Douleur

bases du traitement
Dr ABACHA
Département d’anesthésie réanimation - CHU Sétif
Module de THERAPEUTIQUE
 INTRODUCTION
• L’Association internationale pour l’étude de la douleur
(International association for the study of pain) définit la
douleur comme ≪ une sensation désagréable et une
expérience émotionnelle en réponse a une atteinte
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ≫
• La douleur constitué un signal d’alarme qui protège
l’organisme, représente 90% des consultations, il s’agit
d’un symptôme subjectif complexe et très difficile a définir
 PHYSIOLOGIE
• La douleur est déclenchée par
les terminaisons nerveuses
périphériques appelées
nocicepteurs lors de divers
traumatismes (brûlure, piqûre
• jusqu’au cortex cérébral, où
elle est analysée
 MÉCANISMES PÉRIPHÉRIQUES
IMPLIQUÉS DANS LA NOCICEPTION
• Le message nociceptif (douloureux) résulte d'une
stimulation douloureuse au niveau des terminaisons
nerveuses des tissus cutanés, musculaires et articulaires
ainsi que les viscères. Ce message est ensuite véhiculé
par les "nocicepteurs" (voies afférentes) qui sont des
fibres spécifiques des nerfs.
• Les nocicepteurs  polymodaux C jouent un rôle majeur
dans la détection et le codage de l'intensité de la douleur
cutanée.
• Ces fibres C sont démyélinisées (diamètre <1 µm et
vitesse de conduction lente< 2 m /s); polymidal signifie
qu'elles sont activées par des stimulus mécaniques,
thermiques et chimiques.
• les fibres A delta : ces fibres sont faiblement
myélinisées (diametre : 1-5 μm) et conduisant l’influx
nerveux a une vitesse moyenne (4-30 m/s). L’activation
de ces fibres Aδ serait responsable de la douleur rapide,
bien localisée a type de piqure
• Après leur trajet dans les nerfs périphériques , les fibres
afférentes rejoignent le système nerveux central au
niveau des racines postérieures du rachis ou bien au
niveau des nerfs crâniens
 LES NEUROTRANSMETTEURS
• La substance P : (peptide ) est considérée comme le
neurotransmetteur principal de la douleur.
• La somatostatine,CGRP : (peptides) sont de possibles
neurotransmetteurs dont le rôle n'est pas vraiment défini.
• Glutamate : (acide aminé puissant)  libéré par les fibres
afférentes de faible diamètre.
• La substance P et le glutamate excitent les neurones de la
corne dorsale de la moelle.
• Les deux types de cellules existant au niveau des
couches profondes et superficielles de la corne dorsale
sont:
 les neurones nociceptifs dit non
spécifiques : répondent aux stimulations mécaniques
légères et aux stimulations nociceptives( thermiques,
mécaniques, chimiques)
 les neurones nociceptifs dit spécifiques : répondent
seulement lors de stimulus mécaniques ou thermiques
intenses.
• Ces neurones sont activés aussi par des stimulations
musculaires et articulaires intenses
 DE LA MOELLE ÉPINIÈRE AU CERVEAU
Les voies spinales ascendantes
• Un certain nombre de neurones nociceptifs sont à l'origine
des voies spinales ascendantes. Celles- ci vont ensuite
transmettre les messages douloureux au niveau cérébral.
Les structures cérébrales
• Les faisceaux ascendants conduisent les messages
nociceptifs  au niveau des différentes aires cérébrales
impliquées dans le mécanisme de la douleur ce qui rend
difficile le suivi de cette même douleur.
 La modulation des messages
nociceptifs : voies efférentes
Les phénomènes périphériques
• Une fois les messages nociceptifs de la périphérie
transmis aux centres de l'encéphale, le message va être
modulé par différents contrôles .
• Les fibres afférentes (A α et β): qui transmettent les
messages tactiles vont inhiber la nociception au niveau
médullaire.
• Les phénomènes inhibiteurs sont présynaptiques et
postsynaptiques.
Le contrôle supra-spinal
• Il s'exerce au niveau du tronc cérébrale dont les
neurones sont à l'origine des voies descendantes
inhibitrices. Elles entraînent par le blocage des réflexes
nociceptifs une analgésie de la zone touchée.
 LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEURS
• Selon l'ancienneté: aiguë ou chronique
• Des mécanismes centraux et périphériques complexes
sont à l’origine de deux grands types de douleur :
=> nociceptive: douleur due à une stimulation persistante et
excessive des récepteurs périphériques de la douleur
=> neuropathique(ou neurogène): douleur liée à une lésion
ou une maladie affectant le système somato-sensoriel.
• Ces deux types peuvent également être associés chez un
même patient. hypoesthésie : déficit de la sensibilité
globale
• anesthésie : absence de sensibilité
• allodynie : douleur produite par un stimulus non nociceptif
• hyperalgésie : sensibilité douloureuse exagérée
 EVALUATION DE LA DOULEUR:
• => auto évaluation réalisée: par le patient lui même:
• -Echelles (Echelle Visuelle Analogique, Echelle Verbale
Simple Echelle Numérique, échelle des visages…),
• -Questionnaire, (évaluation multidimensionnelle)… DN4

