Infecciones en el perodo neonatal

IESCH Ciclo 2010-2011

Sepsis Neonatal
Definicin: Sndrome clnico de enfermedad sistmica acompaada de bacteriemia durante el primer mes de vida. Incidencia: 1-10 x 1000 RN vivos Mortalidad: 13-50%
Mayor en prematuros

 Fisiopatologa:
Enfermedad de comienzo temprano Enfermedad de comienzo tardo Enfermedad Hospitalaria

 Sepsis neonatal temprana

Primeros 5-7 das Multisistmica fulminante con sntomas respiratorios prominentes. Colonizado perinatal Treponemas, virus, listerias y candida

 Sepsis neonatal tarda

Mayormente despus de la primera semana de vida Foco identificable (meningitis)
Adquiridas por el tracto genital materno, Microorganismos adquiridos post parto Por contacto humano Equipo contaminado

 Sepsis hospitalaria
En el neonato de alto riesgo Relaciona con enfermedad debilitamiento del nio Flora en la UCIN Monitoreo invasivo subyacente y

 Microorganismos causales
Sepsis primaria
Flora vaginal Estreptococos grupo b Enterobacterias gram negativas
E. Coli

Lysteria monocytogenes Estafilococos Enterococos Haemophilus influenzae

 Sepsis hospitalaria
Estafilococos (epidermidis) Bacilos gramnegativos
Pseudomonas Klebsiella Serratia Proteus

Hongos

 Factores de riesgo
Prematurez y bajo peso al nacer Rotura de membranas (mayor 24 hrs) Fiebre / infeccin materna periparto Problemas de lquido amnitico Reanimacin al momento del nacimiento Gestacin mltiple Procedimientos invasivos Masculinos

 Clnica:
Inespecficos Diagnostico diferencial amplio
TODO LO SUBYACENTE

Distermia Cambio de la conducta (letargo) Piel Problemas alimentacin Cardiopulmonar Metablica

 Diagnstico:

Laboratorio
Cultivo Deteccin de antgenos (coaglutinacin) Tincin Gram de diversos lquidos Citometria hemtica (recuento diferencial) Plaquetas Reactivos fase aguda
PCR VCG

Radiologa
Rx, ultrasonido

 Tratamiento:
Precauciones universales Tratamiento inicial
Emprico
Penicilina + aminoglucosido Ampicilina + gentamicina o amikacina

Hospitalaria
Vancomicina + aminoglucosido o Cefalosporina de 3 generacin

Continuacin del tratamiento ????

 Complicaciones y tratamiento sostn

Respiratorias : mantener oxigenacin adecuada Cardiovascular: mantener TA y perfusin Hematolgicas: CID (hemorragias generalizadas)
Trombocitopenia TP y TPT aumentados Elevacion productos degradacion fibrina
Tx subyacente Plasma fresco

Neutropenia

SNC (convulsiones) Metablicas

 Futuro:
Inmunoterapia: Desarrollo de diversas globulinas hiperinmunes por anticuerpos monoclonales contra los patgenos especficos que causan sepsis neonatal.

Meningitis Neonatal
Es una infeccin de las meninges y el SNC que ocurre durante el primer mes de vida. Incidencia: 1:2500 nios nacidos vivos Mortalidad: 30 60%
Secuelas del desarrollo neurolgico.

