ACCIDENTS VASCULAIRES

CEREBRAUX

Pr. Najib Kissani, Faculté de médecine de

Marrakech
Chef de service de neurologie, CHU Mohamed VI
de Marrakech
 Quelques définitions
• L'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est une
anomalie fonctionnelle ou une lésion du système
nerveux central provoquée par une pathologie des
artères ou des veines, à l'exclusion de lésions
traumatiques ou tumorales.
• Les Accidents cérébraux vasculaires (AVC) regroupent:
– Les infarctus cérébraux
– Les hémorragies cérébrales
– Les thrombophlébites cérébrales
• AVC constitué : le déficit, brutalement installé, reste
stable sur les premières heures ou même s'aggrave.
• Nous aborderons en détail les AVC ischémiques
 L’AIT
• un Accident Vasculaire Cérébral Transitoire (AIT): déficit
neurologique ou rétinien, d'origine ischémique, et dont I' ensemble
des signes cliniques régresse totalement en moins de 24 heures.
• En 2002, un groupe d'experts américains (TIA working group) ainsi
que l'ANAES en 2004 et la Société de Neurologie Vasculaire ont
proposé une nouvelle définition de I'AIT.
• AIT soit défini comme << un épisode bref de dysfonction
neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,
dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d‘une
heure, sans preuve d'infarctus aigu
• Cette nouvelle définition repose sur une durée < 1 heure et sur la
détection de signes d’ischémie cérébrale sur les explorations
neuro-radiologiques (TDM ou mieux sur I'IRM).

J.F. ALBUCHER, Journal des Maladies Vasculaires 1S6

 Quelques chiffres
• L’AVC: 3ème cause de mortalité et 1ère cause de
handicap dans le monde.
• Les soins de l’AVC sont coûteux aussi bien dans les
pays développés que dans les pays émergeants.
• Les accidents hémorragiques sont les plus coûteux,
mais leur prévalence est faible comparativement aux
accidents ischémiques.
• AIT: risque de survenue d'un AVC de 10-20 % à un an
• Le coût moyen d’un AVC en France est de 18 000 euros
sur les 12 premiers mois.
J.F. Spieler, P. Amarenco. Rev Neurol, 2004 ; 160 : 11, 1023-8

Retenir que:
1/3 meurt,
1/3 garde des séquelles toute sa vie
et 1/3 seul récupère
• Les facteurs de risque principaux sont
l'HTA et les maladies cardiaques
rythmiques et ischémiques.
L'hyperlipémie, le tabagisme et le diabète
ont un rôle plus modéré.
 Nouveaux facteurs de risque

Des études récentes ont confirmé:

- le rôle délétère des fines particules dans l’atmosphère en
saison chaude,
- le rôle du syndrome métabolique,
- de la précarité socioéconomique,
- le rôle de la migraine associée au tabagisme et à la
contraception orale chez la jeune femme
- le rôle préventif du traitement immédiat des AIT par
l’association antiagrégants, IEC et statine,
- le rôle préventif secondaire des statines après un premier
AVC ou un premier AIT,
Revue récente de Howard et Feigin (2008)
Rappels
anatomiques
 Mécanismes
• Les AVC sont déterminés par deux mécanismes:
• Les Infarctus cérébraux(IC) dont
l’athérothrombose représente la première cause
(80% des cas) tandis que les causes
cardioemboliques en représentent 20%,
• Les Hémorragies cérébrales (HC) dont la
première cause est l’HTA (90% des cas)

