GUAS DX Y MANEJO DEL SNCOPE

The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Version 2009

1. DEFINICIN

Prdida transitoria de la conciencia debida a hipo perfusin cerebral transitoria caracterizada por:
Rpido comienzo Corta duracin Recuperacin espontnea completa.

Pre-sncope: signos y sntomas que se presentan antes de al prdida de la conciencia.

2. EPIDEMIOLOGA

Prevalencia del motivo de consulta desvanecimiento es 9.3 por 1000 consultas al ao. Incidencia aprox de consultas al servicio de emergencia en Europa por Sncope 1%. El sncope reflejo es el la causa ms frecuente de sncope, seguido por el cardiovascular. En pacientes < de 40 aos HO es una causa rara de sncope.

2. EPIDEMIOLOGA

Riesgo de muerte segn la causa, es ms alta cuando se debe a arritmias y enfermedades cardacas estructurales. Aproximadamente 1/3 de los paciente tienen recurrencia sincopal con el seguimiento de 3 aos. Morbilidades mayores (trauma) por sncope se producen en aprox. el 6% y el trauma menor en aprox 30%.

3. CLASIFICACIN - FISIOPATOLOGA

3. CLASIFICACIN - FISIOPATOLOGA

3. CLASIFICACIN - FISIOPATOLOGA

Sncope Reflejo
y

Reflejos cardio-vasculares normalmente tiles en controlar la PA, se vuelven inapropiados en respuesta a un desencadenante, dando por resultado vasodilatacin y bradicardia bajo gasto cardaco, disminucin RVP hipoperfusin cerebral

3. CLASIFICACIN - FISIOPATOLOGA

Sncope Reflejo

Clasificacin segn:

Va eferente Vasodepresor Cardio-inhibitorio Mixto Desencadenante Vaso-vagal Situacional Del seno carotdeo Forma atpica

Tipo Tipo 1 Mixto

Clasificacin bradicardia
Hipotensin Bradicardia

que precede

no es menor de 40 latidos por minuto (lpm) o si cae debajo de 40 lpm es transitoria (no mayor de 10 segundos). Tipo 2 A Cardioinhibitorio Frecuencia ventricular durante el sncope < 40 lpm, por > 10 seg La PA disminuye antes que la FC Asistolia > 3 seg. La PA sistlica cae a < 80 mmHg al momento o despus de la disminucin de la FC La FC no cae ms del 10% de su pico al momento del sncope La cada de la PA precipita el sncope.

Tipo 2B Cardioinhibitorio

Tipo 3 Vasodepresor puro

3. CLASIFICACIN - FISIOPATOLOGA

Hipotensin ortosttica y otros sndromes de intolerancia ortosttica

La respuesta eferente simptica se encuentra crnicamente daada por lo que la vasoconstriccin es deficiente. y Intolerancia ortosttica hace referencia a signos y sntomas durante la posicin de pie, el sncope es uno de ellos.
y

Sndromes de intolerancia ortosttica

HO clsica

Disminucin > 20 mmHg PA sistlica Disminucin > 10 mmHg PA diastlica Duracin: mayor de 3 min. Disminucin > 40 mmHg PA inmediatamente despus de levantarse Duracin menor de 3 seg. Disminucin progresiva de la PA. No hay bradicardia Aumento FC > 30 lpm o FC > 120 lpm PA inestable

HO inicial

HO progresiva o retrasada

Sndrome de Taquicardia Postural Ortosttica

3. CLASIFICACIN - FISIOPATOLOGA

Sncope Cardiovascular
y

Arritmia
Sind. Del nodo sinusal enfermo Bloqueo A-V (mobitz II, completo) Torsade Pointes Sndrome del QT prolongado

Enfermedad estructural

4. DIAGNSTICO

Evaluacin inicial
y

Preguntas clave por resolver

Es un episodio sincopal o no? Se ha determinado la etiologa? Son los datos sugestivos de alto riesgo cardiovascular o de muerte?

4. DIAGNSTICO

Evaluacin inicial
y

Es un episodio sincopal o no?

Si la cumple tiene estas caractersticas la probabilidad de que sea un sncope es alta Perdida de la conciencia completa Comienzo rpido Transitoria Recuperacin rpida, completa y sin secuelas Prdida del tono postural.