 Fisiopatologa
Hematgena Instilacin directa (MMC) o contiguidad Acompaada de Ventriculitis Casi todos los microorganismos que ocasionan sepsis neonatal pueden producir meningitis

 Estreptococos del grupo B y E. Coli

Listeria monocytogenes Enterococos Bacilos entericos gram negativos (klebsiella, enterobacter y serratia) Estafilococo aureus y epidermidis

 Factores de riesgo
Neonatos prematuros con sepsis
3 veces mas probabilidades

Defectos del SNC (requieren DVP) Pacientes con defecto de las meninges

 Clnica:
Inespecifca Similares a los de sepsis Letargia (50-90%) Fontanela abombada (signo tardo) Convulsiones

 Diagnostico:

Laboratorio
Estudio de LCR Cultivo (identificacin de la bacteria, virus u hongo) Comparar niveles de glucosa sangre y los del LCR Protenas (aumentadas)
RN valores altos normal (150mg/dl)

Pleocitosis Pruebas de antgeno rpidas

Estudios radiolgicos
Ecografa craneana (dx ventriculitis) Tomografa (descarta absceso, hemorragia o trombosis)

 Tratamiento:
Farmacoterapia
Dosis de ampicilina, nafcilina y penicilina G se duplican Tratamiento emprico
Depende de los cultivos Ampicilina y gentamicina Gram positivos (SGB y listeria) Penicilina o ampicilina 14 a 21 das Estafilococos Nafcilina, meticilina o vancomicina Gram negativos Cefalosporina 3 generacin

 Medidas de sostn Monitoreo de las complicaciones

TORCH
Toxoplasmosis Otras (siflis, hepatitis B, Coxsackie, VEB, Varicela zoster, parvovirus) Rubola Citomegalovirus Herpes simple

 Infeccin perinatal crnica no bacteriana Hallazgos clnicos y laboratorio similares

Hepatoesplenomegalia Erupcin Manifestacin SNC Ictericia plaquetopenia

Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii
Parsito produce infeccin intrauterina

Incidencia: 1x 1000 RN vivos Fisiopato

Parasito coccidio Husped primario Gato
Ooquiste Taquizoito Quiste tisular

 Factores de riesgo:
Contacto con las heces Transmitido por la leche no pasteurizada Carnes crudas o poco cocidas (cerdo) Transfusin de productos de la sangre

 Clnica:
Enfermedad neonatal clnica Enfermedad durante los primeros meses de vida Secuelas tardas Infeccin recidivante Enfermedad subclnica

 Clnica: Afecta SNC y ojos

Secuelas: Enfermedad ocular o SNC Triada clsica:
Hidrocefalia obstructiva Coriorretinitis Calcificaciones intracraneanas

Asociada a nefrosis congnita Anemia, convulsiones, calcificaciones intracraneanas, vomito, hidrocefalia, diarrea, cataratas, eosinofilia, hipotermia, glaucoma, neumonitis

 Diagnostico:
Estudios laboratorio
Aislamiento directo MO lquidos o tejidos Examen de LCR IGM contra toxoplasma Serologa
Prueba cutnea materna + (infeccin crnica) Prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos Pruebas de tincion Sabin Feldman

Radiologa
TC crneo

Exmen oftalmolgico = coriorretinitis

 Tratamiento:
Pirimetamina 1mgkgd Sulfadiazina 50 100mgkgd x 21 das Espiramicina PREVENCION

Rubola
Infeccin viral causa infeccin intrauterina crnica con dao al feto en desarrollo Incidencia: 0.1 a 2 % Frecuencia aumentada primavera Ser humano nico husped conocido Perodo incubacin 18 das post contacto. Se disemina por las secreciones respiratorias
Heces Orina Secreciones cervicales

 El grado de afeccin depende del momento de la infeccin.

1-12SDG 81% probabilidad 13-16SDG 54% 17-22SDG 36% 23-30SDG 30% 31-36SDG 60% Ultimo mes 100%

Puede provocar aborto espontneo Infeccin fetal multisistmica Alteraciones congnitas Infeccin subclnica Produce rotura de cromosomas Menor tiempo de multiplicacin celular Paro mittico

 Presentacin:
Amplio espectro clnico Efectos teratgenos:
RCIU Cardiopata congnitas Prdida audicin neurosensorial Cataratas Glaucoma Prpura neonatal

