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Concepto Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado mltiples lesiones en su organismo y stas amenazan su vida.
Escala revisada de gradacin del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos
Peculiaridades
Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes Designacin de asesores temporales Designacin de propietario o responsable.
1. Fase de elaboracin:
Basada en la evidencia cientfica Adaptada a las particularidades del Hospital Utilizacin de escalas objetivas de valoracin Hoja de recogida de datos Base de datos.
Reparto de tareas
Catstrofe
Llegada de tres o ms enfermos con lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atencin multidisciplinaria. Comit de catstrofe:
Director mdico vs. Jefe de Guardia Director de enfermera vs. Supervisor General Anestesista Traumatlogo. Cirujano Organizacin de recursos humanos. Preparacin de quirfanos. Valoracin de las necesidades del Banco de Sangre Organizacin del personal para traslados Informacin a familiares y medios
Valoracin inicial
De la severidad: Escala revisada del traumatismo Esquema ABC y valoracin de posible lesin medular.
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Escala de Glasgow
GLASGOW
13-15 9-12 6-8 4-5 3
PUNTUACIN
4 3 2 1 0
12
13
Puntuacin
4 3 2 1 0
14
15
Frecuencia respiratoria
F.R (r.p.m)
10-24 25-35 u36 1-9 Ninguna
Puntuacin
4 3 2 1 0
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Valoracin inicial
De la severidad: Escala modificada de severidad Esquema ABC y valoracin de posible lesin medular.
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Asegurar va area Diagrama politraumatismo Subproceso permeable y correcta afectacin va aerea ventilacin
Triage/Tto urgencia
.
Politraumatismo
S SHOCK
NO
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Intubacin no reglada:
Parada
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Intubacin reglada
Induccin: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; nios: 0,51,5 mg/kg) Propofol. Si shock o TCE: Etomidato (0,3 mg/kg). Relajante:
Evitar la succinil-colina. Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; nios: 0,1 mg/kg)
Diagrama politraumatismo .
Subproceso Shock
S SHOCK
NO
SUBPROCESO SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
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Definicin
Shock
TA media < 50 mm Hg Signos clnicos y analticos de mala perfusin perifrica (lactato srico y dficit de base< -5)
Responsables de la asistencia
Shock.
u 16 Perfundir al ritmo indicado Extraer sangre para analtica Controlar que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente
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Shock.
Tareas a realizar por Solicitudes: el mdico Analtica Radiologa segn gua Avisar al cirujano y al anestesista de guardia Traspasar la responsabilidad al cirujano
Tratamiento
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Solicitud de analtica
Shock.
Tareas a realizar por Solicitudes: el mdico Analtica Radiologa segn gua Avisar al cirujano y al anestesista de guardia Traspasar la responsabilidad al cirujano
Tratamiento
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Solucin cristaloide
Inicialmente
Shock. Tratamiento
de la hipovolemia
1000 cc en 10
Sangre segn situacin clnica y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl Plasma o plaquetas slo en caso de coagulopata
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Shock.
Tareas a realizar por Solicitudes: el mdico Analtica Radiologa segn gua Avisar al cirujano y al anestesista de guardia Traspasar la responsabilidad al cirujano
Tratamiento
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Shock.
Causas
Neumotrax
Shock medular
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Shock.
Buscar la causa
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Shock.
PACIENTE AGNICO
NO
HEMO O NEUMOTRA X
ALTERACIONES MEDIASTINO
S
ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICRDICA
S NO
DRENAJE PLEURAL
SE CONFIRMA TAPONAMIENT O
HEMORRAGI A QUIRRGICA
Shock.
Alteraciones en el mediastino
y tratar cualquier causa de shock antes de atribuir ste a lesin de grandes vasos estado de hipotensin a Ciruga vascular slo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock
Trasladar Inducir
Buscar
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Shock.
Alteraciones en el mediastino
CAUSA ABDOMINAL ?
NO
S
LAPAROTOMA ECOCARDIOGRAFA
ESTABILIZACIN ?
S
HIPOTENSIN INDUCIDA
TAC TORCICO
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Shock.
PACIENTE AGNICO
NO
HEMO O NEUMOTRA X
ALTERACIONE S MEDIASTINO
S
ECOCARDIOGRAMA PERICARDIOCENTESIS VENTANA PERICRDICA
S NO
DRENAJE PLEURAL
SE CONFIRMA TAPONAMIENT O
HEMORRAGI A MASIVA
Shock.
LAPAROTOMA INMEDIATA
NO
PLP
S
ECO
_ +
LAPAROTOMA INMEDIATA
ECOCARDIOGRAFA
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ESTABILIZACIN (FIJADORES)
Shock.
Estabilizacin hemodinmica ?
NO
INGRESO EN PLANTA
Estabilizacin hemodinmica ?
NO BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK
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Diagrama politraumatismo .
Subproceso lesin en trax
SUBPROCESO SHOCK
TRAX
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Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
VOLET/CONTUSIN PULMONAR
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Lesin en trax.
FIN DE PROCESO
NO
ALTERACIONE S ECG
NO
S
ECOCARDIOGRAMA
S NO
LESIN CARDIAC A VALORACIN DE TRASLADO A CIRUGA VASCULAR
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Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
VOLET/CONTUSIN PULMONAR
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Lesin en trax.
