regiones subendocardicas) las cuales estn sometidas a una mayor compresin durante la sstole, de esta manera, mejora el flujo sanguneo a las regiones pobremente perfundidas.


Dilatan de preferencia las arterias coronarias de mayor calibre (epicardicas) con aumento del flujo a regiones isquemicas ya vasodilatadas. Mecanismo indirecto de aumento del riego subendocardico: disminucin de las presiones de llenado sistlica y diastlica que se oponen al flujo.

FLUJO CORONARIO REGIONAL Y TOTAL



En pacientes con angina debido a espasmo coronario (Angina de Prinzmetal), los nitratos son capaces de dilatar las arterias coronarias epicrdicas y son de eleccin en estas situaciones, junto con los calcioantagonistas.

Efectos sobre los requerimientos de oxigeno del miocardio

y Por sus efectos sobre la circulacin sistmica, disminucin de precarga y postcarga, los nitratos reducen los requerimientos de oxigeno del miocardio con mejoras en los parmetros fisiolgicos que determinan la demanda de oxigeno. y Adicionalmente, al aumentar el GMPc en las plaquetas, inhibe su funcin y su deposito en lesiones de la pared arterial. y Sin embargo, inyectados directamente en las coronarias, no alivian el dolor durante la crisis de angina, aun con flujo coronario aumentado.

Mecanismos de alivio de los sntomas de la angina de pecho

Generalmente se atribuye el alivio de los sntomas de angina a la reduccin del trabajo cardaco debido a la de la presin arterial sistmica y el retorno venoso al corazn. En forma paradjica altas dosis de nitratos pueden reducir la presin arterial, producir taquicardia refleja y aumentar la contractilidad con comprometimiento del flujo sanguneo coronario y empeorar el cuadro de angina.

Farmacocintica
Nitroglicerina
CH2 CH O O NO2 NO2 NO2
Niveles plasmticos Vida media

4 minutos

1 a 3 minutos Metabolitos: 40 minutos

Presentacin Parches transdermicos y capsulas, IV.

CH2 O

La Nitroglicerina es metabolizada por una reductasa hepatica y otras via enzimaticas a dinitratos menos potentes.

Dinitrato y mononitrato de Isosorbide

Dinitrato de isosorbide (Isordil): Tabletas, fco-ampolla. luego de su metabolismo a compuestos dinitrados es conjugado con cido glucurnico. Su administracin sublingual produce concentraciones mximas de la droga en 6 minutos.

t : 45 minutos. Metabolitos: (2-mononitrato y 5-mononitrato

de isosorbide) t ms largas de 2 a 5 horas y son los responsables de la eficacia teraputica y su accin prolongada. 5-Mononitrato de Isosorbide (Ismo, Elantan): tabletas, capsulas o comprimidos, no sufre metabolismo de primer paso, biodisponibilidad oral excelente. T1/2 mas larga que el dinitrato

TOLERANCIA
La dosificacin repetida o exposicin continua a altas dosis de nitratos conllevan a la atenuacin de sus efectos farmacolgicos. Mltiples mecanismos para explicar la tolerancia a los nitratos: - generacin de radicales libres y peroxinitrito - expansin de volumen - activacin neurohumoral - deplecin de grupos sulfidrilos.

EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos de los nitratos son secundarios a sus acciones cardiovasculares: Cefalea: comn y puede ser severa, disminuye con el uso continuo del medicamento. Hipotensin postural: mareo, debilidad hasta el sincope. Alergia medicamentosa Interaccin con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: pueden causar hipotensin extensa.

F - Bloqueadores como antianginosos

Ejercen varias acciones para disminuir las demandas de oxigeno del miocardio: y Disminucin de la frecuencia cardiaca en reposo y Atenuacin del grado de respuesta de la frecuencia cardaca al ejercicio y Disminucin de la presin sangunea y Disminucin de la fuerza de contraccin cardaca Mejora el suministro sanguneo al miocardio, sobre todo a regiones isqumicas por la prolongacin de la fase diastlica del ciclo cardaco. cardaco.

Antagonistas del calcio como antianginosos

Son capaces de disminuir las demandas del miocardio de Oxigeno, debido a la disminucin de PA, FC y contractilidad. Incrementan el flujo sanguneo debido a vasodilatacin coronaria. Atenan el vasoespasmo caracterstico de la angina variante. En el infarto del miocardio no se consideran de utilidad. Las dihidropiridinas de accin corta como nifedipina pueden tener efectos deletreos al producir taquicardia refleja y aumentar el consumo de oxigeno del miocardio. Se consideran tiles verapamil, diltiacem, amlodipima, nicardipina

GRACIAS!!!!!