« 

Notre jeunesse (……) est mal élevée.

Elle se moque de l’autorité et n’ a aucune espèce de
respect pour les anciens.
Nos enfants d’aujourd’hui (….) ne se lèvent pas
quand un vieillard entre dans une pièce.
Ils répondent à leurs parents et bavardent au lieu
de travailler.
Ils sont tout simplement mauvais…. »

Socrate ( 440 – 399)

Module 3
• Item 39: troubles du comportement de
l’adolescent
• Item 40: sexualité normale et ses troubles
• Item 42: troubles du comportement
alimentaire
• Item 43: troubles du sommeil
• Item 44: risques et conduites suicidaires de
l’adolescent
• Item 45: addictions et conduites dopantes

Maladies et grands syndromes

• Obésité de l’enfant et de l’adulte
• Adolescent peu vus en milieu hospitalier, +++ en
médecine ambulatoire

• C’est aux MG que reviennent les rôles de prévention

et de dépistage

• Le plus souvent: adolescent en « bonne santé »

Les grands thèmes de prévention sont:
• Dépression et suicide
• Sexualité
• Troubles des conduites dont:
• Troubles alimentaires
• Addictions: tabac, alcool, drogues (cannabis)
• Conduites à risque
La consultation « idéale » en MG:
• Les adolescents sont le plus souvent accompagnés
par un tiers
• Il faut tenter d’avoir un temps de consultation avec
l’adolescent seul: colloque singulier
• Dans l’idéal: 1er temps avec le tiers, 2d temps avec
ado seul puis à nouveau avec le tiers
 Emilie, 14 ans, vient consulter avec sa maman
pour bilan de rentrée. Elle vous connait bien
puisque vous la suivez depuis l’enfance.
 Elle entre en 3è, n’a pas de difficultés scolaire.
Elle vit avec ses 2 parents et a un petit frère de 8
ans.
 Elle est rarement malade. Vous la voyez surtout
pour des certificats médicaux
 Sa mère vous présente son carnet de santé. Elle
vous demande un certificat de dispense de sport
pour l’année scolaire. De plus, Emilie a des
règles irrégulières, elle vous demande d’en parler
avec elle.
 Après avoir interrogé sa mère, vous lui demandez
de bien vouloir patienter dans la salle d’attente:
« je viendrais vous chercher quand nous aurons
fini pour faire le point ensemble »
• recherche de troubles des conduites:
- Difficultés scolaires
- problèmes relationnels avec la famille, opposition
- tabagisme
- difficultés relationnelles avec amis

• recherche de troubles du comportement alimentaire

- appétit, repas
- anorexie, aménorrhée
- dysmorphophobie
- crises boulimiques
- vomissements volontaires

• recherche de troubles du sommeil

- difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars
- consommation médicamenteuse ou autre substance
• sexualité?
- petit copain?
- prise de pilule?

• recherche de troubles anxieux

- stress, anxiété
- vision et estime de soi

• signes de dépression
- repli sur soi
- isolement psycho-social
- troubles du sommeil
- stress
- traumatisme, agression
- tabagisme
 Emilie se sent bien, elle a juste un problème avec
son poids et les boutons sur le visage: « pouvez-
vous m’aider, docteur? »
 « J’ai plein d’amis mais mes parents ne veulent
pas que je sorte, ils ont peur que je fasse des
bêtises ou que je rate mon brevet. Heureusement
que Julie a un scooter, elle me transporte dessus
mais ne dites rien à maman, elle va piquer une
crise si elle sait que je ne mets pas le casque! »
 « Julie, c’est ma meilleure amie. On parle
pendant des heures au téléphone le soir et elle me
raconte tout sur son petit copain. D’ailleurs, elle
prend la pilule. Au fait docteur, et pour mes
règles irrégulières? »
 Emilie dort environ 10h par nuit et bien. Elle ne
fume pas, ne prend aucune substance. Elle n’a
pas de petit copain
 Elle s’entend plutôt bien avec ses parents,
complice même avec sa mère
 « mais c’est quand même dur d’avoir un petit
frère de 8 ans! Il vient toujours dans ma chambre
quand je fais mes devoirs et ne me laisse jamais
tranquille quand je suis dans la salle de bain, je
suis obligée de m’enfermer à clef. Et comme je
râle, il me dit que je fais ma crise
d’adolescence! »
 • signes pubertaires: stades de Tanner
- poils pubiens (à l’interrogatoire!)
- seins
- puberté précoce avt 8ans chez la fille, avt 9 ans chez le garçon
- puberté tardive ap 13 ans chez la fille, ap 14 ans chez le garçon
- menstruations

