VIII SEMESTRE GRUPO A

PREPARACIN PREOPERATORIA
KATERIN AVENDAO JURADO ELENA CASTRO PEREZ JULIO DEORO YEPEZ MURIEL MARRUGO FERNANDEZ YEISON TORRES HERRERA CATALINA VIVAS GOMEZ COSNTANZA ZUIGA BUSTAMANTE

PRINCIPIOS DE CIRUGA PREOPERATORIA

PREPARACIN PEOPERATORIA DEL PACIENTE EVALUACIN PREOPERATORIA POR SISTEMAS CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS ADICIONALES LISTA DE COMPROBACIONES PREOPERATORIAS

PREPARACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE

INICIALMENTE
DETERMINAR LA NECESIDAD DE OPERACIN 1er encuentro Cirujano-paciente: confirmacin de hallazgos fsicos relevantes y revisin e la HC (Pruebas de laboratorio y estudios complementarios) Recomendacin del cirujano Ampliacin las pruebas/indicaciones teraputicas -> ampliacin del tiempo de la intervencin. Acercamiento a la familia, lazos de confiabilidad y comunicacin

EVALUACIN PREOPERATORIA

Mtodos de evaluacin preoperatoria: 1.Naturaleza del problema y la intervencin qx indicada. 2.Salud del paciente y la evaluacin de los FR. 3.Resultados de la intervencin y de la investigacin.

Permite identificar posibles FR de morbi-mortalidad postoperatoria. Depender de la intervencin programada, tcnica de anestesia, y del destino postoperatorio.

EVALUACIN CARDIOVASCULAR
ECV causa principal de muerte en paises industrializados Contribuye a la mortalidad perioperatoria por ciruga no cardiaca.

Clasificacin del riesgo anestsico segn la ASA I: Paciente sano. II: Paciente con enfermedad sistmica leve. III: Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad pero no es incapacitante. incapacitante. IV: Paciente con enfermedad incapacitante que supone una amenaza constante para la vida. V: Paciente moribundo cuya esperanza de vida es menor de 24 horas con o sin operacin.

NDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN (1977)

IAM < de 6 meses Edad </= 70 aos S3 , galope o distensin yugular Estenosis artica importante Ritmo diferente a ritmo sinusal o TSESV o TS en el ECG Ms de 7 EV prematuras PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, K+ < 3 mEq/l, CO3HmmHg, mmHg, mEq/l, < 70 mEq/l, BUN > 50 mg/dl, Creatinina > 3mg/dl, SGOT mEq/l, anormal, signos de enfermedad heptica crnica Ciruga intraperitoneal Ciruga artica Ciruga urgente

10 5 11 3 7 7 3

3 3 4

ACC & AHA

Pacientes sometidos a Cx no cardiaca Revascularizacin coronaria y evaluacin y valoracin de FR Capacidad funcional del paciente

Prueba de esfuerzo normalizada Prueba de esfuerzo normalizada Coronariografa

Pruebas adicionales

Empleo de variables y tipo de Cx

DETERMINAR RIESGO-BENEFICIO

EVALUACIN PULMONAR
PERMITE IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y LOS OBJETIVOS PARA REDUCIR COMPLICACIONES PULMONARES QUIN NO LO FACTORES DE RIESGO VEF1 <0.8 L/seg REQUIERE? Edad (>80aos) <30%: PRUEBAS Ciruga de las extremidades MEDIDAS PERIOPERATORIAS Hipoalbuminemia (<3g/dl) complicaciones VEF 1 Ciruga neurolgica Abandono del tabaquismo (< 2 meses) Perdida de peso Gammagrafa Capacidad vital forzada Abdominales bajas Obesidad Tratamientopulmonar con broncodilatadores Capacidad de difusin QUIN LA REQUIERE? Comorbilidad Antibioterapia cuantitativa: Intervenciones torcicas y (alteraciones sensoriales, de monxido de carbono Paciente asmtico: tratamiento con esteroides ICC,IRC, tto con planificar las abdominales superiores ACV, resecciones Reseccin pulmonar esteroides, transfusiones) Ventilacin unipulmonar EPOC, tabaquismo, pulmonares Pacientes > 60 aos neumona, disnea y apnea Enfermedad subyacente obstructiva del sueo Fumadores o sintomatologa pulmonar evidente

EVALUACIN RENAL
5% DE LA POBLACIN TIENE UN GRADO DE DISFUNCIN RENAL DISFUNCION RENAL: afecta la fisiologa multiorganica

Causa morbilidad en el periodo perioperatorio Detectar alteraciones concomitantes secundarias INSUFICIENCIA RENAL CONOCIDA Anamnesis y exploracin completa IAM previo, cardiopata isqumica, signos de sobrecarga de liquido PRUEBAS: ECG, bioqumica srica y hemograma Rx de trax (IC)

INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA: ATENCIN ADICIONAL ANEMIA: TTO con eritropoyetina antes o durante la intervencin ACIDOSIS METABOLICA: bicarbonato srico <15 mEq/l (BICARBONATO SODICO 1-2 amp en DAD al 5%) HIPONATREMIA: restriccin de volumen o dilisis HIPERPOTASEMIA: dilisis el da posterior a la ciruga HIPERFOSFATEMIA: anticidos quelantes de fosfato

EVALUACIN HEPATOBILIAR
SINTOMAS: * Prurito y fatigabilidad * Sangrado excesivo * Distencin abdominal y aumento de peso

EXAMEN FISICO: * Ictericia general * Araas vasculares y cabeza de medusa * Eritema palmar y dedos en palillo de tambor * Distensin abdominal, signos de desplazamientos de lquidos y hepatomegalia

PRUEBAS: * Enzimas hepatocelulares (AST-ALT) : aumento (hepatitis aguda o crnica) *albumina srica, protrombina y fibringeno: cirrosis *HEPATITIS AGUDA: Tto no quirrgico hasta normalizacin de las pruebas.

EVALUACION DEL PACIENTE ENDOCRINO

IDENTIFICAR EL GRADO DE DISFUNCION ENDOCRINA PARA PERMITIR LA OPTIMIZACION PERIOPERATORIA LA EVALUACION DE UN PACIENTE DIABETICO DEBE VALORAR EL CONTROL GLUCEMICO E IDENTIFICAR ATRAVES DEL EXAMEN FISICO Y LA ANAMNESIS LAS COMPLICACIONES DIABETICAS LAS PRUEBAS DX PREOPERATORIA DEBE INCLUIR GLUCEMIA EN AYUNAS Y POSTPANDRIAL, HEMOGLOBINA AC1, ELECTROLITOS SERICOS, URIANALISIS, ECG PROCESO DE LARGA DURACION

DIABETICOS QUE NO QUE DEPENDE DE INSULINA SUSPENDER LAS SULFONILURIAS DE ACCION PROLONGADA COMO LA CLORPROPAMIDA, O LA GLIBURIDA(HIPOGLUCEMIA)

DIABETICOS QUE DEPENDE DE INSULINA MANTENER LA DOSIS DE INSULINA DE ACCION PROLONGADA (ULTRALENTAS) EL DIA DE A OPERACIN SE PUEDE SUSTITUIR CON DOSIS MENORES DE NPH

NVO

LISPRO Y REGULAR

GLUCEMIA PERIOPERATORIA : 80 150 mg/dl

NPH Y ULTRALENTA (GLARGINA) 2/3 DE LA DOSIS DESPERTINA NORMAL EN LA NOCHE ANTERIOR A LA CIRUGIA LA MITAD DE LA DOSIS MATUTINA NORMAL EN LA MAANA DEL DIA DE LA CIRUGIA

PACIENTES CON FEOCROMOCITOMAS REQUIEREN TTO FARMACOLOGICO PARA PREVENIR UNA CRISIS HIPERTENSIVAS INTRAOPERATORIAS O HIPOTENSION QUE PROVOQUE UN COLAPSO CARDIOVASCULAR

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TTO CON CORTICOIDES (+ 5mg PREGNISOLONA AL DIA) SE CONSIDERAN DE RIESGO CUANDO SON SOMETIDOS A CIRUGIAS MAYORES

RECOMENDACIONES PARA AJUSTAR LA DOSIS DE GLUCOCOROTICOIDES REPARACION DE UNA HERNIA (25mg DE HIDROCORTIZONA), COLESCISTECTOMIA ABIERTA (50-75 mg DE HIDROCORTIZONA 1-2 DIAS), (501OPERACIONES MAYORES COMO COLECTOMIA O CIRUGIA CARDIACA (100(100150 mg DE HIDROCORTIZONA 2-3 DIAS) 2-

EVALUACION DEL PACIENTE CON PROBLEMAS INMUNOLOGICOS

El objetivo es optimizar la funcin inmune antes de la ciruga y reducir al mnimo los riesgos de infeccin y dehiscencia de la herida Anamnesis detallada de la enfermedad, antecedentes de tto inmunosupresor, antecedentes de cambio de peso recientes Exploracin orgnica signos de disfuncin

Laboratorios hemograma completo con recuento diferencial, electrolitos, prueba de funcin heptica, EkG, Rx trax, evaluar la funcin inmunolgica del paciente (cels t, b y complemento)

INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y CIRUGIA

A estos pacientes de les debe hacer un recuento de linf t cd4, junto con unos ttulos directos del VIH para detectar posibles complicaciones postoperatorias Los inhibidores de la transcritasa inversa no nuclesidos acidosis lctica (toxicidad mitocondrial)

EVALUACIN HEMATOLGICA
Anemia Cuagulopatia Mortalidad congnita o sustancial adquirida
Estado de hipercoagulabilidad
En toda paciente candidato a ciruga es necesario revisar la necesidad de anticuagulacin. .

