Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DEFINICION:
La hipertensin arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importante y mejor documentado como tal. Se estima que est relacionada con ms del 40% de las muertes por enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular en nuestro medio. El punto de corte actual para definir la HTA en el adulto (ms de 18 aos) es el de 140 Mm. Hg para la presin arterial sistlica (TAS) y 90 Mm. Hg para la presin arterial diastlica (TAD).
HTA Estadio 1 140140-159 909099 Estadio 2 160160-179 100100109 Estadio 3 > 180 >110 HTA sistlica aislada > 140 < 90 * El 7. informe del JNC considera tensin normal una TAS < 120 mm. Hg y una TAD<80 mm. Hg Considera prehipertensin una TAS = 120-139 mm. Hg y una TAD 120= 80-89 mm. Hg 80Con estos puntos de corte, la prevalencia de HTA en adultos supera el 20% y en mayores de 65 aos el 50%.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El beneficio del tratamiento farmacolgico de la HTA, en la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular, est claramente demostrado a travs de mltiples ensayos controlados y es consistente tanto en adultos como en ancianos, en hombres y en mujeres, as como en la HTA sistlica aislada. Ms discutible es el posible beneficio del tratamiento en las personas muy ancianas (ms de 80 aos), por lo que, en estos casos, se debe individualizar la necesidad de tratamiento farmacolgico.
CONTINUACION:
El tratamiento de la HTA va dirigido a la disminucin del riesgo cardiovascular, por lo que se engloba dentro del control de todos los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. Incluye tanto una serie de medidas generales (modificaciones del estilo de vida) como, en su caso, el tratamiento farmacolgico.
MEDIDASNO FARMACOLGICAS(MODIFICACIONESDEL ESTILO DEVIDA). . REDUCCINDELCONSUMODE SAL La restriccin de la ingesta de sal es capaz de reducir las cifras de presin arterial en grado modesto, pero significativo en el conjunto de la poblacin hipertensa. En general, se recomienda reducir la ingesta diaria a menos de 100 mEq. de sodio, que corresponden a unos 5-6 gramos de sal al da. 5Se debe tener presente que existe un grupo de pacientes (alrededor de un 30% de los hipertensos) que son sal-resistentes y no responden a la restriccin salina. salREDUCCINDE PESO El impacto de la reduccin ponderal, en cuanto a las cifras de presin arterial, es modesto. No obstante, la reduccin de peso contribuye a la reduccin de la necesidad de medicacin antihipertensiva.
Continuacin:
CONSUMOMODERADODE ALCOHOL Un consumo elevado de alcohol (por encima de 30 gramos/da) se relaciona con mayores cifras de presin arterial, con mayor prevalencia de HTA, as como con una mayor incidencia de ACV hemorrgico y una mayor mortalidad global. Por otra parte, los beneficios de la reduccin del consumo de alcohol exceden el rea cardiovascular, por lo que ste debe ser un aspecto prioritario en el tratamiento del paciente. Se debe aconsejar, por tanto, un consumo moderado, que no exceda los 16 gramos diarios de alcohol en hombres (2 unidades al da) y algo menos en las mujeres.
CONTINUACION:
CONSUMO DE POTASIO En general, se debe recomendar una dieta rica en frutas y verduras (con alto contenido en potasio) a todos los pacientes hipertensos. EJERCICIO FSICO A los pacientes se les debe recomendar la prctica de ejercicio fsico aerbico, moderado y de forma regular, como, por ejemplo, caminar de forma rpida o nadar, durante perodos de 45-60 minutos, tres o cuatro 45veces a la semana. CONSUMO DE CALCIO Los suplementos de calcio no se recomiendan de forma generalizada.
Continuacin:
CONTROL DELSTRESS En determinados pacientes, podran considerarse las tcnicas de control del stress (biofeed(bio feedback; meditacin; tcnicas cognitivo-conductuales, etc.) pero nunca de forma cognitivogeneralizada. ABANDONODELHABITO TABQUICO Conseguir el abandono del hbito tabquico debe ser un objetivo prioritario en todos los pacientes hipertensos. Para ello, debern recibir el consejo y, en su caso, la ayuda necesaria, de forma continuada.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El beneficio del tratamiento farmacolgico de la HTA, en la reduccin de la morbimorbimortalidad cardiovascular, est claramente demostrado a travs de mltiples ensayos controlados y es consistente tanto en adultos como en ancianos, en hombres y en mujeres, as como en la HTA sistlica aislada. Ms discutible es el posible beneficio del tratamiento en las personas muy ancianas (ms de 80 aos), por lo que, en estos casos, se debe individualizar la necesidad de tratamiento farmacolgico.
