VACUNACION EN PREMATUREZ EXTREMA

Dr. Eduardo Chaparro Dammert Asociacin Peruana de Vacunologia

Prematuros
y Patologas propias de los prematuros, como

la displasia broncopulmonar que los hace especialmente susceptibles a desarrollar complicaciones graves frente a infecciones no slo por VSR, sino tambin por virus influenza.

y Diversos estudios demuestran que frente a la

infeccin por Bordetella pertussis el riesgo de presentar episodios hipoxmicos, as como de secuelas a largo plazo y tambin de muerte, es mayor en prematuros que en nios a trmino

Factores que contribuyen a que haya ms nios prematuros que llegan a la edad de iniciar su calendario de inmunizaciones
y Factores maternos y Mejor atencin mdica de los RNP y El tratamiento con esteroides y Las medidas de profilaxis infecciosa para la

mujer embarazada y Modernas tcnicas de asistencia respiratoria

Prematuro extremo
y Recin nacido pretrmino y < 37 semanas de gestacin y Peso bajo al nacimiento: y Recin nacido con peso bajo <2500 grs. y Recin nacido con peso muy bajo < 1500 grs. y Recin nacido con peso extremadamente

bajo < 1,000 grs. (< 29 semanas de gestacin)

Source: Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.

Prematuros y peso bajo al nacer, U.S., 2003

y < 1,000 gramos

0.7% (de los nacidos vivos) 7.2% 92.1%

y La mayora (99.3%) son pretrmino

y 1,000-2,500 gramos

y 63.9% son pretrmino

y > 2,500 gramos

y 7.6% son pretrmino

Low birthweight is less than 2,500 grams (5 1/2 pounds). Preterm is less than 37 completed weeks gestation. Source: National Center for Health Statistics, 2003 natality file Prepared by March of Dimes Perinatal Data Center, 2006.

Prematuros
Vacunacin del prematuro hospitalizado. Los prematuros que se mantienen hospitalizados por ms de dos meses deben ser vacunados de acuerdo al grado de estabilidad clnica del nio. Se considera estable al nio que se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilacin mecnica o terapia para infecciones graves, sin alteraciones metablicas, renales, cardiovasculares o respiratorias significativas.

Prematuros
Vacunacin del prematuro hospitalizado. En nios estables la recomendacin es iniciar el programa de vacunacin en forma habitual y slo diferir la vacuna de polio oral hasta el momento del alta (por su riesgo de diseminacin nosocomial) o bien administrarles vacuna anti polio inactivada. Para los nios en categora de inestables la recomendacin es diferir la vacunacin hasta lograr su estabilizacin o hasta despus del alta

Estabilidad clnica

Prematuros
ADHERENCIA
y El cumplimiento del programa de vacunacin en

nios prematuros con frecuencia es subptimo comparado con el nio a trmino.

Contraindicaciones

temporales

debido

infecciones Enfermedades crnicas secundarias a prematurez, Hospitalizacin an a los dos meses. El temor o desconocimiento sobre la seguridad

Etapas del desarrollo del sistema inmunolgico fetal

Edad de feto (semanas) 56 9 10 12 14 Inmunidad Innata Macrfagos en el hgado y sangre Sntesis del complemento Macrfagos en los nodulos linfaticos y CPA , CHM Clase II Macrfagos maduros en el higado y neutrofilos circulando Precursores B en el higado Celulas pre-B con IgD, IgG e IgA Gran numero de Clulas-B en el bazo, sangre y medula osea Clulas -B secretan anticuerpos Inmunidad Humoral Inmunidad Celular Precursores de cl-T en el hgado Precursores de cl-T en el timo Celulas T CD4+ y CD8+ en el hgado y bazo Clulas-T en la sangre y tejidos linfoides Reordenamiento de los receptores Aumento gradual de Aumento gradual los linfocitos-T en el transporte secretando linfoquinas de IgG Transferencia materna de IgG Inmunidad Pasiva

16 17

20 30

CPA: Clula presentadora del antgeno; CHM: Complejo de histocompatibilidad mayor

Factores Inmunolgicos
neonatos muy prematuros tienen deficiencias de IgG que se transfiere en el 3er trimestre: y Riesgo aumentado de infeccin y Disminuye la interferencia con la inmunizacin activa. y La inmadurez de las clulas B y T es ms pronunciada en los prematuros. y La respuesta inmune depende ms de la exposicin post-natal al Ag que de la edad gestacional.
y Los

 Se inician los estudios de respuesta vacunal de RNP en los

aos 1980-1990, vacunacin frente a la hepatitis B, respuesta de anticuerpos es suficiente y con ttulos protectores. Difusin la teora de que los nios RNP deben ser vacunados segn su edad cronolgica. (AAP) Estudios con vacuna de H. influenzae, constatan que la respuesta a vacunas conjugadas es eficaz an con ttulos menores suficientes, adquiriendo memoria inmunolgica.