Anemi :  Anamneni i  er i a e ener a  i nea Pal itaci nes Pali ez cianosis  examen f i :  linfadenopatias Hepatomegalia o esplenomegalia  ploraci n pl ica

rectal

Hemograma Cifra de reticulocitos Fe srico Capacidad de uni n Fe total Ferritina itamina B 12 folatos

Conveniente tratamiento y optimizacin preoperatoria

Recomendaciones para la transfusin de eritrocitos en la hemorragia sangunea

 Evaluar el riesgo de isquemia  Estimar / anticipar el volumen de la hemorragia . Una perdida rpida < 30m% del volumen no suele precisar transfusin en un apersona previamente sana .  Medir la concentracin de hemoglobina : 1. <6 g/dl necesaria transfusin 2. 6 a 10 transfusin segn circunstancias clnicas 3. > 10 g/dl no necesaria transfusin  medir SV /oxigenacin de tejidos cuando la hemoglobina es de 6 10 g/dl y se desconoce el grado de hemorragia . La taquicardia e hipotensin resistentes a la reposicin de volumen indican en la necesidad de transfusin.

 Decisin de Transfundir

FR de cardiopata isqumica magnitud de estimada de hemorragia

Pcte con anemia norvolemiaca sin riesgo Pacientes cardiaco definitivo o toleran hemorragia previsible hemoglobina puede6tratarse sin de - 7 g/dl transfusin

Evaluar riesgo de hemorragias : Antecedentes personales o familiares de hemorragia anormal Formacin de hematomas importantes relacionad os con procedimientos menores Enfermedades hepticas o renales estado nutricional Medicacin con anticoagulantes , salicilatos , AINES y anti plaquetarios .

Defectos cualitativos Pacientes con trombocitopenia

Responden al tratamiento medico de enfermedad subyacente

Defectos cuantitativos

Pueden precisar de plaquetas cuando son < 50.000 en paciente con riesgo de hemorragia

No hay que realizar estudios de coagulacin en todos lo casos

Est i s e agulaci n reoperatorios : Pacientes con antecedentes de cuagulopatias  si se prev una emorragia considerable  i una emorragia significativa pudiera tener consecuencias catastr ficas

Correccin Los que reciben de la perioperatoria anticoagulantes revisin deficiencia de lo preoperatoria factores , consultar al hematlogo

pacientes ue toman Warfarina se puede mantener la medicaci n asta varios das antes de la ciruga para ue el I sea de , o menor .

 Evaluar el riesgo de tromboembolia venosa y profilaxis :      Antecedentes personales y familiares de hipercuagulabilidad protena C Protena s Antitrombina III Anticuerpos antifosfolipidos

Pacientes con antecedente de La heparinizacin sistmica Los pacientes anticuagulados durante tromboembolia venosa puede interrumpirse 6 tras una embolia menos de 2 semanasohoras embolia ciruga y puede antes dearterial aguda pulmonar eparinizaci n IV endeben ser necesitan o TVP proximal reiniciarse a las 12 despus el perioperatoria. candidatos a la colocacin de un filtro de la operacin en la vena cava inferior antes de la intervencin

Valorar factores como : Tipo de intervencin Edad Tromboembolia previa eam ulacin Cncer temprana Obesidad Sistemas de compresin Varices intermitentes o Uso de Disfuncin cardiaca medias heparina elsticas Catter venoso permanente fraccionada Enfermedad infamatoria intestinal Sind. Nefrtico Embarazo Consumo de estrgenos

1 mes

CONSIDERACIONES ADICIONALES: EDAD- ESTADO NUTRICIONAL Y OBESIDAD

Determinacin de enfermedad coomrbidad . Anamnesis - examen fsico Estudios preoperatorios : hemograma completo ECG RX torax Glicemia BUM Albumina en sangre
PCTE CON 3 MAS LA SIG. CARACTERSTICAS CORREN UN RIESGO DE DELIRIO POSTOPERATORIO DE 50 %

70 aos o mas Consumo abusivo de alcohol confirmado por el paciente . Mal estado cognitivo Mal estado funcional NA , K , o glucosa marcadamente anormal Ciruga torcica extra cardiaca Ciruga por aneurisma artico

     

Estado nutricional
perdida de peso > 10 % del peso habitual en los ltimos 6 meses

