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CANCER COLORECTAL

D.Belabdi M.Oukkal
service d'oncologie médicale
CHU Beni Messous
Plan du cours

I. Introduction : 1 - Définition . VIII.Bilan d’extension.


2 - Intérêt de la question. IX. Classification
II. Epidémiologie : 1 - Descriptive.
X. Bilan pré-thérapeutique.
2- Analytique
XI. Traitement : 1- Buts
3- Depistage
2- Moyens
3- Indication
IV. Anatomo-pathologique.
XII. Surveillance
V. Diagnostique : 1- Examen clinique
XIII.Pronostic
2- Examens
complémentaires XIV.Conclusion
3- Diagnostics
différentiels
4- Diagnostic de
certitude
Introduction
DEFINITION
C’est l’ensemble des tumeurs malignes se développant au dépend de la
muqueuse colorectale.

INTÉRET DE LA QUESTION

 4éme cancer dans le monde et 1er cancer digestif .


 Problème de santé publique dans le monde à cause de sa mortalité élevée.
 Dépistage des lésions précancéreuses et le cancer à un stade curable
 Diagnostic souvent tardif.
 Importants progrès réalisés dans la prise en charge +++
 Prise en charge multidisciplinaire +++
 Pronostic reste sombre.
Epidémiologie
Descriptive
LA FRÉQUENCE :

• 4ème place à l’échelle mondiale (après sein , prostate , poumon).


• 3ème cancer chez l’homme , et 2ème cancer chez la femme.
• 1er rang des cancers digestifs.

L’INCIDENCE :

• Monde : 1360602 nouveaux cas/an. ( Globocan 2012)


• Alger : 11 hommes /100 000 habitants.
10.5 femmes /100 000 habitants. ( INSP 2010 ).
LA MORTALITÉ ET LA MORBIDITÉ :

• 4ème cause de mortalité dans le monde.

AGE ET SEXE :

• Prédominance masculine avec sexe ratio de 1,5.


• Rare avant 45 ans
• L’âge moyen : 68 ans (monde) , 55 ans (Algérie).

VARIATIONS GÉOGRAPHIQUES:

• Incidence élevée : Australie; Japon; USA, France.


• Incidence intermédiaire: Europe du Nord et de l’Est, l’Algérie.
• Incidence basse: Amérique du sud, l’Asie et l’Afrique.
VARIATIONS TOPOGRAPHIQUES :

colon transverse 6 %
DOUBLE LOCALISATION
Colon 5%
Droit Colon gauche 4%
15%
Ssigmoïde 45%
¾ A GAUCHE

haut rectum 25%

Rectum 30% moyen rectum 44%

bas rectum 30%


Epidémiologie
Analytique

 LÉSIONS TUMORALES PRÉCANCÉREUSES

1. ADÉNOMES-CANCER :
• Les adénomes sont des tumeurs bénignes à potentiel malin .
• 60 à 80 % des cancers coliques se développent à partir d’un polype type
adénome.
• La prévalence des adénomes augmente avec l’âge
(10 % entre 40 et 60 ans et 20 % au-delà de 60 ans).
• Les adénomes plans ont un risque augment et plus rapide (2 à 3 ans) de
transformation maligne)
2 . MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES (
MICI )

Le risque est lié à l’étendu de la maladie; à son ancienneté et à l’âge du


diagnostic (le risque apparaît après 20 ans d’évolution).

 Rectocolite ulcéro-hémorragique : 1% des cancers colorectaux; le RR de


1.7 à 2.5.

 Maladie de Crohn : risque plus faible.


 ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX

Risque relative
familiaux  Apparentés 1er degré
1 parent atteint 2
1 parant atteint avant 45 ans 4
2 parents atteints 4

personnels Antécédents personnel de cancer 2


colorectal
Adénome ≥ 1cm ou type villeux 3,6
Adénomes multiples 6,6
génétique Polypose familiale > 90 % à 45 ans si mutation
> 90 % à 75 ans si mutation
Syndrome HNPCC *

* Hereditary non polyposis colorectal cancer


 FORMES HÉRÉDITAIRES ET GÉNÉTIQUES:

POLYPOSE ADÉNOMATEUSE FAMILIALE (PAF):

• 1% des cancers recto-coliques


• Dés l’adolescence, cancer dés 25 ans, sur vers 40 ans
• 100 adénomes coliques.
• Mutation constitutionnelle de deus gènes: gène APC (chromosome 5q21) à
transmission autosomique dominante et le gène MYH à transmission
autosomique récessive de la maladie.
• Manifestations extra-coliques bénignes et malignes (tumeur duodénale et
desmoide)
CANCER FAMILIAL SANS POLYPOSE
SYNDROME DE LYNCH OU HNPCC

• 1% à 5% des cancers colorectaux.