Hemo o neumotrax
HEMO NEUMOTRA X
DRENAJE PLEURAL
INGRESO
NO
HEMORRAGI A QUIRRGICA?
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Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
VOLET/CONTUSIN PULMONAR
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Lesin en trax.
NO
CONTUSIN PULMONAR?
VOLET COSTAL?
INGRESO EN SALA
NO
INGRESO EN U.C.I 43
Lesin en trax
LESIN TRAX
RX TRAX ECG
ALTERACIONES ECG
HEMO NEUMOTRAX
VOLET/CONTUSIN PULMONAR
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Lesin en trax.
Alteraciones del mediastino
TAC helicoidal
NO
FIN DE PROCESO
S
TRASLADO A CIRUGA VASCULAR HIPOTENSIN INDUCIDA
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Diagrama politraumatismo .
Subproceso lesin en abdomen
SUBPROCESO SHOCK
ABDOMEN ABDOMEN
TRAX
TRAX
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Lesin en abdomen.
LESIN ABDOMEN
RX. TRAX
PENETRACI N EN CAVIDAD
NO S
EXPLORACIONES CLNICAS REPETIDAS ECOGRAFA LAPAROSCOPIA
NO
TRAUMATISM O CERRADO?
ECO / TAC
NO
LESIN ?
NO
ALTA
S
INGRESO TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA LAPAROTOMA
SOSPECHA DE LESIN DE VSCERA HUECA O HEMORRAGIA?
NO 47
Diagrama politraumatismo .
Subproceso TCE
TCE
RAQUIS PELVIS
ABDOMEN
TCE RAQUIS PELVIS
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SubprocesoTCE .
Estratificacin de la severidad
Anamnesis Exploracin
neurolgica
Escala
de Glasgow
radiolgicos complementarios
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Estudios
SubprocesoTCE .
Estratificacin de la severidad. Categorias
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SubprocesoTCE .
A n a m n e s is
y P r i a e co cie cia o a m esia < 10 y V m itos, cefalea m areo y P r i a e co cie cia o a m esia > 10 y C o v lsio es, o ilaci , esorie taci y P arestesias o aresias e m iem ros y D i lo ia y E m eora m ie to cl ico y F ract ra co im ie to y F st la e C R y F ocali a e rolgica: a isocoria, a i ski, esviaci e co m is ra cal o arlisis e m iem ros
G ra d o
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SubprocesoTCE .
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
RX CRNEO
FRACTURA ? S SIMPLE ? S GRADO 1 NO GRADO 3 NO
TAC
TAC
NO ALTA
SubprocesoTCE .
Traslado a Neurociruga
existe coma con un Glasgow menor de 10 se proceder a realizar: Intubacin Hiperventilacin hasta pCO2 < 30 mm Hg Administracin de manitol 20% 100 cc en 20 min.
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Si
Diagrama politraumatismo .
Subproceso Lesin Raquis Cervical
RAQUIS
PELVIS
ABDOMEN
TCE RAQUIS PELVIS
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Dolor a la palpacin de la zona posterior del cuello Dficit focal neurolgico Fracturas en otros lugares cuyo dolor distraiga la valoracin Anormalidad en el estado de conciencia (estupor o coma) Intoxicacin por drogas o alcohol
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MANIFESTACIONE S DE ALARMA
COLLARN CERVICAL
RX CERVICAL (3-P)
PACIENTE CONSCIENTE
SOSPECHA LESIN
TAC CERVICAL
MOVILIDAD 30
NO
Sistemticamente se realizar:
TAC
PACIENTE INCONSCIENTE
LESIN MEDULAR
de 30 mg/kg de Metilprednisolona en 15 min, seguido de 5,4 mg/kg/h durante 23 h Traslado inmediato a hospital con neurociruga y RMN
58
digestiva
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Indicaciones:
Pacientes anticoagulados Coagulopata conocida (hemofilia) Coagulopata detectada en analtica (TTPA > 1,5 veces el control o fibringeno < 150 mg/dl)
Controles
Indicaciones:
h.
Cada El
pool aumenta la cifra de plaquetas en 3040.000/mm objetivo es detener la hemorragia y no intentar normalizar la cifra de plaquetas
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digestiva
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Profilaxis antitrombtica:
Indicaciones: En
contraindicacin
Contraindicaciones:
Sangrado activo evidente o sospechado (se esperar 12-36 h.) Sangrado intracraneal Sangrado intraespinal Coagulopata no corregida (trombopenia < 50.000, TTPA > 1,5 veces control o fibringeno < 150 mg/dl)
Medicacin: Heparina
digestiva
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hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa: Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis nica).
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i.v-
Nutricin Se
desaconseja el uso sistemtico de antibiticos porque an no es evidente que la alcalinizacin del estmago favorezca la neumonia por aspiracin.
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digestiva
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Profilaxis antibitica:
Heridas Lesin
abiertas.
de vsceras huecas.
Traumas Traumas
de trax que requieran ventilacin mecnica programada. de trax que requieran tubo endopleural mantenido
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