DIURETICOS (continuacin)
Frmacos seleccionados: a) CLORTALIDONA: 12,5-50 mg./da. 12,5 b) HIDROCLOROTIAZIDA (HCTZ): 12,5-50 mg./da. 12,5 c) INDAPAMIDA: 2,5-5 mg./da (1,5 mg. en la forma retard. No existe en 2,5nuestro medio) d) FUROSEMIDA: 20-240 mg./da. En dependencia de la presencia de 20Insuficiencia cardaca o renal. Diurticos ahorradores de potasio: a) ESPIRONOLACTONA: 25-100 mg./da. 25 b) AMILORIDA (habitualmente, en combinacin a dosis fija con HCTZ): 2,52,5-5 mg./da.(tampoco existe en nuestro pas)
BETABLOQUEADORES:
Al igual que los diurticos, son frmacos de primera eleccin en pacientes con HTA no complicada, fundamentalmente en sujetos jvenes. En ancianos, pueden utilizarse, as mismo, como alternativa a los diurticos, o bien asociados a stos. Son los frmacos de eleccin en pacientes con cardiopata isqumica (ngor, IAM), as como en la insuficiencia cardaca, aadidos al cardaca, tratamiento estndar (diurticos ms IECA y, en su caso, digital); en este ltimo caso, deben titularse las dosis progresivamente. Son frmacos bien tolerados. Los efectos adversos ms frecuentes son bradicardia, astenia, frialdad distal, broncospasmo, impotencia e intolerancia hidrocarbonada. Precauciones: Estn contraindicados en el bloqueo AV de 2. y 3.er grado, as como en pacientes con bradicardia marcada. Deben utilizarse con precaucin en pacientes con asma o EPOC (preferibles los cardioselectivos), as como en la enfermedad vascular perifrica. No utilizar en asociacin con verapamilo o diltiazem, por el riesgo de bradicardia marcada y bloqueo cardaco avanzado. Evitar su suspensin de forma brusca, especialmente en pacientes con cardiopata isqumica.
CONTINUACION:
ATENOLOL: 50-100 mg/da, en 1-2 dosis. 501 BISOPROLOL: 5-10 mg/da, en una dosis. 5 METOPROLOL: 50-200 mg/da, en 1-2 dosis. 501 CARVEDILOL (alfa-betabloqueante): 12,5-50 mg/da, en 1-2 dosis. (alfa12,51-
CONTINUACION:
Evitar su uso junto con diurticos ahorradores de potasio. Estn contraindicados en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, renal, o estenosis unilateral en monorrenos.
Frmacos seleccionados: CAPTOPRIL. 25-150 mg/da (2-3 dosis). 25(2 ENALAPRIL. 5-40 mg/da (1-2 dosis). 5(1 LISINOPRIL. 10-80 mg/da (1-2 dosis). 10(1 PERINDOPRIL. 2-8 mg/da (una dosis). 2 RAMIPRIL. 1,25-10 mg/da (1-2 dosis). 1,25(1-
CONTINUACION:
Frmacos seleccionados: IRBESARTN, 75-300 mg/da (una dosis). 75 LOSARTN, 25-100 mg/da (1-2 dosis). 25(1 VALSARTN, 80-160 mg/da (una dosis). 80-
CONTINUACION:
ALFAALFA-BLOQUEANTES
Actualmente, se desaconseja su uso en monoterapia. Deberan reservarse monoterapia. para aquellos casos en que la terapia con las distintas combinaciones de frmacos recomendadas no consiga controlar las cifras tensionales. Mejoran la sintomatologa en pacientes con hiperplasia benigna de prstata. Precauciones: Hipotensin de primera dosis: iniciar con dosis ms bajas, preferentemente por la noche, antes de acostarse. Hipotensin postural. Frmaco seleccionado: DOXAZOSINA, 2-16 mg/da, en una dosis. 2-
COMBINACIONES DE FRMACOS Como se ha sealado, en gran nmero de pacientes ser necesario acudir a la asociacin de varios antihipertensivos: Asociaciones con claro efecto sinrgico son las siguientes: a) Diurtico tiazdico + beta- bloqueante. beta b) Diurtico tiazdico + IECA/ARA II. c) IECA/ARA II + calcioantagonista. d) Beta-bloqueante + calcioantagonista (DHP). BetaAsociaciones sin claro efecto aditivo son: a) Diurtico tiazdico + calcioantagonista. b) Beta- bloqueante + IECA/ARA II. BetaAsociaciones contraindicadas: a) IECA/ARA II + diurtico ahorrador de potasio. b) Beta-bloqueante + calcioantagonista no DHP. Beta-
No indicado
ARA II (proteinuria). IECA (microalbuminuria) IECA, BB( bisoprolol, carvedilol, metoprolol) BB. ARA II (losartn, valsartn) Calcioantagonistas Doxazosina
A. C. accin prolongada, A.C. de accin corta IECA (ramipril) nifedipino. A.C. (excepto verapamilo /diltiazem)* BB no cardioselectivos BB no cardioselectivos
BB, IECA.