• Age de survenue plus tardif ‹ 50 ans.
• mode autosomique dominant par mutation du gène .
• Atteint le colon droit, type mucineux avec stroma très inflammatoire.
• spectre étroit : colorectal, endomètre, intestin grêle, voies urinaires
excrétrices.
• spectre large : en plus l’ovaire, estomac, voies biliaires, glioblastomes,
cutanés, pancréas.
Critères d’ Amsterdam

• Au moins 3 cas de cancer dont un lié au premier degré avec les deux
autres .
• Deux générations successives.
• Un avant 50 ans.
POLYPOSES NON ADÉNOMATEUSES OU HAMARTOMATEUSES: Rare +++

• Syndrome de Peutz-Jeghers
• Polypose colique juvénile
• Maladie Cowden
 LES AUTRES FACTEURS

Facteurs alimentaires et métaboliques :

L’alimentation : graisses, viandes rouges, protéines, hydrates de carbone.


Alcool, tabac et autres facteurs toxiques ( amiante, pesticides,
herbicides)
L'obésité, calories, sédentarité et le mode de vie urbanisé.

Facteurs protecteurs :

Fibres alimentaires et végétaux.


Calcium, vit A, D, E, C, minéraux.
Lipides polyinsaturés.
Aspirine et AINS.
Epidémiologie
Dépistage

POPULATION A RISQUE:

le risque moyen :

• C’est le risque moyen de la population générale, sujet >65ans RR 1,5.


• Le risque moyen d’être atteint avant l’âge de 74 ans est estimé à 3,5 %.

Le risque élevé :

• Antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal.


• Maladies inflammatoires chroniques intestinales.

Le risque très élevé (5 à 6 %) :

 Contexte de maladies héréditaires PAF ou HNPCC.


Risque moyen (population général)
• Le Test Hémocult®; sensibilité de 50 à 60%
• proposé tout les 2 ans , suivi d’une coloscopie en cas de positivité = diminution de la
mortalité de 15 à 20 % ci participation de plus de 50 % de la population .

Risque élevé ( 15 à 20 % de la population)


• ATCD personnels: Coloscopie de surveillance à 3 ans ci elle est normale touts les 5
ans.
• ATCD familiaux : Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge de diagnostic ci
elle est normale tout les 5 ans.
• ATCD de MICI : coloscopies tous les 2 à 3 ans après 15-20 ans d’évolution, pancolite
à partir de 8 ans d’évolution, colite gauche à partir de 15 ans d’évolution.

Risque très élevé


HNPCC : coloscopie tous les 2 ans à partir de 20-25 ans ou 5ans avant l’âge de
diagnostic avec chez la femme : Examen gynécologique annuel après 30ans avec
échographie pelvienne.
PAF : coloscopie tous les ans à partir de la puberté avec endoscopie digestive haute. 20
ans colectomie ou colo-protectomie totale préventive.
Anatomo-pathologie:
 Macroscopie :
Tumeur ulcéro-bourgeonnante ; végétante ou infiltrante

 Types histologiques (classification de l’OMS):


 Carcinomes : 95%
 ADK Lieberkuhnien 98 %
 ADK mucineux (colloïde muqueux, >50% de composante mucineuse) : pc controversé.
 A cellules indépendantes (en bague à chatons, >50% de cellules indépendantes) :
mauvais pc
 Carcinome médullaire peu diff
 Carcinome épidermoïde
 Carcinome adénosquameux
 A petites cellules: tm neuroendocrine de haut grade (mauvais pc)
 Carcinome indifférencié
 Tm endocrines : bien différenciées, peu différenciées
 Lymphomes: MALT, manteau, B à grandes cellules, Burkitt, Burkitt-like
 Tm mésenchymateuses : GIST
 Degrés de différenciation (selon % se structures glanduliformes) :