 Alteraciones sistmicas
Adenitis Hepatitis Hepatoesplenomegalia Ictericia Anemia Plaquetopenia Encefalitis Meningitis Miocarditis Iridociclitis Retinopatia neumonia

 Diagnostico:
Estudios laboratorio Cultivos Examen de LCR (encefalitis, relacin clula/protena aumentada) Estudios serolgicos
Anticuerpos IGM o IGG

Estudios radiolgicos

No existe tratamiento

CITOMEGALOVIRUS
Virus DNA grupo herpesvirus Incidencia: 1-2% infeccin congnita Fisiopatologa:
Secreciones Sangre Orina Ms del 90% son asintomticas 10 30% mujeres embarazadas presentan colonizacin cervical por CMV

 Atraviesa la barrera placentaria y hematoenceflica 20 a 30% mortalidad en lactantes sintomticos rganos blanco:
SNC Ojos Hgado Pulmn rin

 Patologa:
necrosis focal, inclusiones intranucleares (clulas citomeglicas) y produccin de clulas gigantes multinucleadas

 Infeccin subclnica es 10 veces ms comn que la enfermedad clnica.

 Asocia a peso bajo al nacer an sin infeccin

RCIU hepatoesplenomegalia con ictericia PFH anormales Trombocitopenia Microcefalia Calcificaciones intracerebrales (rea subependimaria) Coriorretinitis Prdida audicin neurosensorial

2 aos edad 5-15% pueden desarrollar secuelas an. Secuelas tardas:

retraso mental Incapacidad para el aprendizaje Prdida audicin neurosensorial

 Diagnostico:
Cultivo (gold estndar) en orina Pruebas serolgicas Estudios radiolgicos: crneo, TC
Calcificaciones intracraneanas caractersticas.

 Tratamiento:
Agentes antivirales
Ganciclovir
Retinocoroiditis Neumonitis

Prevencin

Herpes simple
Virus DNA (CMV, EB, VZ) Incidencia:
infeccin neonatal 1x 1000 a 1 x 5000 partos al ao. 2 tipos
VHS 1 (infeccin orolabial) VHS 2 (infeccin genital) 75% de infecciones herpes neonatal

 Adquirida:

In utero Intraparto Post nacimiento Mayor parte intraparto 80% (infeccin ascendente x RPM) Vas entrada:
Ojos Boca Tracto respiratorio

 3 patrones de infeccin neonatal

Enfermedad localizada piel, ojos, cavidad oral o SNC Enfermedad diseminada con compromiso del SNC o sin l Encefalitis con lesiones mucocutneas o sin ellas pero sin compromiso visceral

Puede ser
Localizada Piel, ojos, cavidad oral 10 a 11 das VEU 20% Queratoconjuntivitis y coriorretinitis 25% desarrollarn anormalidades neurolgicas Diseminada
Hgado y G. suprarrenal 50% tambin presenta enfermedad localizada Sntomas generales de infeccin 80% mortalidad sin tratamiento 20% con tratamiento apropiado 40-55% alteracin neurolgica largo plazo.

 Encefalitis 15-17 das VEU

Compromiso del SNC con lesiones cutneas, oculares o bucales o sin ellas. Convulsiones Letargo Irritabilidad Temblor Mala alimentacin Distermias Fontanela abombada 50% mortalidad en no tratados 40% secuelas neurolgicas

 Diagnostico
Cultivos virales
Replica rpidamente 24-72 hrs Conjuntiva, heces, orina, faringe, LCR

Frotis Tzanck
Clulas gigantes + inclusiones intranucleares eosinfilas

Puncin LCR Biopsia de Cerebro ???

 Tratamiento:
Prevencin Parto o cesrea ? Frmaco:
Aciclovir 1 eleccin Vidarabina 2 opcin

HEPATITIS VIRAL
Agentes infecciosos y no infecciosos A, B, C, D, E. Solo ha sido documentado transmisin B Hepatitis C perinatal aun no se conoce A y E no crnico

 Diagnostico diferencial:
Hepatitis neonatal Atresia biliar Infecciones otros patgenos
CMV, rubola, varicela, Toxoplasma gondii, Listeria, sfilis, Tb.