Atrofia muscular temporal

O del 5% en el ultimo mes

Concentracin de albumina

Comprobacin de la competencia inmunolgica

Caquexia

Malnutricin se estima por :Identificar Algn grado de Perdidade peso desnutricin Hallazgo fsicos Evaluacin de las protenas plasmticas

Mala denticin

Ascitis o edema periferico

Hospitalizados : Albumina Transferrina prealbumina

Obesidad clnicamente grave: IMC > 40 o IMC > 35 kg/m2 FR

LISTA DE COMPROBACIONES PREOPERATORIAS

SE INFORMA: Indicaciones para la intervencin QX Riesgos y beneficios Instrucciones escritas de aspectos preoperatorios especiales : preparacin intestinal y el uso de medicacin

PRUEBAS DE LABORATORIO

PROFILAXIS AB ASPECTOS GENERALES: DEPENDE DE: patgenos mas frecuentes y el tipo de herida Qx Deben administrarse antes de la incisin en la piel La dosis debe repetirse tras un intervalo apropiado, por lo general 3 Horas en Cx abdominal o el doble de la semivida del AB. La funcin renal es indispensable para los cambios de posologa  la profilaxis perioperatoria se interrumpe tras el da e la intervencin En la Cx mnimamente invasiva NO es necesario la Profilaxis AB solo en casos de un injerto protsico

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CLASE I

No suele ser necesario EXCEPTO prtesis fija o seccionar un hueso 1 DU antes de la incisin de la piel

CLASE II

Preparacin mecnica o AB parenterales. Cx sucia o infectada requiere el mismo espectro q se puede mantener en el postoperatorio en el CLASE III contexto de una infeccin en curso

LIMPIAS LIMPIAS CONTAMINAD AS CONTAMINAD AS

Atraumticas, sin inflamacin, no penetra V area, TGI o VU

penetra en TGI, o V area sin fugas significativas Interrupcin import en la tcnica, fugas abundantes TGI, herida traumtica, penetracin VU, V biliares en presencia de orina o bilis infectadas Infl Bact aguda, sin pus, transeccin de tjido limpio para acceder Qx a un acumulo de pus. Herida traumtica con retencin de tjido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal.

SUCIAS E INFECTADAS

PROFILAXIS ANTIBACTERIANA PARA LA CIRUGIA

TIPO DE INTERVENCION CARDIACA MICROORGANISM OS s.aureus, s epidermidis Bacilos entericos G-, + Bacilos entericos G ,+ y enterococo S.aureus, S.epidermidis S.aureus, S.epidermidis AB RECOMENDADO Cefazolina, cefuroxima, vancomicina cefazolina ciprofloxacina Cefazolina, vancomicina Cefazolina, ceforoxima, vancomicina

ESOFAGICA GENITOURINARIA NEUROCIRUGIA ORTOPEDIA

LIMPIEZA MECANICA PREOPERATORIA DEL INTESTINO En estudios se evalu que los AB VO no ASPIRINA Y CLOPIDROGEL : 7 a 10 Das tienen ningn beneficio y puede incrementar el riesgo de infeccin postoperatoria por Clostridium difficile. IBUPROFENO Y INDOMETACINA : 1 Das REVISION DE LA MEDICACION NAPRO ENO Y SULINDACO: Das Usar de forma adecuada la medicina q controla la enfermedad del pcte, minimizando el riesgo debido a: ESTROGENOS : 4 SEM en preoperatorio interacciones con la anestesia , efectos metablicos o hematolgicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes. Se indica tomarlos con agua en la maana de la CX, existen preparaciones parenterales en los casos que deba estar en ayunas hasta el postoperatorios. Los medicamentos que reducen la [] lpidos o Vit pueden omitirse el da de la Cx.

AYUNO PREOPERATORIO
La medida estndar de NPO a partir de la media noche para los pctes que van a ser intervenidos se basa en la teora de la reduccin del volumen y la acidez del contenido gstrico durante la ciruga.

Segn la ASA en adultos dejar de ingerir alimentos slidos durante 6 horas como mnimo y lquidos durante 2 horas

CAUSAS POTENCIALES DE INESTABILIDAD INTRAOPERATORIA: ANAFILAXIA/ALERGIA AL LATEX

Relajantes musculares Latex Otros: admon cuando el pcte esta anestesiado

QUE HACER: admon 0,3 -0,5 ml adrenalina 1: 1000 colorantes AnestesicosVs. ( etomidato y Sol coloides, propofol) Caso grave: IV dosis adrenalina se repite intervalos Hemoderivados Narcoticos 5-10 mins. Puede admon antihistaminicos H1 AB, Ptotamina (difenhidramina)manitol y H2(ranitidina)

Alergia al ltex 2 causa mas frecuente de anafilaxia comn en pctes atpicos o exposicin crnica al ltex. Prevencin: antes de la intervencin realizar pruebas cutneas