 Bien différencié
 Moyennement différencié
 Peu différencié

 Détermination du statut du gène RAS tumoral+++ (soit au niveau de la


tumeur primitive, soit au niveau des métastases) si maladie M+

 Détermination du statut du gène BRAF tumoral (soit au niveau de la


tumeur primitive, soit au niveau des métastases) si maladie M+

 Détermination du statut de l’instabilité microsatellites ( maladie


localisée et métastatique)
 Extension:

Locorégionale : de proche en proche, envahissement pariétale dans le sens


longitudinal
-intra mural : intra colique
-extra mural: bord libre=péritoine et organes de voisinages
portion accolée=tissus cellulaire et organes de voisinages
Lymphatique : de façon ascendante: épicolique-para colique-intermédiaire-
centraux-principaux
Veineuse :thrombose intra veineuse(emboles)
A distance : Foie75%
Poumon 15%
Os 5% (rare)
Cerveau 5%(rare)
Diagnostic
1-Examen clinique:

 A/ Interrogatoire:
ATCD personnels et familiaux de CCR, polypes ou autres cancers personnels ou
familiaux.

 B/ Circonstances de découverte:
Troubles de transit: alternance diarrhée constipation.
Douleurs abdomino-pelviennes , Mélénas, rectorragies.
Écoulements anormaux: glaires, sécrétions purulentes.
Signes généraux : AEG (kc évolué), amaigrissement, anorexie, asthénie
Complications: occlusion, péritonite
Autres : hématurie, fécalurie, métrorragies ( signes d’extension loco-regionnal)
Découverte dans le cadre du dépistage.
Signes en rapport avec les métastases ( ictère , signes respiratoires..)
Découverte fortuite.
 C/ Examen clinique :

Evaluation état général : Statut de performance PS+++


Examen abdominal: HMG, nodule ombilical, masse abdominale
et/ou pelvienne
Aires GG (sus claviculaires, inguinales +++)
Toucher rectal+++
Ex somatique complet (TV)
2-Examens complémentaires :
 Endoscopie : Coloscopie totale. Examen de référence ++++
Sensibilité de 96,7% et une spécificité de 98%
Visualise l’aspect macroscopique. Permet de faire des biopsies et exérèse des adénomes.
Inconvénients: risque de perforation, examen intolérable, certaines lésions peuvent
passées inaperçues (adénome plan ou <1cm), sténose colique infranchissable.

 Lavement baryté: 84% de sensibilité


Si colonoscopie impossible.
Préférée si : suspicion de perforation, sténose, fistule, période post opératoire.

 Colo-scanner et colonoscopie virtuelle :


Une alternative à la coloscopie.
Possibilité de reconstruction en 3 D
3-Diagnostic différentiel:
 Inflammatoire : RCUH crohn
 Infectieuse : TBC gastro-intestinale Amibiase
 Tumorale bénigne : diverticulose, polypes bénins
 Autres : colite ischémique, colite ulcéreuse, colite radique, syndrome du colon
irritable

4-Diagnostic de certitude:
Apporté par l’étude anatomo-pathologique de la biopsie ou la pièce d’exérèse.
Bilan d’extension

 Examen clinique complet ++


 TDM thoraco-abdomino-pelvienne +++
 IRM pelvienne ( bilan d’extension locorégionale du cancer du
rectum )
 IRM hépatique ( métastases hépatiques)
 +/- Pet-scanner
Classification TNM 8eme édition 2017
T ( Tumeur primitive )
• Tis : carcinome intra-épithélial ou intra-muqueux (Carcinome in
situ, adénocarcinome intra-muqueux envahissant le chorion ou la
musculaire muqueuse).
• T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
• T2 : tumeur envahissant la musculeuse
• T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse
• T4 : tumeur pénétrant le péritoine viscéral et/ou envahissant au
moins une structure/organe de voisinage
T4a : pénétration du péritoine viscéral
T4b : envahissement d’une structure de voisinage
N ( Envahissement ganglionnaire)

• N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale


• N1 : métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
N1a : métastase dans 1 ganglion lymphatique régional
N1b : métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux
N1c : dépôts tumoraux « satellites » dans la sous-séreuse, ou
dans le tissu péri-colique ou péri-rectal non péritonisé, en
l’absence de ganglion métastatique
• N2 : métastase ≥4 ganglions lymphatiques régionaux
N2a : métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux
N2b : métastase dans ≥ 7 ganglions lymphatiques régionaux
M ( Métastases)

