Les malformations du

testicule
PR Ag Papa Ahmed FALL
 Introduction
 Testicules : Organes superficiels 
aisément accessibles à l'examen clinique.

 examen clinique soigneux contenu scrotal

temps indispensable, essentiel et souvent suffisant

 Doute diagnostique (en dehors situation

aiguë): échographie des bourses +++
Rappel anatomique
 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
 Ebauche génitale indifférenciée provient de la
crête génitale, proche de l'ébauche rénale, vers
la 3e à 5e semaine de la vie foetale.

 Constituée d'une médullaire qui formera le

testicule et d'une corticale qui en involuant
donnera l'albuginée.

 Cellules germinales proviennent de l’endoderme

cloacal ou sac de Yolk et viennent coloniser
l'ébauche gonadique.
 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
Voies génitales
 Le canal de Wolff paraît à la 5e semaine.
 organe pair  corps et queue épididymes, canaux déférents,
vésicules séminales et canaux éjaculateurs.
Rejoint les tubes mésonéphroniques qui vont former les cônes
efférents qui unissent épididyme et rete testis.

 La prostate naît du sinus urogénital qui siège entre les

canaux de Wolff et les canaux de Müller.
 Le pénis et le scrotum naissent du bourgeon génital et
des renflements scrotaux.
 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
Différenciation masculine

 Influence essentielle facteur

chromosomique, lié au chromosome Y.
 7e semaine :
 cellules germinales migrent dans ébauche
génitale. La médullaire, sous l'influence du sexe
génétique constitue des cordons sexuels qui se
creusent pour former les tubes séminifères.
 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
9e semaines :
 Cellules interstitielles de Leydig se constituent à partir du
mésenchyme.
 Sécrètent la testostérone qui, entre la 10e et la 20e semaine,
permet la différenciation sexuelle primaire, c'est à dire la
différenciation des canaux de Wolff en voies génitales
(épididymes, canaux déférents, vésicules séminales et canaux
éjaculateurs).
 Permettent aussi, sous forme de dihydrotestostérone, le
développement des organes génitaux externes (pénis, scrotum),
de l'urètre et de la prostate.
 Cellules de Sertoli : sont issues des cellules de soutien des
cordons sexuels. Sécrètent l'hormone anti-müllérienne qui permet
l'involution des canaux de Müller.
 RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
 7e mois,
 Facteurs hormonaux, mécaniques et épididymaires
 Descente testiculaire avec évagination du péritoine, le
processus péritonéo-vaginal.
 Donne, en bas, la future vaginale du testicule et, en
haut, le canal péritonéo-vaginal qui se ferme
normalement à la naissance .
 Est guidé dans sa migration par le gubernaculum
testis qui donnera, par sa partie haute, le muscle
cremaster et par sa portion basse le ligament scrotal.

 8e mois : le testicule est intrascrotal.

 LES ANOMALIES CONGENITALES

 Les états intersexués ou ambiguités

sexuelles
 Inadéquation d'un des constituants du
sexe.
 Sont très rares et constituent un domaine
très complexe.
 LES ANOMALIES CONGENITALES

 Anomalies de la migration testiculaire :

 Ectopie = testicule en dehors de la bourse

et du trajet normal de migration.

 Cryptorchidie = testicule en dehors de la

bourse mais sur le trajet normal de
migration, entre le rein et le scrotum.
 Epidémmiologie
 Fréquence testicules non descendus à 1 an
 1 % chez les enfants nés à terme,
 25 % chez les prématurés.
 10 % testicules migrent dans bourse lors 1ère
année
 10% des cryptorchidies sont bilatérale
 Testicule non descendu : anneau inguinal +++
 20% testicules non descendus sont non
palpables.
 Epidémiologie
 Deux risques :
 Infertilité (atrophie testiculaire par fibrose),
 Cancérisation.
 Risque persiste même en cas de descente tardive
spontanée ou chirurgicale.
 Risque 10 à 40 fois supérieur à celui d'un testicule
en place.
 Facteurs étiologiques
 Anomalies du Gubernaculum testis (GT):
 GT: guide migration

 Anomalie testiculaire intrinséque

 Testicule insensible aux gonadotrophines
 Cryptorchidie unilatérale++
 Expliquerait infertilité après cryptorchidie
bilatérale malgré abaissement précoce
 Facteurs étiologiques
 Stimulation insuffisante par Hormones
Gonadotrophiques
 Déficit hormonal maternel++
 Cryptorchidie bilatérale+++
 Cryptorchidie unilatérale?

