La LITHIASE URINAIRE

Dr KHEDER.M
Maitre Assistant Hospitalo-universitaire.
Chirurgie Urologique
Faculté de Médecine BEJAIA
 PLAN
1-/ DEFINITION
2-/ FREQUENCE
3-/ PHYSIOPATHOLOGIE:
- Comment se forment les calculs
- composition des calculs
- facteurs anatomique favorisant
4-/ Signes cliniques
5-/ Examen complementaire
6-/ Enquete etiologique
7-/ Traitement:
_ mesures hygieno-dietétique
_ traitement medical
_ traitement chirurgical
 LITHIASE URINAIRE
1- DEFINITION

La lithiase urinaire est une maladie qui consiste en la

formation de calculs dans la voie urinaire.

Un calcul urinaire est constitué de substances cristallines et

d’une trame organique qui représente environ 2 à 3% du
poids sec de la plupart des calculs.
 LITHIASE URINAIRE
2- FREQUENCE :

• 2 à 3% de la population générale sont concernés par

la lithiase urinaire.

• C'est une maladie qui concerne les pays développés

mais aussi certains pays en voie de développement .

• L'homme est un peu plus touché que la femme.

3- PHYSIOPATHOLOGIE
A. Comment se forment les calculs ?
• Le mécanisme est imparfaitement compris. Les
patients lithiasiques présentent une sursaturation
urinaire en sels minéraux.

• Lorsque ces sels ne sont plus solubles, ils peuvent

cristalliser et s’agglomérer pour former un calcul.
Deux facteurs sont associés à la maladie lithiasique :

1 – facteurs alimentaires: consommation importante

de protéines animales, de sel, d’aliments riches en
oxalate (chocolat, thé,…), de purines (viandes, abats,
charcuterie) et de sucres rapides ;

2 – insuffisance d’apports liquidiens. Inf à 02 l / j

 On retrouve des antécédents familiaux dans
40% des cas mais la transmission génétique n’est
pas clairement établie (on hérite souvent des
mauvaises habitudes alimentaires des parents).
• On a deux types de lithiases:

• Lithiase d’organe: due à une insuffisance

d’apport hydrique, excès de consommation ou
anomalie anatomique.

• Lithiase d’organisme: se forme suite à un

maladie ou désordre métabolique.
B. Composition des calculs

■ Leur composition est mixte le plus souvent.

■ La grande majorité des calculs (85 %) contiennent du
calcium.
■ Par ordre de fréquence décroissante, on retrouve :
1 – les calculs d’oxalate de calcium : 60 % des calculs
du rein. Il en existe deux types :

-l’oxalate de calcium monohydraté (whewellite).

-l’oxalate de calcium dihydraté (weddellite);
• 2 – les calculs de phosphate de calcium
(carbapatite, brushite) : 30 % des calculs ;
• 3 – les calculs d’acide urique :

• 10 % des calculs.
• Ils sont radiotransparents (non visibles sur l’ASP).
• Ils sont favorisés par l’acidité urinaire et surviennent
fréquemment chez des patients obèses dans le cadre
d’un syndrome métabolique.
• Ils s’accompagnent souvent d’une hyperuricémie
et/ou d’une hyperuricosurie ;
• Appelée aussi lithiase médicale
• 4 – le calcul infectieux de struvite
(PAM: phospho-ammoniaco-magnésien)

Il est engendré par des infections à germes

uréasiques (Proteus mirabilis…).

• Il peut grossir rapidement et constituer un calcul

coralliforme ;
CALCUL CORRALIFORME
5 – les calculs de cystine

(2 %) sont dus à une maladie génétique

autosomique dominante qui diminue la réabsorption
tubulaire de cystine.
Calcul très dure.
Ils exposent les patients à de fréquentes récidives qui
peuvent altérer la fonction rénale.
• 6 – les calculs médicamenteux:

• Certains médicaments peuvent entraîner la

formation de calculs.