• M0 : pas de métastase  à distance


• M1a : métastases à distance confinées à un organe sans atteinte
péritonéale: foie, poumon, ovaire, ganglions non régionaux …
• M1b : métastases atteignant plus d’un site métastatique
• M1c : métastase péritonéale avec ou sans autre organe atteint
Regroupement par stade
Bilan pré-thérapeutique
• Examen clinique complet à la recherche d’èventuelles contre-
indications à la chimiothérapie.
• Examen cardio-vasculaire avec ECG et une echographie
cardiaque.
• Un hémogramme complet.
• Un bilan hépatique complet.
• Une fonction rénale.
• Un dosage des marqueurs tumoraux ACE et CA 19-9 utile
surtout pour la surveillance.
• Statut du gène Ras , B-Raf , MSI.
TRAITEMENT
But :
Stades localisés :
Obtention d’un contrôle local.
Lutter contre les micro-métastases
Diminution de risque de récidive locale.
Obtenir la rémission la plus longue et la plus complète
possible

Stades évolués :
Augmenter la survie
Traitement de la maladie systémique.
Amélioration de la qualité de vie.
Moyens

Traitement spécifique :
Chirurgie
Radiothérapie
Traitement médicamenteux ( chimiothérapie , thérapie
ciblée)
Autres ( radiofréquence …)

Traitement non spécifique


La Chirurgie:
Principes :

 Exérèse de la tumeur primitive avec des marges de sécurité de 5


cm et des marges circonférentielles saines.

 Exérèse du méso-colon emportant les vaisseaux, les canaux et les


ganglions lymphatiques ( au moins 12gg).

 Ligature 1ère des vaisseaux à leur origine pour éviter la


mobilisation dans la circulation des cellules néoplasique.
1.Chirurgie des formes localisées du
colon :

 Hémicolectomie droite.
 Hémi colectomie gauche.
 Colectomie segmentaire basse.
 Colectomie totale.
Cancer du colon droit
Hémicolectomie droite :
Cancer du colon gauche
Hémicolectomie gauche :
Cancer du sigmoide
Colectomie segmentaire basse :
Cancer du colon transverse: en fonction du siège.

Tiers droit: Hemicolectomie droite.


Tiers gauche: colectomie gauche segmentaire haute.
Tiers moyen: colectomie transverse avec anastomose
colo colique.

Colectomie totale ou subtotale:

Elle emporte en plus de la zone tumorale , tout le


colon . L’anastomose est iléo rectale.
2. Chirurgie des formes compliquées :
Occlusion
Perforation

3.Chirurgie palliative:
Colectomie simple +/- curage ganglionnaire (but est d’éviter les
complications infectieuses, hémorragiques et occlusives)
Dérivations(colostomie, iléostomie ou dérivation iléo-transverse) si
patient fragile
4. Chirurgie des métastases:

Hépatique=chirurgie : seul traitement curatif


critères d’opérabilité:
< 4 métastases, diamètre < 5 cm, absence de localisation extra-
hépatique, taux ACE < 5 ng/ml, métastases métachrones (délai > 2 ans),
marge de sécurité > 1cm, marge saine est de 1cm avec conservation max
de tissus H
CI: envahissement du hile H, des V sus H, gg du pédicule hépatique,
localisation extra hépatique non résécable
Péritonéales isolées=chirurgie+CHIP(chimio-hyperthermie intra-
péritonéale), survie=43%
condition: bon état général, carcinose modérée, absence de maladie
extrapéritoniale
Ovarienne=chirurgie+/-CHIP
5. Complications de la chirurgie du colon:

 Mortalité opératoire 1-20%.


 Fistules anastomotiques.
 Infection par suppuration pariétale.
 Occlusion post opératoire du grêle.
 Eventration.
 Accidents thromboemboliques.
chirurgie du rectum:

Principes:

 Idem.
 Exérèse du mésorectum :

 En totalité si la tumeur est localisée au niveau du 1/3 moy et


inférieur.
 Avec une limite de résection d’au moins 5 cm sous le pôle inf de la
tumeur pour celle du tiers supérieur.

 Préservation du sphincter anal si marges distales <1cm: possibilité de


dissection intra-sphinctérienne sinon amputation abdomino-périnéale.
Techniques:

Amputation abdomino périnéale AAP:

- Résection par voie abdominale du bas sigmoïde + rectum +


mésorectum.
- Résection par voie périnéale : canal anal + sphincter des releveurs de
l’anus + peau péri-anale avec colostomie définitive iliaque gauche.