• => hétéro évaluation : réalisée par le soignant quand le

patient ne peut l'effectuer lui même (patient non
communiquant, patient porteur de troubles cognitifs, …) Ex:
algoplus, ECPA, BPS, DAN, FLACC modifiée, EDIN, …
• L'outil d'évaluation doit être choisi:
• -selon les spécificités du patient(âge, capacité
à communiquer) et les spécificités de la
douleur
• -doit être le même pour la même personne et la
même équipe.
• => L'évaluation doit être consignée dans le
dossier du patient. (Transmission écrite +++)
• => Importance de la réévaluation
LES MEDICAMENTS ANTALGIQUES

• Ou analgésiques sont destinés à atténuer ou

abolir les sensations douloureuses sans
provoquer de perte de conscience ni
supprimer les autres sensibilités.
• Traitement symptomatique.
• Délai d’action 30 à 60 minutes per os, plus
rapide par voie parentérale.
On distingue :
• Les analgésiques morphiniques d’action
centrale qui agissent sur les récepteurs opioïdes
• Les analgésiques non morphiniques qui
n’agissent pas sur les récepteurs opioïdes
(absence d’effets toxicomagènes)
ADJUVANTS OU COANALGESIQUES
• Plusieurs familles pharmacologiques peuvent être
utilisées comme adjuvants au pouvoir limité:
• LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES :
• LES AINS
• LES GLUCOCORTICOÏDES
• LES TRANQUILISANTS et les
NEUROLEPTIQUES et les BENZODIAZEPINES
• LES ANTISPASMODIQUES MUSCULOTROPES
• LES ANTIEPILEPTIQUES
 CLASSIFICATION SELON L’OMS
PALIERS INDICATIONS

ANTALGIQUES DU PALIER I
Douleurs légères et de
Antalgiques non morphiniques
faible intensité
ou antalgiques périphériques

ANTALGIQUES DU PALIER II
Douleurs moyennes à
Antalgiques morphiniques
intenses
faibles à action centrale