Y.Bejot et al, revue neurologique 165, 2009, 617–25

 Principaux signes selon les
territoires atteints
• On distingue :
• Les Infarctus du territoire carotidien
• Syndrome sylvien : Hémiplégie contra-latérale
massive, hémianesthésie, totale, proportionnelle
et complète (frappant la face), hémianopsie
latérale homonyme (HLH). A gauche, aphasie de
Broca surajoutée.
• Syndrome cérébral antérieur
• monoplégie contra-latérale du membre inférieur
 Principaux signes selon les
territoires atteints
Les Infarctus du territoire vertébro-basilaire
Infarctus de l'artère cérébrale postérieure : atteinte superficielle
-Hémianopsie latérale homonyme contra-latérale à la lésion,
à gauche: alexie sans agraphie et agnosie des couleurs
- en cas d'atteinte bilatérale : cécité corticale
Atteinte profonde :Infarctus thalamique
Les troubles sont contra-latéraux
- Paresthésies hemicorporelles
- Hémi-anesthésie prédominant sur la sensibilité profonde, avec ataxie
de la main et de la jambe
- Hyperpathie lors de la sommation des stimuli
 Principaux signes selon les
territoires atteints
Les Infarctus du tronc cérébral
- Syndrome dit alterne :
• Weber (paralysie du III et hémiplégie contra-latérale incluant la face),
• Syndrome de Foville pédonculaire (paralysie de latéralité volontaire et
hémiplégie contra-latérales),
• Syndrome de Millard-Gubler (paralysie du nerf facial périphérique,hémiplégie
contra-latérale).
- Syndrome protubérantiel bilatéral paramédian (dans le cadre de thromboses du
tiers moyen du tronc basilaire), encore appelé syndrome de verrouillage
("locked in syndrome") : - quadriplégie
- paralysie de tous les noyaux moteurs inférieurs, ne laissant
subsister que le III et IV, au niveau des pédoncules,
permettant quelques mouvements oculaires ou des paupières.
- Syndrome de Wallenberg, le plus fréquent de tous les syndromes du tronc
cérébral
Principaux signes neurologiques focaux
Symptômes les plus fréquents d’AIT
 Classification étiologique
La classification «TOAST» (Adams et al.,1993) inclut les données
étiologiques dans les sous-types d’AVC :
IC par athésclérose des gros troncs artériels;
IC par athérome des artérioles perforantes de petit calibre;
IC cardioemboliques;
IC d’autre origine (dissection,polyglobulie);
IC d’origine inconnue (quand plusieurs mécanismes coexistent ou qu’aucune
cause n’est retrouvée après un bilan Complet ou en cas de bilan incomplet).

Y.Bejot et al, revue neurologique 165, 2009, 617–25

III- Etiologies
Les AVC selon l’étiologie

Marsh and Keyrouz, JACC,Vol.56,No.9,2010:683–91

 Imagerie des AVC en urgence

• L’apparition du scanner dans les années 70 a permis de différencier

l’accident vasculaire cérébral ischémique de l’hémorragique.
• C’est maintenant l’IRM qui doit être privilégiée car elle apporte de
nouvelles informations essentielles à l’optimisation du traitement.
• Grâce à l’IRM de diffusion il est possible de visualiser, en moins
d’une minute et précocement, l’étendue de la souffrance cérébrale.
• Le couplage de l’imagerie de diffusion avec la technique de
perfusion permet de repérer le tissu hypoperfusé mais encore
viable, menacé de nécrose, en l’absence de reperfusion.

H.A. Desal et al,J. Neuroradiol., 2004, 31, 327-33

 Imagerie des AVC en urgence
• Parallèlement, l’imagerie vasculaire IRM non invasive permet de
rechercher la cause de l’AVC sur les vaisseaux à destinée
cérébrale, mais aussi au niveau de la vascularisation cérébrale elle-
même.
• Le « sauvetage » de cette « zone de pénombre » est au centre de
la prise en charge en urgence de l’accident vasculaire ischémique.
• En cas d’accident vasculaire hémorragique, cette même imagerie
permet de rechercher une lésion vasculaire cérébrale causale
(anévrysme, malformation artério-veineuse, thrombophlébite etc.) et
d’envisager son traitement, en privilégiant, quand c’est possible, la
voie endovasculaire (Neuroradiologie Interventionnelle).