Résection antérieure du rectum:


voie abdominale: rectum + mésorectum avec anastomose colorectale
ou colo-anale.

Intervention de Hartmann.
Indications:

 Haut rectum :
Exérèse rectum + mésorectum jusqu’à 5cm du pole < de la
tumeur et anastomose colorectale

 Moyen rectum :
Exérèse rectum + mésorectum, puis anastomose colorectale ou
colo-anale protégée par une colostomie de protection.

 Bas rectum:
AAP avec colostomie iliaque gauche définitive (pelvis comblé
par épiplooplastie).
Complications de la chirurgie du rectum:

 Fistule anastomotique.
 Occlusion
 Diarrhées profuses.
 Sepsis intra-péritonéal.
 Troubles sexuelles
 Incontinence.
 Séquelles de l’amputation: éventration, prolapsus.
La Radiothérapie:

Moyen et bas rectum ++++

But: - Diminuer le volume tumoral donc la résécabilité.


- Augmenter le taux de conservation sphinctérienne.
- Diminuer le taux de récidive locale après chirurgie.

Néo-adjuvent ( avant chirurgie): bénéfice en terme de


survie à 5ans : 58% versus 48% chirurgie seule.
Adjuvant ( après chirurgie)
 Schéma de Radiothérapie:

- Court hypo fractionné: 25 Gy ( 5Gy/sea pd 1sem)


chirurgie 7 jours après.

- Fractionnement classique: 45-50 Gy (1,8 Gy/sea, 5sea/sem


pd 5 sem) le plus souvent avec :
Chimiothérapie concomitante : 5Fu en perfusion continue,
capécitabine, LV5Fu2
chirurgie 4-5 sem après fin de RT.
3.Traitements médicamenteux:
Place
-Adjuvant:
Elle vise a traiter les micro métastases dont le but est de diminuer la
fréquence des rechutes , et d’allonger le délai de survenue de
métastases .
Débutée environ deux semaines après la chirurgie.

-Néo-adjuvant:
Réalisée avant le TRT chirurgicale dont le but est de faciliter l’acte
opératoire pour les tumeurs de grande taille , et localement avancée.

-Stade métastatique :
Son but est de faire régresser ou disparaitre les métastases et d’améliorer
les symptômes liés a ses dernières
Chimiothérapie :

Principe:
Utilisation de substances cytotoxiques, interférant dans la
synthèse protéique ou bloquant la division cellulaire ayant pour
but d’inhiber la croissance tumorale.
Principales drogues utilisés :
Drogue (Famille ) Présentation Mode d’administration Posologie Effets secondaires majeurs

5 Fluoro-Uracile Fl 250 mg/5ml Bolus 300 à 600 mg/m2 Hématologique


( anti-metabolite , 500 mg/10ml Perf continue Digestive
anti-pyrimidique) 1g/20ml Cutanée :
5g/100ml (photosensibilisation,
hyperpigmentation, sd main-
pieds).
angor, IDM.
Acide folinique Fl 50 mg, 200 mg, Perfusion 20 à 500 mg/m2 en Majoration EIIaire du 5FU
350mg. association au 5FU.
Irinotecan fl 100 mg/5ml Diluer 250 cc SSI OU 180 mg/m2 Hémato
( inhibiteur de la fl 40 mg/2ml SGI tte 2 sem Digestif N V diarrhée
topo-isoméraseI)
Oxaliplatine Fl 50 et 100 mg Diluer 250 cc SSI OU 85 mg/m2 Hémato
( sels de platine) SGI Association 5FU Digestif
Neurologique
Capecitabine Cp 150 et 500 mg Per os 1250 ou 2500 Digestif
( anti-metabolite , En 2 prises mg/m2 /j Cutanée
anti-pyrimidique) 30 min après repas Pendant 14 j Hépatique
consécutif
Raltitrixed Flc 2 mg Diluer 50 à 250 cc de 3mg/m2/3sem, perf Hémato
(anti-metabolite , SSI IV 15min Sd pseudo-grippal
inhibiteur devla Cellulite
thymidilate
synthétase)
Protocol de chimiothérapie:
FUFOL =
Acide folinique 200 mg/m2/j en bolus IV de 10 min de
5FU 375 mg/m2/j en perfusion de 30 min dans 250 ml de G5 %
J1 à J5 reprise à J 29.
LV5FU2 =
Acide folinique 200 mg/m2 en 2 h (dans 250 ml G5%) J1 J2
5Fu 400 mg/m2 en bolus 10 min dans 100 ml de G5% J1 J2
5Fu 600 mg/m2 en perfusion continue de 22h dans G5 % dans un infuseur
portable.
Cycle de 14 jours.