ANTALGIQUES DU PALIER III Douleurs intenses ou

Antalgiques morphiniques à rebelles aux antalgiques
action centrale de niveau plus faible
• Dans le cadre d’une douleur chronique, l’OMS propose
un schéma posologique progressif.
• PALIER I : en 1ère intention si inefficace,– si échec
passer au niveau supérieur.
• PALIER II : si persistance de la
douleur et en cas d’échec avec un antalgique
périphérique.
• PALIER III : correspond à la nécessité
d’utiliser la morphine.
• Les associations ne seront
effectuées que dans le cadre
d’une synergie d’action
LES ANTALGIQUES DU PALIER I
Ils sont classés en 3 classes pharmacologiques  :
• Les analgésiques purs : Nefopam : ACUPAN®
• Les analgésiques antipyrétique : le paracétamol,
• Les AINS : l’aspirine.
INDICATIONS :
• Douleurs de type : céphalées, dentaires, musculaires,
ostéo-articulaires, dysménorrhées, coliques hépatiques,
néphrétiques.
MODE D’ACTION :
• Ils diminuent la sensibilité à la douleur en inhibant la
production des prostaglandines, impliquées dans la
douleur, inflammation et hyperthermie
 LE PARACETAMOL
• Voie orale : DAFALGAN®
• Voie IV : PERFALGAN®
• ID: antalgique – antipyrétique
• CI : HS - Insuffisance hépatocellulaire
• InterAction M : avec les anticoagulants oraux aux
doses > 4 g / 24 heures
• EI : rares – bonne tolerance
• Respecter les Doses Max DM:
ADULTE V.O : 1 g/ prise – 4 g / 24 H
ENFANT : max : 80 mg / kg / 24 H
• ANTIDOTE : N-acétylcystéine (MUCOMYST®)
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
 ASPIRINE
• Voie orale : ASPIRINE UPSA ®
• Voie IV : ASPEGIC ®
• IND : antalgique –antipyrétique–antiagrégant plaquettaire
• C.I : HS – ulcère gastrique - risque hémorragique –
maladie hémorragique - grossesse (3ème trim.)–
méthotrexate
• IAM : avec les anticoagulants oraux – héparine - autres
AINS – DIU ….
• EI : ulcère gastro–duodénal – bourdonnement d’oreilles –
vertiges – syndromes hémorragiques
• Respecter les DM :
ADULTE V.O : 2 g/ prise – 6 g / 24 H
ENFANT : 60 mg / kg / 24 H
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
 NEFOPAM
• Voie IV : ACUPAN ®
• IND : antalgique des aff. douloureuses aigues et en post
opératoire
• C.I : HS – épilepsie – risque de glaucome– rétention
urinaire - enfant
• IAM : alcool – anxiolytiques – hypnotiques...
• EI : somnolence – vertiges – troubles atropiniques
• Respecter les DM :
ADULTE : 120 mg / 24 H
• Intervalles de prise : toutes les 6 heures
LES ANTALGIQUES MORPHINIQUES

INDICATIONS 

• Traitements des douleurs modérées à sévères et/ou

après échec des antalgiques du palier I.

MODE D’ACTION

• Les analgésiques centraux morphiniques ou opiacés

exercent leur action en se liant aux récepteurs
opiacés situés au niveau des sites impliqués dans le
contrôle de la douleur
 EFFETS INDESIRABLES

Les plus fréquents :

• Constipation
• Nausées et vomissements
• Somnolence
• Rares : Dysphorie, dépression respiratoire,
dépendance rare aux doses thérapeutiques- – –
LES ANTALGIQUES DU PALIER II
LES ANTALGIQUES CENTRAUX FAIBLES
Ils sont représentés  :
• La codéine ou méthylmorphine
• le dextropropoxyphène (sera supprimé d’ici 15
mois/SMR/décès),
• et le tramadol
 LA CODEINE
• Ou méthylmorphine : analgésique central d’activité plus
modeste que la morphine mais présentant moins d’effet
dépresseur respiratoire ou toxicomagène.

• En association avec le paracétamol l’activité antalgique

est renforcée (synergie d’action
• En outre la codéine possède une action antitussive.
NEOCODION
• Voie orale : DAFALGAN® CODEINE…
Chez l’enfant : CODENFAN®
• C.I : HS - IR – asthme - enfant < 1an - grossesse –
allaitement

• IAM : Agoniste - antagoniste morphinique (nalbuphine,

buprénorphine) - autres analgésiques morphiniques
agonistes – BZD – antitussif – alcool

• Respecter les DM en cas d’association avec d’autres

molécules :
• Enfant DM codéine : 1mg/kg/ et 6mg/kg/24 heures
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
LE DEXTROPROPOXYPHENE
• C’est un analgésique morphinique mineur
• propriétés antalgiques inférieures à celles de la
codéine.