• Le principal médicament est l’indinavir, utilisé dans

le traitement de l’infection par le VIH.
C. Facteurs anatomiques favorisants
• Un certain nombre d’anomalies anatomiques
favorisent la stase urinaire et augmentent le risque de
formation de calcul :

■ syndrome de la jonction pyélo-urétérale(JPU);

■ diverticules caliciels rénaux ;
■ rein en fer à cheval ;
■ urétérocèles et méga-uretères congénitaux.
■ ectasie canaliculaire précalicielle : dilatation
congénitale des tubes collecteurs prépapillaires ;
ectasie canaliculaire
précalicielle
Mega uretre – MJPU - Rein en fer à
cheval
4-/ SIGNES CLINIQUES

Ils sont au nombre de trois :

1. la douleur,
2. l'hématurie
3. l'infection urinaire.

L’examen de l’appareil urinaire et somatique

complet.
5-/ Examens complementaire

1°) L'échographie urinaire :

- image hyperéchogène accompagnée en arrière, d'un

cône d'ombre acoustique.

- Tous les calculs sont hyperéchogènes mais toutes les

images hyperéchogènes ne sont pas des calculs.
2°) La radiographie de l'abdomen sans
préparation :

image dense plus ou moins blanche et qui se projette

en regard de la voie urinaire.

Il existe cependant d'autres calcifications situées

dans le corps humain qui peuvent se projeter de face
en regard de l'appareil urinaire (phlébolith, ADP
calcifiée).

les calculs constitués d’acide urique ne sont pas

radio-opaques.
AUSP
3°) L’urographie intraveineuse (UIV) :

• L’UIV confirme donc la présence d’un calcul, précise

sa localisation et renseignera sur son
retentissement sur la voie urinaire d’amont.

• L’UIV localise également les calculs

radiotransparents par la lacune qu’ils forment au
sein du produit de contraste.
 La réalisation d’une UIV devra respecter les contre indications
que sont l’insuffisance rénale avancée, l’allergie au produit de
contraste ou la prise de certains antidiabétiques oraux .
4°) La tomodensitométrie ou UROSCAN :

• La TDM abdominale avec ou sans injection est

devenue l'examen de référence dans la lithiase
urinaire
• elle permet le diagnostic de petits
calculs urétéraux peu ou pas radio opaques qui sont
souvent difficiles à voir sur une UIV
Enquête étiologique d’une lithiase
urinaire
Objectifs de l’enquête étiologique
• Identifier la nature de la lithiase,

• Reconnaître une maladie (lithiases secondaires)

• Identifier les facteurs de risque:

– Nutritionnels
– Métaboliques
Analyse du calcul
• Analyse par spectrophotométrie infrarouge
(SPIR): du calcul (nature).
 Types d’exploration
• Exploration de première • Exploration approfondie
intention
– Lithiase sévère évolutive
– Tous les patients – Enfant
– Rein unique
– Lithiase multiple,
– bilateralité
– néphrocalcinose
– Insuffisance rénale
 Examens de première intention
à faire 2 fois

Sang Urines de 24 heures Urine du réveil

Créatinine Volume Densité
Calcium Créatinine pH
Acide urique Urée Cristaux
Sodium ECBU
Calcium
Acide urique
 Exploration approfondie
Sang Urines de 24 heures Urine du réveil
Créatinine Volume Densité
Calcium Créatinine pH
Acide urique Urée Cristaux
Ionogram (acidose?) Sodium ECBU
phosphatémie Calcium
Acide urique
Citrate
Oxalate
Magnésium
 LE TRAITEMENT
MOYEN:

-MESURES HYGIEN-DIETITIQUES

-TRAITEMENT MEDICAL

-TRAITEMENT CHIRURGICAL
 1-/ Les mesures hygiéno-diététiques :

Elles sont toujours recommandées.

•:

• L’apport hydrique doit être suffisant c’est à dire compris

entre 1,5 l et 2 l ou plus par jour en fonction des pertes
par la transpiration.

• L’alimentation doit être équilibrée. En aucun cas il ne

faut supprimer le calcium
• ■ D’autres règles diététiques sont
recommandées :

– limitation des apports sodés ;

– limitation des apports en protéines animales et
purines ;
– pas de restriction des apports calciques (800 mg à 1
g par jour) ;
– limitation des aliments riches en oxalate (thé,
chocolat, rhubarbe…).
 2-/ Le traitement médical :

Il comprend:
 le traitement médical des symptômes cliniques:

 Douleur: colique nephretique, lombalgie.