H.A. Desal et al,J. Neuroradiol., 2004, 31, 327-33

Évolution temporelle du signal dans l’ischémie
artérielle

Rev Neurol, 2005 ; 161 : 11, 1131-40

 Place des séquences ARM
M. HAMON et coll, Rev Neurol, 2005 ; 161 : 11, 1131-40
Place des séquences ARM
M. HAMON et coll,
Rev Neurol, 2005 ; 161 : 11, 1131-40
Accident ischémique hyperaigu. IRM réalisée 4 heures après la survenue d’un déficit de l’hémicorps
droit. a) En séquence FLAIR, les anomalies parenchymateuses sont très discrètes, sous la forme
d’un hypersignal lenticulaire gauche ; il faut noter l’hyperintensité des vaisseaux sylviens gauches en
rapport avec des flux ralentis et la mise en jeu de la circulation collatérale. b et c) Hypersignal marqué
en séquence de diffusion avec baisse franche de l’ADC.
 Accident ischémique aigu. IRM effectuée 18 heures après le début des signes. a) En
séquence FLAIR, hyperintensité marquée du territoire sylvien superficiel droit avec signes
d’œdème (à ce stade, noter que l’hypersignal touche surtout le cortex, traduisant la sensibilité
accrue des neurones à l’ischémie). b et c) En séquence de diffusion, l’infarctus est hyperinten-
se avec un ADC diminué.
 Les AVC cryptogéniques

• Les infarctus cryptogéniques sont des infarctus sans

étiologie définie malgré une évaluation complète,ce
groupe est différent des infarctus de causes
indéterminées en rapport avec un chevauchement de
causes ou du fait d’une exploration incomplète.
• La présence d’un foramen ovale perméable (FOP)
associée ou non à un anévrisme du septum est plus
fréquente chez les patients ayant un infarctus
cryptogénique.
S.Timsit,C.Breuilly.Presse Med.2009;38:1832–1842
 Les AVC cryptogéniques
• L’échocardiographie transoesophagienne est
l’examen de référence pour dépister ces
anomalies.
• Une méta-analyse de plusieurs études cas-
témoins a montré une association significative
entre FOP et infarctus cérébral du sujet de
moins de 55 ans.
• À ce jour ces anomalies septales constituent un
facteur de risque mais pas une cause.
 Cas de l’enfant
• L’hémiplégie aiguë est le mode de révélation
habituelle des AVC chez l’enfant. Elle est plutôt
flasque et prédomine au membre supérieur.
• Un scanner cérébral doit être réalisé en urgence.
Il permet de confirmer l’existence d’un AVC.
• Il est important de renouveler une imagerie (IRM
ou TDM) vers le 10e ou 15e jour d’évolution.
• L’IRM est l’examen de référence.
• P.Castelnau et al.Archives de pédiatrie 12, 2005,1676–83
 Cas de l’enfant
• En l’absence d’étiologie rapidement identifiée
par l’imagerie cérébrale,un bilan cardiologique
complet comprenant ECG et échocardiographie
est indispensable, éventuellement complété par
d’autres techniques
• De façon contemporaine ou
consécutive,l’ensemble du bilan biologique
s’impose
• P.Castelnau et al.Archives de pédiatrie 12, 2005,1676–83
 AVC au cours de la grossesse ou du post-
partum
• Les AVC représentent la deuxième cause de décès en
France chez la femme
• 5 à 8 % de ces victimes ont moins de 45 ans.
• il semblerait que la grossesse et le post-partum
constituent des facteurs de risque chez la femme jeune
• 5 % des décès maternels seraient liés aux AVC
• le pronostic des AVC hémorragiques survenus semble
plus sévère que celui des AVC ischémiques

E. Da Silva, O. Simon. La Revue Sage-femme 2006 ; 5 : 7-17.

Cas des AVC graves à
l’admission
 Critères de réanimation
• Certains auteurs ont tenté de préciser les critères devant
lesquels des spécialistes seraient d' accord pour ne pas réanimer.
• Ceux-ci étaient retenus quand plus des deux tiers des
spécialistes étaient d'accord sur leur pertinence.
• Deux des trois critères suivants furent retenus :
- AVC sévère ;
- Maladies associées graves ;
- Données de l'imagerie laissant préjuger une menace vitale.
H. OUTIN et al, Réan Urg 1997; 6 (4 bis): 593-7
 Critères de réanimation
• Sur quels éléments se fonder en pratique ?
• Il faut, au cas par cas, prendre en considération des
indicateurs du décès ou du handicap,
• mais ne pas attribuer à chacun d'entre eux une valeur formelle.
• L‘âge en lui-même n'est pas un élément déterminant, la
réanimation pouvant être tout à fait légitime chez les personnes
âgées.
• Il faut tenir compte de la présence de maladies graves (comme
une néoplasie avancée), d'une détérioration intellectuelle, encore
que ce point soit à nuancer, de l'Etat fonctionnel antérieur.
• Rappelons que même chez les malades ventilés, le pronostic
individuel est difficile à Evaluer dans les 24 premières heures.
H. OUTIN et al, Réan Urg 1997; 6 (4 bis): 593-7
 Le traitement de l’AVC: la
thrombolyse
• TRAITEMENT CURATIF DE L'INFARCTUS
- La thrombolyse intraveineuse,
- visant à la recanalisation de l'artère
- Le produit utilisé est l'ACTILYSE® (activateur du
Plasminogène ou rtPA).
- Cette thérapeutique n'est possible que dans des centres
spécialisés à moins de 4,5 heures (et même dans
cet, centre 6h), avec un Scanner sans hémorragie.
- La thrombolyse intra-artérielle est la méthode de
choix pour les thromboses du tronc basilaire, mais elle
est réservée à des équipes de neuroradiologie
interventionnelle de pointe.
 La Thrombolyse IV