Prematuros
Aspectos prcticos de la vacunacin en el prematuro Sitio de administracin. y En los primeros 6 meses de vida las vacunas de administracin intramuscular (DPT, DPT-Hib, VHB) deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo Dosis y Otro factor relevante y a veces causa de confusin es la dosis unitaria (o carga antignica) de cada vacuna;

Prematuros
Aspectos prcticos de la vacunacin en el prematuro Intervalos. Entre una y otra dosis del mismo antgeno (Ej. DPT-Hib, VHB) deben existir, igual que en el resto de los nios, entre 6 y 8 semanas. Calendario. Como concepto general, los nios prematuros deben observar un esquema similar al nio a trmino para las vacunas del PAI ,iniciando a los 2 meses y cumpliendo el mismo programa que un nio a trmino

Qu se recomienda?
y El inicio de la inmunizacin se debe de basar en la

edad cronolgica, no en la gestacional.

y Excepto: y La vacuna de la hepatitis B que idealmente se debe

administrar al alcanzar los 2 Kg:

y Academia Americana de Pediatra y Consejo Nacional de Inmunizacin y Comit Conjunto sobre Inmunizacin y Vacunacin.

Vacuna BCG
Tradicionalmente contraindicada en los RN que no alcanzaban los 3 Kg de peso. Datos contradictorios sobre la respuesta vacunal a la BCG por parte de los RNP.

Con edad gestacional superior a las 32 semanas, vacunar al nacimiento y la respuesta ser similar a los nacidos a trmino. Con edad gestacional menor a las 32 semanas, la vacunacin se debe diferir una semana siempre que el riesgo de exposicin a la infeccin tuberculosa no sea alto. Si el riesgo es pequeo o no existe, la vacunacin se debe diferir a los 3-6 meses. Conclusin: Se evidenci respuesta cutnea en el 95 % de nios prematuros*

Es necesario continuar estudios especialmente analizando efectos adversos**

Pediatr Infect Dis J 2004 INDIAN J MED RES 2002

Vacuna BCG
y La vacuna neonatal con BCG (TH1) es

efectiva y es parte de la estrategia en muchas naciones. y Despus de la inmunizacin neonatal la respuesta cutnea a la PPD es menor
y 61% despus de inmunizacin neonatal y 81% despus de inmunizacin a los 3 m.

y La BCG en los pretrminos produce menor

positividad a la PPD
y 32% despus de inmunizacin neonatal

Segadhatian Arch Dis Child 1993;69:309-311

Vacuna BCG en prematuros

y Retrasar la vacunacin

bajas coberturas y Menor mortalidad al ao de edad 1-5 y Similar % con respuesta a la PPD que RNT ( a los 7-8 m)5 y Similar % con cicatriz que RNT (7-8 m) 5

1. 2. 3. 4. 5.

Kristensen et al Br Med J 2000; 321:1435-38 Garly et al Vaccine 2003; 21:2782-90 Aaby et al Clin Exp Allergy 2000;30:644 Barreto ML JID 2000; 182:1800 Roth A et al PIDJ 2004;23:544-50

Vacuna frente a la poliomielitis

Todos los RNP deben ser vacunados con

vacuna de polio. VPI para evitar diseminar virus en la Unidad de Neonatologa. La inmunogenicidad con VPI es directamente proporcional a la edad gestacional del RN siendo la respuesta inmunolgica mejor cuanto menos pretrmino es el nio. La menor respuesta se produce frente al serotipo 3 del virus, siendo excelente frente a los serotipos 1 y 2 y esta respuesta no est condicionada por la patologa del nio.

Vacuna de Polio Oral

y Los prematuros (26-36 sem.) respondieron

igual que los neonatos a trmino:

y Una pequea parte de los prematuros no

desarrollaron ttulos altos contra el poliovirus 3

Pullan and Hull, Arch Dis Child 1989;64:1428-1441

y Despus de una serie mixta de IPV-OPV la

respuesta fue equivalente para los poliovirus 1 y 2, pero menor para el tipo 3
DAngio et al. Pediatrics 1995;96:18-22

Vacuna Difteria, Ttanos, Tos ferina (DTP)

Vacunacin a los 2 meses. Los estudios comparativos realizados entre

RNP y RNT, no han encontrado diferencias significativas para los componentes vacunales difteria y ttanos. Vacuna de tosferina acelular, la inmunogenicidad es similar al RNT, habiendo disminuido la reactogenicidad general y en especial las apneas. CONCLUSION: La inmunizacin con pertussis acelular es segura en nios pretrmino.
Pediatrics 1999