Hepatitis A
Virus RNA Fecal-oral Alta concentracin virus en las heces 15-50 das incubacin No portador crnico No transmiten las mujeres embarazadas La mayora neonatos asintomticos

 Diagnostico:
Anticuerpos IgM PFH

Tratamiento:
Ultimo trimestre
RN inmunoglobulina 0.02ml/kg IM Aislamiento por precaucin

Hepatitis B
Virus DNA Incubacin 45-160 das posterior exposicin Transmisin placentaria
Durante el embarazo

Transmisin natal

Exposicin al HBsAg del lquido amnitico, secrecin vaginal o sangre materna Diseminacin fecal-oral, transfusin sangre, amamantamiento.

Transmisin posnatal

 Factores de riesgo:
Presencia antgeno materno Origen racial asitico (40-70%) Hepatitis aguda materna 1er trimestre Antigenemia en hermanos

 Clnica:
No se asocia aborto, malformaciones o RCIU Amplio espectro Asintomticos con ictericia 3%

Infeccin aguda transitoria leve Hepatitis crnica activa con o sin cirrosis Hepatitis persistente crnica Estado de portador crnico asintomtico de HBsAg Hepatitis B fulminante

 Diagnstico:
Diferencial Transaminasas Bilirrubinas Biopsia heptica ????? Pruebas hepatitis

 Tratamiento:
Inmunoglobulina anti-hepatitis B 0.5ml IM 12 hrs posteriores al parto Vacuna 0.5ml IM
Nacimiento 1 mes 6 meses

Aislamiento Seguimiento

Hepatitis C
Hepatitis no A no B (infecciones indefinidas) Transfusin sangre o productos de la sangre Incubacin 45 das (14-115) Portador crnico PFH alteradas Serologia Manejo: inmunoglobulina 0.02ml/kg IM

Hepatitis D
Delta RNA defectuoso no sobrevive de forma independiente Requiere DNA hepatitis B Prevenir hepatitis B.

Varicela-Zoster
Herpesvirus 3 formas al RN
Teratgena Congnita Posnatal

VZ teratgena
1 exposicin durante el embarazo Viremia antes aparicin erupcin Infeccin fetal Rara por alta inmunidad en mujeres Gotas de Flgge, replica faringe = viremia
Pasaje transplacentario

Defectos por replicacin viral y destruccin del tjido ectodrmico fetal en desarrollo

 Extremidades: hipoplasia o atrofia extremidad, paralisis con atrofia muscular, ausencia dedos de las manos Ojos: microftalma, coriorretinitis, cataratas, atrofia ptica, sindrome de Horner Piel: lesiones cutneas cicatrizales SNC: microcefalia, convulsiones, encefalitis, atrofia cortical y retraso mental

 Diagnstico:
FAMA (anticuerpos fluorescentes VS antgenos de membrana) (Ab VZ) Anticuerpos especficos IgM contra VZ

Pueden tener retraso mental y secuelas neurolgicas significativa.

Infeccin VZ congnita
Entre los ltimos 14-21 das embarazo o 1os posteriores al parto. RN comienza la enfermedad primeros 10 d. 0.7 x cada mil mujeres embarazadas 1 cada 4 se infecta Si nace dentro de los 5 das posteriores a la erupcin en la madre la enfermedad ser ms severa (no tiempo para Abs) Tasa mortatilar 30%

 Puede ser leve: Erupciones solamente o = Piel: erupcin centrpeta tronco hacia exterior
Comn rea paal y pliegues cutneos Complica por infeccin secundaria.