4. DIAGNSTICO

Evaluacin inicial

Se ha determinado la etiologa? Condiciones por establecer acerca el episodio que orientan el dx

Circunstancias antes del episodio Posicin Actividades Factores predisponentes Sntomas antes del episodio Acerca el episodio (observador) Signos (color de la piel, diaforesis, cada) Movimientos Relajacin de esfnteres Duracin Patrn respiratorio Mordedura de lengua Sntomas al finalizar el episodio Antecedentes personales, familiares.

4. DIAGNSTICO

Evaluacin inicial
y

Estratificacin de riesgo. Criterios a corto plazo de alto riesgo que requieren pronta hospitalizacin o evaluacin intensiva:
Enfermedad arterial coronaria o estructural severa. Caractersticas clnicas o EKG que sugieran un sncope arritmognico. Importantes co-morbilidades

4. DIAGNSTICO

Evaluacin inicial

4. DIAGNSTICO
Pruebas

diagnsticas
y y y y y y y

Masaje del seno carotideo y Pruebas Ortostticas

y

Prueba de Active standing Tilt test

Monitoreo EKG
Monitoreo intrahospitalario Monitoreo Holter

Estudio electrofisiolgico Prueba de adenosina Ecocardiografa Prueba de esfuerzo Cateterizacin cardaca Evaluacin psiquitrica Evalucin Neurolgica

4. DIAGNSTICO

Masaje del seno carotdeo

Indicacin: > 50 aos quienes no tienen causa conocida de sncope. y Contraindicacin
y

Enfermedad carotdea AIT o ECV previo reciente Soplo carotdeo

Presin en el sitio donde la arteria cartida se bifurca. y Respuesta anormal (hipersensibilidad del seno carotdeo)
y

Disminucin PA > 50 mmHg Pausa ventricular > 3 seg.

Hipersensibilidad del seno carotdeo + sncope: Sndrome del seno carotdeo.

Masaje del seno carotdeo

Active Standing

Tilt test

Tilt test

Monitora ECG
y

Indicacin: CLASE I
Monitora electrocardiogrfica en cama o por telemetra es recomendada cuando el paciente tiene una cardiomiopata estructural importante y est a riesgo alto de sufrir arritmias amenazantes para la vida. Monitora Holter est indicada cuando el paciente tiene hallazgos clnicos o electrocardiogrficos compatibles con un sncope arrtmico y episodios muy frecuentes de sncope o presncopes, al menos uno por semana. Monitor de eventos implantable est indicado cuando el mecanismo del sncope no est aclarado despus de una completa evaluacin cardiovascular y en quienes se sospecha un sncope de tipo arrtmico basados en las caractersticas clnicas y/o electrocardiogrficas, o cuando el sncope es recurrente y est asociado a trauma.

Monitora ECG y Indicacin CLASE II

Monitora de Holter puede ser til en pacientes que tengan caractersticas clnicas o electrocardiogrficas que sugieran un sncope arrtmico, con el objetivo de guiar hacia otros exmenes pertinentes tales como el estudio electrofisiolgico. Monitor de eventos externo est indicado cuando los eventos sincopales estn espaciados entre s por un lapso menor a 4 semanas y cuando las caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugieran un sncope arrtmico. Un monitor de eventos implantable est indicado a cambio de una investigacin convencional en pacientes con funcin cardaca normal quienes tienen caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico y en aquellos pacientes que sufren de sncope mediado neuralmente (confirmadoo sospechado), frecuente o asociado a trauma, en quienes se desea valorar la contribucin de la bradicardia antes del implante de un marcapasos.

Monitora electrocardiogrfica

Estudio electrofisiolgico:
y

Indicaciones

CLASE I: Paciente con cardiopata isqumica y sospecha de sncope de origen cardaco, a menos que ya tenga indicacin del CDI CLASE II: Cuando la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica del sncope, esto es, pacientes con ECG anormal, cardiopata previa reconocida o sospechada, sncope precedido de palpitaciones o en muerte sbita familiar. Para evaluar la naturaleza de una arritmia ya identificada como la causa del sncope y establecer su tratamiento y pronstico. Sncope inexplicado en trabajadores expuestos a riesgo de trauma. En pacientes con BBB puede considerarse cuando test no invasivos han fallado en hacer el dx. En casos seleccionados de pacientes con S. de Brugada, Cardiomiopata del VD arritmognica y Cardiopata hipertrfica. CLASE III: El estudio de sncope en pacientes sin cardiopata, con ECG y examen fsico normal.