LV5FU2 simplifié=
Acide folinique 400 mg/m2 en 2 h dans 250 ml G5% J1
5 Fu 400 mg/m2 en 10 min dans 100 ml de G 5% J1
5Fu1600 mg/m2 j1 j 2
Cycle de 14 jours.
FOLFOX 4 =  Oxaliplatine + LV5FU2.
Oxaliplatine 85 mg/m2 en 2 h en J1
l'acide.folinique au J1 du LV5FU2 en Y
Toutes les 2 semaines

FOLFOX 6= Oxaliplatine +LVFu2 simplifié


Oxaliplatine 100mg/m2/2H J1; ac folinique 400MG/m2/2H J1J2; 5FU 400MG
bolus J1J2 et 2400 mg/m2 en continue de 46H. Cycle de 15 jours

FOLFOX 7= Oxa 130mg/m2/2H J1; ac. folinique:400mg/m2/2H en y; 5FU


2400MG/m2 en 46H.C:15j.

Capécitabine = 2500 mg/m2/j (1250 mg/m2 matin et soir), 2 semaines sur 3

 
FOLFIRI=
Irinotécan:180mg/m2 en 90’J1.
ac.foli:200mg/m2 en 2h J1 J2.
5FU: 400mg/m2 bolus 10’
2400mg/m2(2h-48h). C:15j
Capox=
Capecitabine 1000mg/m2 (2xj) de j1 à j14.+oxali 130mg/m2 en 2 H

Capiri=
Capecitabine 2000mg/ m2 par jour pdt 14 jours
Irinotecan 240 mg/m2 en 90 mndans 250 ml de SG5%

RALTITREXED =
3mg /m2 en 15 mn dans 250 de SG5%.
Reprise du cycle à J22
FOLFOXIRI=

Irinotécan 165mg/m2 à J1 en 1 h
Oxaliplatine 85mg/m2 J1 en 2H
Ac.folinique : 400mg/m2 en 2H
5Fu en perfusion continue
2400 mg/m2 sur 48 h
Reprise à J15
Chimiothérapie adjuvante:

Protocoles utilisés:

5Fu en continu
5FULV2 / 5FULV2 simplifié
FOLFOX / FOLFOX 4 simplifié
FUFOL /FUFOL faible
CAPOX
Capécitabine.

Chimiothérapie concomitante avec la radiothérapie :


Capecitabine ( 800 mg/m2 2x/par jour j5 à j7 durant toute la radiothérapie)
Fufol
Chimiothérapie au stade métastatique :

Folfox 6/7
Folfiri
Capox / Capiri
Folfoxiri
Raltitrexed
Thérapies ciblées:

Principe:
C’est utilisation des composés dirigé contre les cibles de la
carcinogénèse ou la croissance tumorale

Mécanismes d’action :
Ciblent les récepteurs de la prolifération cellulaire et les facteurs
de l’angiogenese
Drogues utilisés :
Drogue (Famille ) Présentation Mode d’administration Posologie Effets secondaires majeurs

Bevacizumab Flacon de 100 et Perf 90 min C1 5 mg/kg Protéinurie


( anti- 400 mg 60 min C2 puis 30 Hgie
angiogenique , AC min Cures suivantes.
Anti-VEGF)
Cetuximab ( anti- Amp 50 ml dosé 2 Perf 2h C1 400 mg/m2 à C1 Hypersensibilité
EGFR) mg/ml = 100 mg Perf 1h à partir de C2 puis 250 mg/m2 à Rash cutané
partir C2.