Difteria y Toxoides Tetnicos

y INFANTES 32-36 SEMANAS:
y Menor respuesta despus de 1era. dosis y Respuesta equivalente despus de 3 dosis

y INFANTES <32 SEMANAS:

y Menor respuesta despus de 3 dosis y Suficiente respuesta para conferir proteccin

Toxoides tetnicos y Diftricos

N=25 infantes de pretrmino
100 90 80 70 0.01 IU/ % 60 50 40 30 20 10 0 Pre Pre-term T Post 1 Term T Post 2 Pre-term D Post 3 Term D

Bernbaum et al, J Pediatr 1985:107:184-188

Vacuna Pertussis Celular

y Respuesta
100

menor despus de la 1a. Dosis y Equivalente despus de la 2da. y 3a dosis

6 4 2

Pre

Post 1 Pre term

Post 2 rmino

Post 3

Bernbaum et al, J Pediatr 1985:107:184-188

Vacuna Haemophilus influenzae b (Hib)

La vacunacin de RNP de edad < 32 semanas,

demuestran una respuesta inferior de anticuerpos comparativamente con los RNT. La baja respuesta se puede deber a varios factores: Menor capacidad inmungena de los RNP El esquema vacunal utilizado (2,3,4 meses) para la primovacunacin en vez del ms inmungeno (2,4,6 meses) La asociacin de vacuna Hib con DTPa El tipo de acarreador con el que se conjuga el polisacrido PRP El uso de vacuna PRP-OMP que tiene la ventaja de producir una respuesta precoz pero que no se mantiene en el tiempo como otras vacuna Hib Tratamientos prolongados con esteroides en nios con displasia broncopulmonar.

Vacuna contra la influenza

Inmunizacin a partir de los 6 meses Vacunar a los RNPE todos los inviernos si han

tenido patologa respiratoria, neurolgica, cardiaca, o nutricional. Vacunar a los padres, hermanos y dems convivientes. Se aplicar vacuna inactivada, dos dosis, por va intramuscular, con un intervalo de un mes. Incidencia, morbilidad, hospitalizacin y mortalidad, justifican su administracin.

Vacuna contra rotavirus

y Datos limitados obtenidos en 140 nios

prematuros indican que la vacuna contra rotavirus puede administrarse a nios prematuros, sin embargo, hasta la fecha se desconoce el nivel de proteccin clnica.
y Al igual que con cualquier vacuna, pudiera no

inducirse en todos los vacunados una respuesta inmunolgica protectora

GSK

Vacunacin antineumoccica conjugada

La incidencia de enfermedad neumoccica

invasiva es mucho mayor en los RNPE que en los RNT. La respuesta de anticuerpos que se produce y los TMG que se alcanzan son similares a los que se obtienen en RNT. La vacunacin no supone una tasa de efectos adversos diferentes de los RNT. Se debe administrar con un esquema vacunal similar al de los RNT. Las respuestas a los serotipos son diferentes.
Pediatr Infect Dis J 2010

Vacunas a partir del ao de edad

y Triple vrica (sarampin rubola y parotiditis) y Vacuna de varicela. y Vacuna de hepatitis A. y No existe ninguna contraindicacin especial para

estas vacunas al aplicarlas en los RNPE.

Vacuna contra hepatitis B

y Diferir inicio en < 2000 grs al nacer si la madre es

HBsAg negativa y Madre seropositiva: Vacuna mas inmunoglobulina al nacer, mas tres dosis adicionales y La dosis final se debe administrar a los 6 meses y No se asocia a efectos adversos

AAP 2003

VACUNA CONTRA V. HEPATITIS B EN LOS PREMATUROS

Madres con AgS-negativo :

y Los estables y con 2 Kg, vacunar al nacer y Si se usa combinacin esperar a 6 sem edad y No est contraindicado dar 3 dosis ms de combinacin

(conteniendo HB) cuando se administr la primera al nacer.

y RNP y < 2Kg esperar a 30 d de edad o y Si ganando peso consistentemente y se egresa <30 d. vacunar

antes de egreso.

Desconocido
y Si desconocido y 2 Kg al nacer y Si desconocido y < 2 Kg serologa materna antes de 7 d edad.