• croissance staturo-pondérale
- poids, taille, BMI
- courbes de croissance (carnet de santé++)

• examen ostéo-articulaire
- augmentation de la vitesse de croissance
- examen du rachis: scoliose++
- hanches, genoux
• examen cutané:
- acné
- signes de maltraitance

• examen général:
- cardiovasculaire
- pleuro-pulmonaire
- examen abdominal
- statut vaccinal (carnet de santé)
 Emilie est en bon état général. Elle présente un
léger surpoids (68 Kg pour 1,63 m) et une acné
du visage peu importante
 Le reste de son examen clinique est normal
 • accidents de la route:
Emilie ne met pas de casque quand elle monte sur le
scooter de son amie
1ère cause de mortalité chez les adolescents!

• problème du surpoids:
- vision d’elle-même et de ses camarades
- problèmes de santé ultérieurs (mais à 14 ans…)
- enquête alimentaire
- conseils diététiques
- sport… (vient pour une dispense…)
Pour l’acné:
-Ne pas toucher aux lésions
-Pas de désinfectant
-Éviter l’exposition au soleil
-Faire des nettoyages de peau
-Attention aux cosmétiques
-Traitements locaux en première intention si mesures insuffisantes

Pour les règles irrégulières:

-Dépend si début de puberté ou pas
-Gêne occasionnée
-Prescription de pilule?
 6 mois plus tard, vous revoyez Emilie. Elle est venue
seule. Elle a maintenant 15 ans.
 Elle a un petit ami et a eu une relation sexuelle non
protégée.
 Elle s’est mise à fumer et vous dit qu’elle ne se sent
pas très bien dans sa peau. Son année scolaire se
passe mal, elle a de mauvaises notes et a été
renvoyée une fois du collège
 « en plus mes parents me font ch… ! Parfois
j’aimerais disparaître…»
SECRET PROFESSIONNEL+++++
Condition nécessaire à une relation de confiance

Cette patiente, qui n’est plus une enfant, aura droit à la discrétion.
Ce secret doit être expliqué à l’adolescente ainsi qu’à l’adulte
accompagnant.

Déroger au secret professionnel est un délit.

Ce secret ne peut être violé qu’en cas de violence à l’égard de la
patiente: violence physique, sexuelle, mise en danger délibéré par
une personne ayant autorité sur elle dont les incitations à la prise
de drogues
• Pilule du lendemain (si < 3 jours)

• si rapport > 3 jours:

- discussion: avortement?, garder le bébé?, rester neutre+++
- l’encourager à en parler à ses parents?

• contraception:
- préservatif
- prescription pilule+++

• dépistage IST: VIH, hépatites, syphilis, chlamydia, gonocoque

• suivi gynécologique: PMI,vaccin HPV, frottis

Probable dépression débutante:
- Début de tabagisme
- Problèmes relationnels avec la famille
- Échec scolaire
- Idées noires? (envie de disparaître)

Que lui proposez-vous pour l’aider?