 Brulures mictionnels.
Mise en observation et mise en condition du malade

1) AINS (en l’absence de contre-indication)

• Kétoprofène 100 mg IV en 20 mn x 3/j
• Diclofènac 75 mg IM/j
2) Antalgique: en augmentant palier (en l’absence de contre-indication)
• Associé des derivée morphinique d’emblée aux AINS en cas de douleur
intense
• En 1ère intention en cas de contre-indication aux AINS.

• Chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4 h en titration IV

3) ± Antispasmodiques (pas de consensus)

4) Apports hydriques à adapter à la soif et à la diurèse
• Éviter la déshydratation +++.
5) Filtrer les urines
 2-/ Le traitement médical :

Il comprend:
 le traitement médical des symptômes cliniques:

 Douleur: colique nephretique, lombalgie.

 Brulures mictionnels.

 la dissolution des calculs d’acide urique.

 La dissolution :

• Seuls les calculs d’acide urique peuvent être

dissous médicalement par alcalinisation des
urines.

• Cette alcalinisation s’obtient par l’ingestion de

bicarbonates en préparation pharmaceutique ou
en solution dans certaines eaux minérales (VICHY)
• On peut aussi utilisé FONCITRIL (FONçURINE).
• 3. Traitement médical de fond de la maladie
lithiasique.
• ■ Il a pour but de diminuer le risque de récidive.

• ■ Il dépend de la nature du calcul, des résultats du

bilan métabolique donc de l’etiologie.
 3-/ Surveillance

- les petits calculs (entre 5 et 7mm) peuvent être

éliminé spontanément ou à l’aide d’une hyperdiurèse.

- Des petits calculs du rein (< 5 mm) asymptomatiques

peuvent être surveillés de façon annuelle car ils peuvent
rester stables pendant des années.
 4-/ Le traitement "chirurgical" :
• Il comprend:

• Traitement en urgence: (DRAINAGE)

 Dérivation des urines

Sonde double j
 Dérivation des urines
Néphrostomie percutanée
 4-/ Le traitement "chirurgical" :

• Traitement déffére:

- la lithotritie extracorporelle ou LEC,

- les traitements endoscopique (urétéroscopie)

- néphrolithotomie percutanée ou NLPC

- La chirurgie à ciel ouvert.

2. Traitement chirurgical du calcul
• ■ lithotritie extracoporelle (LEC) :

– technique simple et non invasive ;

– des ondes de choc produites par un lithotripteur
sont dirigées sur le calcul pour le fragmenter ;
– indiquée en cas de calcul caliciel ou pyélique de
moins de 2 cm et pour tous les calculs urétéraux
sauf l’uretere pelvien.

– contre-indiquée en cas de grossesse ;

■ urétéroscopie :
– traitement par voie rétrograde avec un endoscope
(souple ou rigide) des calculs du rein et de l’uretère qui
peuvent être vaporisés par un lithotripteur ou un laser;

– nécessite une anesthésie générale ;

– indiquée pour tous les calculs de l’uretère et pour les

calculs du rein de moins de 2 cm ;

– donne de très bons résultats avec une morbidité faible;

Urétéroscopie regide
Urétéroscopie regide
■ néphrolithotomie percutanée NLPC :

– technique qui vise à ponctionner les cavités

rénales et à créer un tunnel à travers lequel on
introduit un endoscope pour fragmenter et extraire
les calculs ;

– réservée aux calculs du rein volumineux

– technique très efficace mais dont la morbidité

(saignement) est supérieure à celle de la LEC et de
l’urétéroscopie.
■ chirurgie à ciel ouvert
• Réserver pour les calcul volumineux qui
dépasse 3 cm.

• La voie d’abord sera en fonction de la

localisation du calcul.

• Morbidité n’est pas négligeable.

. LITHIASE VÉSICALE

■ Elle est rare.

■ Les calculs de la vessie se développent dans

deux situations :

– en cas de mauvaise vidange vésicale

(Ex: patient âgé avec un adénome de prostate);
– en cas de corps étranger (sonde vésicale).
Le traitement est chirurgical par lithotritie endovésicale
ou ablation chirurgicale si le calcul est volumineux
(sup à 03 cm).

■ Il faut dans le même temps traiter la cause du

calcul :
– résection d’un adénome prostatique ;
– ablation d’un corps étranger
MERCI