Si no disponible vacunar
y Completar esquema 6 m edad

American Academy of Pediatrics. Saari et al. Pediatrics 2003; 112:193-198

VACUNA vs VHB
y Madres con Ags positivo: y Vacuna + HBIG primeras 12 horas y Si < 2 Kg dar 4 dosis (3 dosis adicionales, la 2a.

al mes de edad)
y Combinaciones que contienen VHB no se han

estudiado en esta poblacin.

y Hacer Ac-HBs y Ags entre 1 y 3 meses de

completado el esquema.
American Academy of Pediatrics. Saari et al. Pediatrics 2003; 112:193-198

Respuesta a la vacunacin en prematuros extremos a siete aos de seguimiento.

y A los siete aos de edad los prematuros

extremos tienen menores ttulos de Acs, contra Ags vacunales en comparacin a los RNT, sin embargo el prematuro extremo mantiene ttulos de Acs en cifras protectoras.
y Podra haber diferencia en proteccin a largo

plazo.

Kirmani Pediatrics 2002

Tcnica de administracin de vacunas a RNP

y La administracin de vacunas mediante

preparados vacunales combinados. y Aguja de 5/8- 7/8 de pulgada y Aplicacin en cara anterolateral de muslo

Reacciones adversas en el RNPE

Similares en frecuencia e intensidad que los RNT Mayor incidencia, extensin o duracin de las

reacciones locales en el sitio de la inyeccin. RNPE riesgo de trastornos del ritmo respiratorio, mayor frecuencia de apneas y bradicardia con desaturacin de oxigeno, > 72 hrs de vacunacin especialmente con DPT de clulas enteras. Las reacciones sistmicas como fiebre, llanto inconsolable, las convulsiones febriles benignas se han relacionado con vacunas mltiples DPT-anti-Hib No existe contraindicacin para el uso de vacunas virales vivas atenuadas

SEGURIDAD DE LAS INMUNIZACIONES RUTINARIAS EN LOS INFANTES PREMATUROS

y La

incidencia de reacciones locales y sistmicas es similar en ambas poblaciones y La apnea y la bradicardia pueden aumentar durante las primeras 24 horas postinmunizacin en infantes prematuros hospitalizados
y 98 prematuros que recibieron DTPw o DTPw-Hib y 1 infante con apnea y bradicardia 24 hrs. pre

vacunacin. y 17 infantes con apnea y bradicardia durante 24 hrs. post-vacunacin.

Botham et al. J Paediatr Child Health 1997;33:418-421

Recomendaciones AAP
Los nios prematuros, incluidos los de bajo peso,

deben inmunizarse en la mayora de los casos de acuerdo con su edad cronolgica. En los nios menores de 1,500 grs. Algunos estudios sugieren una respuesta inmune disminuida. Son necesarios datos adicionales para determinar cual es el mejor esquema de vacunacin en estos nios. La dosis de vacuna no debe de reducirse Dangio: en muchas situaciones hay pocos o ningn dato para apoyar estas recomendaciones

Conclusiones
y El RN debe ser vacunado de acuerdo a su edad

cronolgica independientemente de su edad gestacional y de su peso. y Salvo en situaciones excepcionales no se debe retrasar la edad de vacunacin de la indicada en la cartilla. y La respuesta inmunolgica a las vacunas en los RNPE es similar en intensidad y durabilidad que se obtiene en los RNT, para la DTP, polio 1 y 2, hepatitis B y es algo menor para Hib y virus de polio 3.

Conclusiones
y La tolerabilidad y reactogenicidad vacunal en los

RNP es similar a la de los RNT y Se ha evidenciado una mayor incidencia de apnea post vacunal en RNP cuando se utiliza vacuna de tosferina de clula entera y Frente a la polio se debe vacunar a los RNP con VPI y no con VPO, en especial cuando se les administren estando ingresados

Conclusiones
La vacunacin frente a la Hepatitis B en los

RNPE se debe hacer de acuerdo a la pauta habitual:

Vacuna y gammaglobulina especfica en los RN hijos de madre portadora de HBsAg  En los prematuros en los que no se disponga de la informacin sobre la situacin de la madre se debe vacunar al RNPE, sea cual sea su peso, en las primeras doce horas de vida.  La gammaglobulina se administrar cuando se confirme la positividad del HBsAg de la madre , no ms tarde de la primera semana de vida


Recomendaciones
Vacunar a los RNPE que hayan tenido patologa

pulmonar grave, cardiaca, o neurolgica Es muy necesario y conveniente para inmunizar a los RNP, la utilizacin de vacunas combinadas, y en concreto vacunas hexavalentes que han demostrado ser seguras y eficaces Aunque no se ha establecido de forma inequvoca la necesidad de una dosis adicional de Hib y polio, parece prudente aplicar una dosis de refuerzo de vacuna pentavalente (DTPa-VPI/Hib) a los 3-4 aos para asegurar la proteccin a largo plazo