Panitumimab ( anti- Amp à 5 ml dosé à 20 Perfusion de 60 mn 6 mg / kg Anémie


EGFR) mg/ml Tous les 15 jours Diarrhée Nausées /vomiss
Acné

Regorafenib (TKI Cp à 40 mg Orale 160 mg soit 4 cp/j Sd main-pied


multi-cible) Pendant 21 jours tous les Asthénie
28 jours HTA
Diarrhée

Aflibercept ( anti- Amp Perfusion 1 h 4 mg/kg Leucopénie, Neutropénie


angiogenique , Anti- Tous les 15 jours Diarrhée,
VEGF) A débuter avant FOLFIRI Protéinurie, HTA
Hémorragie

Ramucirumab ( anti- Flc 10-50 ml Perfusion 8 mg/kg Leucopénie , Neutropénie


angiogenique , Anti – Tous les 15 jours Asthénie
VEGF) HTA , proteinurie
Quelles thérapies ciblées et pour qui ?

La mutation du gène RAS est présente chez prés de 45% de tous


les cancers colorectaux :

Les anti EGFR (Cetuximab et Panitumumab) sont inefficaces

l'analyse génétique systématique des cancers colorectaux


Absence de mutation conditionne la prescription d’Anti-EGFR
Indications :

Les anti-angiogéniques :
bevacizumab 1ère et 2ème lignes
aflibercept 2ème ligne
ramucirumab 2ème ligne

Les anti-EGFR :
cetuximab 1ère, 2ème et 3ème lignes
panitunumab 1ère, 2ème et 3ème lignes

TKI : Regorafenib ≥ 3ème ligne


Autres traitements

Traitement endoscopique.
Cryothérapie.
Radiofréquence.
Embolisation portale sélective.
Chimiothérapie intra-peritonéale.
Traitement symptomatique ( des effets secondaires de la
chimiothérapie +++)
les indications
STADE I : chirurgie exclusive
STADE II: chirurgie+/- chimiothérapie adjuvante(FLV5FU2,
Capecitabine avec durée de trt de 06mois) si facteur de risque
de récidive(chirurgie d’urgence, pT4, carcinome colloide
muqueux, embols vasculaires, engainement péri nerveux,
curage gg insuffisant)
STADE III: chirurgie+chimiothérapie adjuvante ( Folfox 4= 12
cures)
STADE VI: Réunion de concertation pluri-discipliniare +++
métastase résécable = chimiothérapie néo adjuvante+/- Therapie
ciblée ( en fonction du statut RAS) chirurgie de la tumeur et
des métastases en un ou deux temps
métastase non résécable = chimiothérapie palliative(FOLFIRI,
FOLFOX, associé à la T.ciblée)+/- chirurgie palliative
Surveillance
But
Evaluation de la réponse thérapeutique.
Détecter les récidives
Détecter les complications liées aux différents traitements utilisés.

Moyens :

 Examen clinique
 Bilan biologique ( FNS , Bilan hépatique , rénal , MT)
 Imagerie : TDM TAP , Echographie Abdomino-pelvienne , TLT
 Coloscopie
Rythme :

 Inter-cures =
Examen clinique, ex biologique orienté selon la toxicité médicale, si
chimiothérapie palliative, faire une évaluation radiologique et biologique après
2 à 3 mois de traitement
 Après la fin de Traitement =

Année Année Année Année Année


1 2 3 4 5
Ex. clinique
Tous les 3mois Tous les 6 mois
TDM thoraco-
abdominale+/- Tous les 3 à 6 mois tous les 6 mois
pelvienne
Coloscopie A 3ans

Si HNPCC Tous les Tous les


2ans 2ans
ACE Tous les 3 mois si élevé initialement
(alternative)
Pronostic
Facteurs pronostiques :

 Envahissement ganglionnaire
 Envahissement pariétal
 Grade histologique
 Stade TNM
 Type histologique(colloïde muqueux, en bague à chaton)
 Emboles vasculaires , engainements péri-nerveux.
 Caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale
 Forme compliquée (perforation, occlusion)
 Age(<40ans et >70ans)
 Sexe ( Pc défavorable si sexe masculin)
Survie à 5 ans:

Stade I=90-95%
Stade II=70-85%
Stade III=30-60%
Stade IV=<15%
Conclusion
Le cancer colorectal est un cancer fréquent, constituant un vrai
problème de santé publique.
Les populations à risque sont identifiées, d’où l’intérêt du
dépistage.
Le diagnostic repose essentiellement sur la coloscopie +
biopsies.
La prise en charge relève d’une collaboration de différentes
spécialités ( PEC multidisciplinaire)
De grands progrès sont réalisés dans la prise en charge grâce à
des nouvelles thérapies ( thérapies ciblées) qui ont permis
d’améliorer le pronostic des formes métastatiques.

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