 Pas d’anomalies chromosomiques

 Facteurs étiologiques
Ectopie testiculaire
 Conséquence implantation anormale du
gubernaculum testis  positions inguinale
superficielle, périnéale, fémorale ou crurale,
pénienne, transverse, pelvienne
 Pathogénie

 Scrotum = régulateur thermique

 Temp < 1% temp corporelle
 Cryptorchidie:
 altérations ultrastructurales dés la 1ére année
de vie
 Pathogénie
 4 ans: dépôts collagènes+++
 Après 6 ans: altérations+++
 Réduction du diamètre des tubules
 Réduction spermatogonies
 Fibrose marquée entre les tubules
 A la puberté parfois taille réduite
 Infertilité?
 Pathogénie
 1O% de déficience congénitale
 Hypogonadisme primaire
 Hypogonadisme secondaire à un
hypopituitarisme
 Persistance anomalies spermiologiques
malgré traitement
 Anomalies épididymaires: agénésie,
atrésie, élongation…
 Clinique

 Circonstances de découverte
 Vacuité 1 ou 2 bourses
 Douleurs: trauma+++( plan osseux)
 Infertilité
 Clinique

 Examen attentif et prolongé

 Nouveau-né+++
 Relâchement musculaire, couché sur le dos,
cuisses écartées et jambes demi-flêchies
 Assis bord table, jambes pendantes et
scrotum en dehors
 Clinique

 Atrophie scrotale homolatérale

 Testicule non perçu ou perçu au niveau
anneau inguinal externe
 Abaissement intrascrotal impossible
 Parfois hernie inguinale associée
 Clinique

 Attention+++
 Rétraction: froid, émotion, contact
 Testicule oscillant

 Position scrotale haute: palpation appuyée

 Clinique
 Associations pathologiques:
 Verge de petite taille: insuffisance
hypophysaire?
 Cryptorchidie + anosmie
 Cryptorchidie + hypospadias: ambiguité
sexuelle?
 Syndromes polymalformatifs
 Paraclinique
 Hypogonadisme primaire:
gonadotrophines urinaires très élevées et
androgènes modérément réduites
 Hypopituitarisme androgènes et
gonadotrophines diminuées
 Cryptorchidie bilatérale: androgènes et
gonadotrophines modérément diminuées
 Paraclinique

Test à hCG
 Testostéronémie de base
 2000 unités de hCG/ jour pendant 4 jours
 Testostéronémie au 5ème jour
 Testicules présents  élévation
testostéronémie de 10 x.
 Paraclinique
 Phlébographie: plexus pampiniforme+++
 Tomodensitométrie: après puberté, taille+
+
 Echographie: localisation inguinale+++
 IRM: enfants+/-
 Laparoscopie diagnostic
 Evolution

 Pronostic endocrinien habituellement bon

 Puberté débute à l’âge habituel et se
déroule normalement
 Infertilité ou hypofertilité
 Evolution

 Cancérisation:
 séminomes++, rare avant 10 ans, dysgénésie
testiculaire, abaissement  SURVEILLANCE
 Cryptorchidie unilatérale: orchidectomie?
 Torsion du cordon: rare
 Diagnostic différentiel
 Anorchidie
 FSH et LH élevés
 Réponse à la LHRH élevée
 Réponse testostérone à la stimulation par
hCG est nulle  exploration chirurgicale
inutile
 Monochirdie congénitale/cryptorchidie
unilatérale:
 réponse normale aux tests endocriniens.
 Parfois utile de rech testicule intra abdominal
 Traitement

Traitement hormonal:
 gonadotrophines chorionoques
 Résultats variables : doses, nombre et rythme
injections, testicules oscillants?
 Contre indications: localisations abdominales,
hernie associée, ectopie vraie, polymalformés
 Traitement

 Dose < 1000 unités/m2 surface corporelle

et par injection
 Pas plus de 2 à 3 injections par semaine
 Dose totale < 15000 unités
 9 injections de 1000 à 1500 unités (3
injections par semaine pendant 3 semaines)
 Traitement
 Résulats
 Bons dans 1/3 des cas?
 Localisations inguinales++
 Age?
 Echec traitement hormonal chirurgie
 LHRH en pulvérisations nasales?
 Traitement chirurgical