Estudio electrofisiolgico:
y

Criterios diagnsticos CLASE I

Un estudio electrofisiolgico normal no excluye completamente una causa arrtmica de sncope por lo que, cuando una arritmia es la causa sospechada o ms probable, evaluaciones adicionales, como el monitor de eventos, pueden ser necesarias. De acuerdo al contexto clnico, los hallazgos electrofisiolgicos anormales pueden no ser diagnsticos de la causa de sncope. Un estudio electrofisiolgico es diagnstico y no es necesario llevar al paciente a ms estudios cuando: a) Bradicardia sinusal con tiempos de recuperacin del nodo sinusal muy prolongados (>525 ms) b) Bloqueo bifascicular con HV prolongado >100 mseg. c) Bloqueo A-V de segundo o tercer grado durante la estimulacin atrial incremental. d) Bloqueo AV de alto grado localizado en la porcin distal del sistema His-Purkinje inducido mediante ajmalina, procainamida o disopiramida. e) Induccin de taquicardia ventricular monomorfica sostenida. f) Induccin de taquicardia supraventricular que reproduce los sntomas de hipotensin o los sntomas clnicos del paciente.

Estudio electrofisiolgico:
y

Criterios diagnsticos CLASE II Divergencia de opinin existe sobre el valor diagnstico del estudio electrofisiolgico en caso de: Intervalo H-V >70 mseg pero < de 100 mseg. Induccin de taquicardia ventricular polimrfica o fibrilacin ventricular en pacientes con miocardiopata isqumica o dilatada. Sndrome de Brugada.

Ecocardiograma:
y

Este examen est indicado cuando exista evidencia o sospecha clnica de cardiomiopata estructural. El ecocardiograma provee informacin acerca del tipo y severidad de la enfermedad cardaca, lo cual puede ser til para la estratificacin de riesgo. El ecocardiograma es valioso cuando se presenta sncope en el contexto o ante la sospecha de:

Estenosis artica. Mixoma auricular u otros tumores cardacos. Cardiomiopata con episodios de insuficiencia cardaca evidentes. Cardiomiopata isqumica pos-IAM. Displasia arritmognica ventricular derecha. Cardiomiopata hipertrfica. Enfermedades cardacas congnitas. Obstruccin del tracto de salida ventricular. Embolismo pulmonar. Diseccin artica.

Prueba de esfuerzo:
Est indicada cuando se presenta sncope durante ejercicio o inmediatamente despus de este. y Es diagnstico aceptado como CLASE I:
y

Cuando el sncope es reproducido durante o inmediatamente despus del esfuerzo y se identifican anormalidades electrocardiogrficas y hemodinmicas. Si se induce bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo A-V de tercer grado durante ejercicio con o sin presencia de sncope.

Cateterismo cardaco y angiografa:

Es indicacin CLASE I cuando se sospecha isquemia miocrdica como causa directa o indirecta de sncope. y La isquemia miocrdica puede producir sncope debido a alteraciones de la motilidad parietal, disminucin de la contractilidad, arritmias cardacas inducidas por isquemia, asistolia o bloqueo completo y/o reaccin vagal. Este mtodo permite confirmar el diagnstico y establecer la terapia ptima. y El sncope por isquemia miocrdica es extremadamente raro y cuando se presenta lo hace en compaa de angina. y En sujetos jvenes con anomalas del nacimiento de las arterias coronarias el sncope isqumico se produce durante el ejercicio.
y

Evaluacin neurolgica y psiquitrica:

y y

Valoracin neurolgica importante en los casos de sncope relacionados con falla autonmica o sndrome de robo subclavio. La evaluacin psiquitrica es recomendada cuando los sntomas sugieren cuadro de pseudo-sncope o sncope psicgeno o cuando el sncope puede ser atribuido a medicacin psiquitrica. Las enfermedades psiquitricas deben serconsideradas particularmente en pacientes jvenes con mltiples episodios sincopales, cuando el sncope no causa lesiones o cuando hay sntomas inespecficos. Las principales enfermedades psiquitricas implicadas en sncope son los desrdenes de somatizacin, trastornos de ansiedad, ataques de pnico, trastornos de depresin, el abuso de alcohol y toxicomanas.

5. MANEJO

6. SITUACIONES ESPECIALES

Adultos mayores y Causas ms comunes:

HO Reflejo: SCC Arritmias

El dx en la evaluacin inicial es ms difcil. y Importancia del Mini mental. Paciente peditrico y Causa ms comn
y

Reflejo Cardiopatias estructurales Arritmias ECG EEG Tilt test: Altos falsos positivos. Disminuir el tiempo.

Estudios Dx importancia