Pulmones

En todos los casos fatales 2-4 das post a erupcin Fiebre, cianosis,hemoptisis Necrosis focal en hgado, suprarrenales, intestino, riones, timo

Otros rganos

 Diagnostico
Tincin Tzanck
Clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intracelulares CLINICO

Cultivos Anticuerpos contra VZ

 Tratamiento:
Inmunoglobulina
5 das previos o 48 hrs posterior parto 125 U de IGVZ no mayor a 96 horas Aislamiento

Mas de 5 das antes del parto

NO inmunoglobulina Puede haber recibido anticuerpos.

 Vidarabina Aciclovir
Disminuir la posibilidad de diseminacin Acortar la duracin de las lesiones cutneas

Varicela Posnatal
Entre los das 10 y 28 No infeccin transplacentaria Gotitas de Flgge Ms comn que la V congnita Leve por proteccin pasiva materna

 Presentacin tipica Tratamiento:

Inmunoglobulina lactantes menores 28SDG y menores de 1 kg Aislamiento

SIFILIS
Treponema pallidum
Congnita temprana
Antes de los 2 aos de edad

Congnita tarda
Despus de los 2 aos de edad

 Incidencia:
General: 15 casos x 100 000 personas 2-5 lactantes por cada 100 mujeres con Dx de sfilis primaria o secundaria.

 Fisiopatologa:
Atraviesan la placenta Durante cualquier momento del embarazo Causa de pato pretrmino, aborto, infeccin congnita o muerte neonatal Depende del trimestre de afeccin Canal de parto 50% tendrn sntomas clnicos Mortalidad 54% en lactantes infectados

 Cuadro clnico:
En general no signos de sfilis primaria Manifestaciones sistmicas 40-60% compromiso SNC Hepatoesplenomegalia Ictericia osteocondritis

Linfadenopatia generalizada Neumonitis Miocarditis Nefrosis seudoparlisis (parlisis de Erbs atpica) Erupcin (vesiculoampollar palmas y plantas) Anemia hemoltica Reaccin leucemoide Rinitis hemorrgica

 Tarda
Dientes de Hutchinson Retinitis Sordera del VIII Nariz en silla de montar Retardo mental Hidrocefalia detenida Tibias de sable Hidropesa congnita

 Diagnostico:
Anticuerpos no treponmicos inespecficos Anticuerpos antitreponmicos especficos Pruebas con anticuerpos reagnicos inespecficos
VDRL
2 diluciones (4 veces) mayor en el RN que la madre Si disminuyen 8 meses NO esta infectado

Prueba de reaginas rpida en plasma (RPR)

Ab Vs cardiolpidos

 Pruebas treponmicas especficas

Diagnostico de infeccin actual o pasada Se realizan si las pruebas no treponmicas son +

Prueba de absorcin de ab treponmicos fluorescentes

(Prueba FTA-ABS) + lactante por transferencia materna IgG si continua + 6m

Prueba de microhemaglutinacin para T. Pallidum

MHTPA Ms fcil pero menos sensible

Prueba IgM FTA-ABS

Mide Ab vs treponemas debe ser realizada en los CDC

Ensayos serolgicos nuevos

ELISA abs monoclonales vs protenas de superficie y una RCP

 Prueba de campo oscuro microscopio

Busca espiroquetas en las lesiones

Hemograma
Monocitosis Anemia hemoltica Reaccin leucemoide

PL

 Radiologa:
Huesos largos
Cambios esclerticos de las metfisis y las difisis con ostetis y periostitis diseminadas.