* Si la funcin sistlica est conservada. ** Indicar BB (cardioselectivos), slo si claramente indicados (ICC, C. isqumica). *** Indicar BB cardioselectivos, en casos de claudicacin leve-moderada. leve-
RECUERDEN QUE:
PRESION ARTERIAL EN NIOS Y ADOLESCENTES Los criterios de hipertensin arterial en el nio estn basados en las tablas de valores percentilares de acuerdo a edad, sexo y talla.
Normal: Normal: PAS Y PAD < del 90 percentil para edad, sexo y talla. Prehipertenso: Prehipertenso: >= 90 percentil y menor del 95 percentil, as como todos aquellos que tengan cifras de PA igual o mayor a 120/80, aunque estn por debajo del 90 percentil. Hipertensin grado I: >= 95 percentil y menor al 99 percentil + 5 mm. Hg I: Hipertensin grado II o severa: > 99 percentil + 5 mm. Hg
Tratamiento individualizado IECA, BB, anti-clcicos anti Comenzar con Monoterapia a dosis bajas
Predomina la hipertensin sistlica Comenzar a dosis bajas Valoracin integral del anciano (comorbilidad y farmacoterapia coexistente) coexistente)
Diurticos tiazdicos. Anticlcicos de accin retardada. Inhibidores de la ECA. Betabloqueadores (fundamentalmente si hay CI asociada) en combinacin con diurticos a baja dosis.
En la EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La primera meta debe ser un descenso de un 20-25 % de la PA 20media en las primeras 6 horas. La segunda meta es llevar la PAM a 140 mm. Hg con PAD de 100-110 100mm. Hg y llegar a cifras normales despus de las 48-72 horas. 48Si las cifras de PA no son tan elevadas en el debut del ictus usar va oral En la primera meta : labetalol y nitroprusiato de sodio (EV) En la segunda meta: IECA, diurticos tiazdicos, anticlcicos , dihidropiridnicos (de accin lenta) sobre todo en negros. Evitar la furosemida por la posible cada brusca de la PA. No usar metildopa, clonidina, reserpina y diasxido por sus efectos depresores del sistema nervioso central.
Si hubiera reacciones adversas a los mismos (tos, angioedema) se deben sustituir por ARA II
Si la PA se torna de difcil control, utilizar Anticlcicos dihidropiridnico de accin retardada o lenta (amlodipino o felodipino) pues se comportan como neutros en relacin con la IC
Elevado riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Imprescindible lograr niveles normales de presin arterial. Los BB y Anticlcicos accin lenta deben ser usados preferiblemente en pacientes con angina de pecho e hipertensin. En pacientes que han padecido de IM hay beneficio con betabloqueadores porque reduce el riesgo de su repeticin y MS IECA y ARA II, beneficioso en disfuncin sistlica ventricular II, izquierda, aun sin hipertensin conocida.
El rin puede ser el villano o la vctima El control estricto de la PA(<130/80 mm. Hg) es necesario para todos los casos con proteinuria de ms de 1 g/da y en los diabticos, Los hipotensores de eleccin en los hipertensos con ERC para el control de la HTA y como de accin renoprotectora son; IECA ARA II Furosemida: Indicada como diurtico cuando el filtrado glomerular es inferior a 60 ml por minuto.
Medicin inadecuada de la PA Ingestin excesiva de sodio Terapia diurtica inadecuada. Medicacin: Medicacin:
k Dosis inadecuada k Efectos de drogas e interacciones: Ej.: Ej.: antiinflamatorios no esteroideos, drogas ilegales, simpaticomimticos, anticonceptivos orales. k Medicamentos de venta libre y alternativos
} }
RECOMENDACIONES TILES
Las drogas ms adecuadas son aquellas que logren reducir las cifras de TA durante la 24 horas. horas. Lo ideal es mantener ms del 50 % de sus niveles de mximo efecto durante el da. Para lograr esto, en caso de que se combinen dos o ms frmacos, se recomienda fraccionar la dosis y distribuir los mismos en las distintas horas del da, as, si se en da, combina un diurtico con un betabloqueador: administrar el diurtico en la tarde y el betabloqueador en en la maana.
CONTINUACION:
Si se comienza con monoterapia, iniciar el tratamiento con dosis monoterapia, mnimas, si a la dos semanas no hay buen control: control: a) Elevar progresivamente la dosis de frmaco b) Sustituirlo por otro hipotensor, comenzando con dosis mnimas Si se decide utilizar tratamiento combinado: combinado: a) Utilizar combinaciones sinrgicas b) Comenzar con dosis mnimas de cada uno e incrementar c) Si va a sustituir algn droga, no suspenderla bruscamente a no ser que sea por efectos indeseables o intolerancia d) Si no se comenz con diurticos, al aadir un nuevo frmaco debe preferirse el diurtico .