- Suivi psychologique: psychologue, psychiatre, CMP

- Traitement médicamenteux?
 Émotions teintées d’inquiétude
 Doutes quand à leurs compétences
 Cafard, crises de larmes
 Conduites « extrêmes » ( bagarres, fugues
consommations de substances licites et illicites)
 Conduites d’oppositions
Difficulté à distinguer:

 expression d’un trouble transitoire ( crise

comportementale de l’ado)
Ou
 expression d’un trouble pathologique
 PREVENTION = Être à l’écoute

Importance du repérage des symptômes

 Évaluation psychopathologique
deux paramètres importants:
Synchronique : cumul
Diachronique : répétition
 Revoir régulièrement l’ado
 Envisager une consultation psy
La famille: L’entourage:
 La scolarité
 Carence enseignants et équipes
 Éclatement pédagogiques
 Démission  La relation aux pairs
 Castratrice - absente
 Indifférente - intense avec possibilité
d’addiction
 Fa carence influence
m g e
cicatrices il r a
le éclatement
o u
fréquentations
n t
exigeante E absence

démission

Transgression

Valeurs confiance

repères
(In)Dépendance
 Troubles du comportement
de l’adolescent (4)
Les situations à risques
 Échec ou absentéisme  Plaintes somatiques
scolaire répétées
 Tristesse ou excitation  Fugues
 Solitude ou isolement  Troubles alimentaires
 Agressivité  Négligence
 Conduite à risque :  Perte de confiance
( deux roues, sports extrêmes,  Trouble du sommeil
addictions)
Accidents :
Principale cause des décès des ados
 Situations à Risque
échecs
violence
asthénie délinquance
scolarité
sexe TS
apathie
accidents
replis
fugue
Tr cpt alim drogue
 Tristesse morosité

= 30 à 40% des adolescents

Crise anxio dépressive

Episode dépressif majeur = 5 à 7% des adolescents

 Repérer les symptômes les plus fréquents:
- Humeur dépressive
- Perte d’intérêt ou de plaisir dans les activités
- Sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi
- Pensées de mort, idées suicidaires
- Fatigue chronique, perte d’énergie
- Perte d’appétit et de poids > 5% par mois
- Insomnie ou hypersomnie
- Agitation ou ralentissement psycho-moteur
- Troubles de la concentration
 Le diagnostic est posé sur les critères du DSM-IV:

Au moins 5 de ces 9 symptômes qui durent

depuis au moins 2 semaines
Ces symptômes:
- provoquent une détresse chez la personne ou une diminution
du fonctionnement au niveau social ou au travail
- Ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou de
substances ni à une problème médical
- Ne sont pas le résultat d’un deuil
- Une dépression chez l’enfant ou l’adolescent augmente le risque de
dépression à l’âge adulte avec une plus grande corrélation si cet épisode
dépressif est survenu en phase post-pubère

- Un épisode dépressif pré-pubère sur 5 donnera un épisode dépressif

majeur à l’âge adulte

- 8 épisodes dépressifs post-pubères sur 13 donneront un EDM à l’âge

adulte

- Relation entre dépression et TS+++

- Le suicide est la 2è cause de mortalité chez les 16-25 ans, après les
accidents de la route

- Une TS chez un adolescent n’est jamais à banaliser

+++
Environ 1/3 des suicidants récidivent au cours de la première année et
1 à 2% des suicidants décèdent par suicide dans ce délai
 Comment aborder la question du suicide?
Interroger sur:
- Sommeil: difficultés d’endormissement, cauchemars
- Tabac: notion de consommation
- Stress: à l’école?, en famille?
- Traumatisme: accident? Aggression?

Noter les ATCD de TS

L’expérience montre qu’en parler ne favorise pas le

passage à l’acte +++
 « Prise en charge hospitalière des adolescent après
une tentative de suicide » ANAES 1998
 « Propositions portant sur le dépistage individuel
chez l’enfant de 7 à 18 ans, destinées aux médecins
généralistes, pédiatres et médecins scolaires » HAS
2005
 « La crise suicidaire: reconnaître et prendre en
charge » ANAES 2000
 « Prise en charge de l’obésité de l’enfant: diagnostic
et identification des facteurs de risque » ANAES
2004
Vous êtes MG en cabinet de ville. Vous recevez un ado
de 15 ans en bonne santé, sans problème apparent,
pour un certificat médical, accompagné de sa mère.

Q1: comment organisez-vous la consultation sur le

plan pratique et sur le plan clinique
Q2: quels thèmes de prévention devez-vous aborder
avec lui?
Q3: citez 7 situations à risque