 Tratamiento:
Penicilina G acuosa cristalina
100 000 a 150 000 U / kg / d IV

Penicilina procanica IM
50 000 U kg / d
Ambos 10 a 14 das

GONORREA
Neisseria gonorrhoeae (diplococo G-) Prevalencia 0.6% a 7.6% 30 al 35% adquieren por parto vaginal NG afecta el canal endocervical
Paso canal de parto Contacto con lquido amnitico contaminado por RPM

Presentacin clnica
Oftalma neonatal
Ms comn Menor del 2% si se aplica profilaxis ocular

Artritis gonoccica
1 4 semana posterior parto Rodillas y tobillos

Sndrome de infeccin amnitica

RPM con inflamacin placenta y cordn umbilical Evidencias de sepsis

Meningitis Absceso cuero cabelludo Estomatitis

 Diagnostico
Madre: Raspado endocervical Nio
Tincin Gram de cualquier exudado Cultivos LCR

 Tratamiento:
Oftalma

Hijos de madre con infeccin

Dosis nica IM Penicilina G 50 000 U Penicilina G 50 000 U kg D IV cada 12 hrs por 7 10 d
Irrigaciones solucin salina

Ceftriaxona 50mg kg d cada 24 hrs

Artritis y septicemia
Penicilina G 75 000 100 000 U kg d IV 4 dosis durante 7 das

Meningitis
Penicilina G 100 000 150 000 U kg d 10 das

CLAMIDIAS
Chlamydia TRACHOMATIS
Bacteria G especializada Intracelular obligado Uretritis, cervicitis, salpingitis (madre) Conjuntivitis y neumona (nio)

Incidencia: 50 a 75% de madres infectadas

20-50% conjuntivitis 30% neumona

 Adquiere por canal del parto vaginal Rara en caso de cesrea

Presentacin clnica
Conjuntivitis Neumona
Primeros 3 meses ms comun 50% conjuntivitis simultanea Tos paroxstica interfiere sueo y alimentacin

 Diagnostico:
Frotis directo de material conjuntiva o nasofaringe MICROTAK (abs monoclonales fluorescentes)
Tarda 30 minutos

CHLAMYDIAZYME (tcnica de enzimoinmunoensayo)

Tarda 3 horas

Cultivo de material tracto respiratorio Abs IgM contra C. trachomatis Tincin de gram secrecin ocular

 Tratamiento:
Prevencin Gotas eritromicina o nitrato de plata Eritromicina 50mgs kg d en 3 dosis 14 das

VIH
SIDA 1981 Estadio final de infeccin VIH Lentivirus Transmisin perinatal

 Infecta Linfocitos T4
Adhiere x interaccin glucoprotena viral externa y la regin de la molcula CD4 Inhibe selectivamente el desarrollo de LT4
Destruye Ocurre marcados defectos de la inmunidad mediada por clulas permiten la predisposicin a infecciones oportunistas. Puede invadir SNC (psicosis y atrofia cerebral)

 Riesgo:
Madre de alto riesgo Transfusin de sangre (perodo de ventana)
Riesgo actual 1/225 000

Leche materna

 Clnica: Depende de la severidad

Edad: 1/3 desarrollan enfermedad severa 1er ao Intervalo de infeccin es mas breve en pacientes infantes.

 Signos y sntomas:
Asintmatico o bajo peso al nacer Falla de medro Infecciones recurrentes Episodios otitis media, diarrea, candidiasis, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, neutropenia, trombocitopenia, neumonitis intersticial, dermatitis eccematoide crnica y fiebre.

 Diagnostico:
Sospecha de infeccin sobre el epidemiolgico y la presentacin clnica Confirmacin por pruebas serolgicas Excluirse riesgo

 Laboratorio:
Abs HIV ELISa y western blot

MAYOR sensibilidad Cultivo RCP Deteccin antgeno p24 Subgrupos anormales de linfocitos T con CD4 bajas Hipergammaglobulinemia Presencia enfermedad marcadora (indica inmunodeficiencia celular)

 Manejo: Prevencin Generales de sosten

Inmunoglobulina IV 400mgkgd cada 28 das Vacunas Nutricin Profilaxis

Vs pneumocystis carinni
TRM/SMZ Dapsona

Medidas generales durante el parto

 nico frmaco antiretroviral ZIDOVUDINA (AZT azidotimidina)

Inhibe la transaminasa inversa viral

es

la