• Employé d’emblée dans les douleurs aigues :

dentaires, traumatiques (foulures, entorses,
lombalgies).
 LE TRAMADOL
• Analgésique morphinique mineur à action centrale
• Voies : orale (orodispersible – LP – solution buvable) et
injectable : IXPRIM® – ZALDIAR ® - TOPALGIC® …

• C.I : HS – HS aux opiacés – IHépatique – IResp. –

épilepsie non contrôlée - toxicomanes - grossesse –
allaitement enfant < 3 ans
• (+celles du paracétamol)
• IAM : idem codéine + antidépresseur
• Respecter les DM en cas d’association avec d’autres
molécules
• Intervalles de prise : 4 à 6 heures
 EFFETS SECONDAIRES ET
SURVEILLANCE
somnolence surveillance état
 nausées général
 constipation  tension
PALIER II

 vertiges  régime riche en

 troubles atropiniques fibres alimentaires
(tachycardie, sécheresse renforcer les rations
buccale, constipation, hydriques
rétention urinaire)
 LES ANTALGIQUES DU PALIER
III
Les antalgiques opioïdes sont classés selon leur action au
niveau des récepteurs opioïdes, 3 classes sont identifiées.
Il s’agit :
1. LES AGONISTES PURS : comme la morphine se fixent directement sur les
récepteurs opioïdes et reproduisent tous les effets de la morphine, en
augmentant les doses on peut obtenir un effet maximal.
AGONISTES
• MORPHINE : SKENAN® – MOSCONTIN ® LP -
• FENTANYL : DUROGESIC ® – ACTIQ ®
• HYDROMORPHONE : SOPHIDONE ® LP ou oro
• OXYCODONE : OXYCONTIN ®
• PETHIDINE : PETHIDINE ® inj
 LES AGONISTES PURS
CONTRE INDICATIONS
I. A.
COMMUNES DES
MEDICAMENTEUSES
AGONISTES
Enfant < 30 mois Idem codéine (Agoniste-
Grossesse antagoniste morphinique
Allaitement (nalbuphine, buprénorphine)
– Alcool - autres
Symptômes abdominaux
analgésiques morphiniques
aigus
agonistes - Autres BZD)
Insuffisances : respiratoire
Rifampicine
– hépatocellulaire grave
IMAO
Traumatisme crânien et
hypertension intracrânienne
- Etat
 LA MORPHINE
• La morphine et les morphiniques sont des
antalgiques du 3ème palier de la classification
de l’OMS.

• Les morphiniques sont des médicaments

stupéfiants, ils ont un statut particulier : support
de prescription – durée de prescription limitée
selon leur forme galénique.
ACTIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA MORPHINE :
•Action analgésique puissante (due à sa fixation sur les
récepteurs morphiniques)
•Action psychomotrice : effet euphorisant chez le sujet
qui souffre
•Action psychodysleptique (psychotrope modifiant l’état
de conscience :hallucinations, délires) 
•Action sédative
•Dépression respiratoire
•Effets sur la musculature lisse, induisant :
vomissements (au début ttt PRIMPERAN – VOGALENE),
constipation (laxatifs osmotiques), rétention urinaire
•Stimulation vagale : hypotension, bradycardie, réduction
de la diurèse …
•Myosis
2. LES AGONISTES / ANTAGONISTES OU
AGONISTES PARTIELS
• Efficacité limitée
• effet plafond même si on augmente les doses.
• ne pas associés à un agoniste pur  inefficacité
thérapeutique voire un syndrome de sevrage.
• BUPRENORPHINE : TEMGESIC® – (SUBUTEX®
même DCI mais indiqué dans le sevrage aux
opiacés)
• NALBUPHINE : NUBAIN
 CONTRE INDICATIONS DES I.A.
AGONISTES – ANTAGONISTES MEDICAMENTEUSES
MORPHINIQUES

 Insuffisances : respiratoire
sévère, hépatocellulaire grave. Traitement par les
 Intoxication alcoolique aiguë et agonistes morphiniques
delirium tremens. purs.
 Enfant Idem codéine
 Allaitement
 3. LES ANTAGONISTES
• Ils se fixent sur un des récepteurs
opioïdes mais ne l’activent pas et
empêchent les agonistes d’agir.
• La NALOXONE est un antagoniste
c’est l’antidote de la morphine en
cas d’intoxication.
MORPHINE : EFFETS SECONDAIRES ET
SURVEILLANCE
 dépression  Surveillance
TOXICITÉ

respiratoire  adaptation
 sommeil profond posologique
 Myosis
 hypotension
troubles atropiniques  Surveillance tension
(tachycardie,  alitement strict
VÉGÉTATIFS

sécheresse buccale,  gommes à mâcher

NEURO

constipation, rétention  lavage de bouche

urinaire)  régime riche en fibres
-  ration hydrique