• La thrombolyse intraveineuse (IV) avec l’altéplase est le

seul traitement de référence à la phase aiguë de
l’infarctus cérébral,
• Permet de guérir le patient dans 40% des cas au prix
d’un risque hémorragique de 6%.
• Ce traitement a l’AMM dans les 4,5 heures suivant le
début des symptômes,
• L’efficacité de la thrombolyse IV reste limitée en cas
d’occlusion d’une artère intracrânienne de large calibre
comme la carotide interne ou l’artère sylvienne.
M.Mazighi, Réanimation(2010) 19,493—7
Approche interventionnelle neurovasculaire des AVC

• Pour les occlusions symptomatiques du tronc basilaire,

les données récentes ne sont pas en faveur d’une
approche endovasculaire de première intention, mais
plutôt en cas d’échec de la thrombolyse IV.
• En cas de contre-indication aux fibrinolytiques, seules
les techniques de revascularisation mécaniques
endovasculaires ne faisant pas appel à des molécules
altérant l’hémostase peuvent être considérées.
• Les cas rapportés sur le succès de revascularisation
mécanique après échec de la thrombolyse viennent
corroborer Ces espoirs.
• M.Mazighi, Réanimation(2010) 19,493—497
Approche interventionnelle neurovasculaire des AVC

• Les procédures de thrombolyse combinée

(IV+endovasculaire) sont également prometteuses mais
restent actuellement en cours d’évaluation.
• Comme il n’existe actuellement aucune étude comparant
une thérapeutique endovasculaire seule contre le
traitement de référence (la thrombolyse IV), les
indications d’une approche interventionnelle seront
discutées au cas par cas sur la base d’une imagerie
artérielle intracrânienne.
• M.Mazighi, Réanimation(2010) 19,493—497
 LES ANTITHROMBOTIQUES DANS LA PREVENTION
DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
M.G. BOUSSER, Journal des Maladies Vasculaires
• Dans les infarctus cérébraux liés a I'athérosclérose et B des maladies des petites
artères, les antithrombotiques de choix sont les antiplaquettaires qui, en prévention
secondaire, diminuent de 25 % le risque d‘événements vasculaires (infarctus
cérébral, infarctus du myocarde et mort vasculaire).
• Quatre antiplaquettaires sont efficaces dans des essais thérapeutiques controlés :
• I'aspirine (75 B 300 mg),
• la ticlopidine (500 mg):le clopidogrel
• (75 mg)
• et l'association de dipyridamole (400 mg) et d'aspirine (50 mi).
• Ces trois derniers agents sont Légèrement plus efficaces que I'aspirine seule, mais
si I'on prend en considération le rapport efficacité/tolérance/cout c'est I'aspirine qui
I'emporte.
• Dans ce type d'accident, les anticoagulants oraux ne sont pas supérieurs à
I'aspirine et ils sont meme délétéres si 1'INR dépasse 3.
• Dans les embolies d'origine cardiaque, les antithrombotiques de choix sont les
anticoagulants oraux.
• .
Infarctus sylvien malin droit responsable d’un effet de masse majeur sur les structures ventriculaires
(A) et le mésencéphale (C), secondaire à une occlusion du siphon carotide (B).
K.Vahedi EMC Neurologie, 17-046-D-15