 Intervention minutieuse
 D’autant plus délicat que enfant plus jeune
 Anesthésie générale
 Examen enfant endormi:
 reflexe crémastérien aboli  position exacte
testicule
(intrascrotal?)
But
Rendre au pédicule spermatique et au canal
déférent une longueur suffisante pour amener
sans aucune traction le testicule dans le fond
de la bourse sans qu’il ne soit réellement
nécessaire de l’y fixer
 Incision inguinale oblique
(agrandissement?)
 Ouverture prudente tissu
celluleux (testicule
préaponévrotique?…)
 Incision aponévrose grand
oblique dans le sens de
ses fibres jusqu’à orifice
inguinal superficiel
Libération testicule et cordon de leurs
attaches pariétales
 Repérer testicule par la palpation
 En faire le tour
 Au pôle inférieur repérer anse du déférent
(plus basse que testicule)
 Sectionner le gubernaculum testis (tranche
proximale servira de tracteur)
 Se porter en haut à l’émergence du cordon au bord inférieur du tendon
conjoint.
 Sectionner fibres du crémasterpetit oblique et transverse
 Eviter en arrière artère funiculaire.
 Section circulaire fibreuse commune qui prolonge le fascia transversalis
 Sectionner ligament de
Cloquet en avant du
déférent
 Si existe hernie, sac
sectionné et lié une fois
terminée dissection
ensemble
Libération du pédicule spermatique de son
attache rétropéritonéale
 Ampleur dissection dépend ampleur longueur
cordon déjà obtenue
 Section éventuelle muscle conjoint
 S’engager sous le péritoine (valve…)
 Décroiser cordon et pédicule épigastrique
 Hémostase+++
 Forage trajet au doigt
 Épine pubis-fond bourse
 Fixation in dartos: entre peau et dartos
 Pas de fixation: rétrécissement orifice entrée dans la bourse
Technique de Walther-Ombrédanne

 Libération et abaissement idem

 Fixation controlérérale
 Incision scrotum controlatéral
 Variante de Pellé: pas d’ouverture scrotale

 Inconvénient:
 double croisement  striction urétrale
 Cancérisation
 Modification drainage lymphatique
Technique de Leveuf:
 abaissement testiculaire sans pexie
 Fermeture canal inguinal maintient le cordon
Fixation crurale du testicule (Bevan, Cabot)
 Fil non résorbable pôle inférieur testicule
 Extériorisation point le plus bas scrotum
 Maintien plutôt que traction (bande élastique au
niveau cuisse)
 Eviter flexion cuisse +++
Technique de Fowler et Stephens

 Indication: positions hautes testicule

 Justification:
 apport artériel déférentiel, crémastérien et du
gubernaculum testis
 Permet section pédicule spermatique

 Dissection minutieuse suppléances artérielles

Gestes:
 Dissection prudente cordon point
séparation déférent et artère spermatique
 « Clampage artériel »
Coloration testicule, incision albuginée, saignement pulpe
 Section artére spermatique
 Bascule testicule au fond bourse
 Fixation in dartos
Autotransplantation testiculaire
 Briéveté excessive du pédicule spermatique
 Microchirurgie+++
 Incision inguinale; Ouverture canal inguinal
 Dissection artère et veines épigastriques
 Segment iliaque+++
 Incision abdominale médiane
 Découpe languette péritoine le long du déférent
 Créer trajet entre abdomen et région inguinale
 Dissection plus grande longueur possible artère
et veine spermatique
 Ligature proximale et section de ces vaisseaux
 Vaisseaux spermatiques en regard
vaisseaux épigastriques

 Anastomose au nylon 9 ou 10/0 : artères

puis veines (spatulation artérielle…)
Laparoscopie

 Testicules non palpés+++, abdominaux…

 Enfants +++:
 petits trocarts,
 pressions intra abdominales faibles
 Diagnostic+++,
 Etats intersexués
 Evaluation possibilités conservation et
abaissement
 Canal PV ouvert  testicule retrouvé ¾ cas
 Canal PV fermé  testicule hab. inexistant

 Orchidopexie en 1 ou 2 temps
 En 2 temps: (vaisseaux trop courts)(Fowler Stephens)
 1er temps: section pédicule spermatique
 2ème temps: libération totale cordon et déférent
 En 1 temps:
 Libération cordon et section gubernaculum
 Abaissement à travers un orifice créé entre
artère ombilicale et pédicule épigastrique
 Fixation in dartos par voie scrotale
 Orchidectomie?

 Prise en charge psychologique

 Prothèses testiculaires
 Conclusion

 Cryptorchidie commune isolée  examen

clinique
soigneux
 Anomalies associées  explorations
endocriniennes
 Traitement hormonal vs chirurgie d’emblée?
dépend: âge; situation testicules, anomalies associées
 Conclusion
 Traitement chirurgical doit être précoce
(avant 2 ans)

 Chirurgie minutieuse: risque atrophie iatrogène