INTRODUO EMBRIOLOGIA E S MALFORMAES CONGNITAS

Prof. Dr. Luis Antonio Violin Pereira Departamento de Histologia e Embriologia Instituto de Biologia - UNICAMP

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OBJETIVOS - ENTENDER
 O que Embriologia?  Um breve, mas breve mesmo, histrico da Embriologia  Deteco da Gestao e Estimativa da Idade Gestacional  Perodos do desenvolvimento intra-tero  Porque estudar Embriologia?  Malformaes Congnitas

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UM BREVE, MAS BREVE MESMO HISTRICO DA EMBRIOLOGIA

350 a.C. Aristteles (De generatione animalium)

Descobertas: 1. 2. 3. Diferentes formas de reproduo (oviparidade, ovoviviparidade e viviparidade). Padres de clivagem holoblstica e meroblstica. Funo da placenta e cordo umbilical.

Intervalo de mais de 2000 anos...

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UM BREVE, MAS BREVE MESMO HISTRICO DA EMBRIOLOGIA

1672 Marcello Malpighi

 

Publicou a primeira descrio microscpica do embrio de galinha. Somitos, crista neural, circulao embrionria.

Convicto preformista, a despeito dos seus estudos no embrio de galinha

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UM BREVE, MAS BREVE MESMO HISTRICO DA EMBRIOLOGIA

Debate Histrico
Pr-formao Malpighi x Epignese Aristteles, Willian, Harvey

Problemas com esta hiptese: Negros x Brancos

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UM BREVE, MAS BREVE MESMO HISTRICO DA EMBRIOLOGIA

FATOS HISTRICOS CIENTIFICAMENTE IMPORTANTES  Sndrome de Down: 1500 AC  Radiao Ionizante: 1895  Rubola: 1941  Talidomida: 1958

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Deteco de Gestao
 Deteco de hCG: no final da segunda semana  Ultrassografia: saco gestcional (corinico) - 18 dias ps fecundao: 2 a 3 mm

Estimativa da Idade Gestacional

Dia do incio do UPM:
Data provvel do parto (Regra de Ngele) : - 3 meses, + 1 ano, + 7 dias Ex.: UPM: 12/04/2008 Data Provvel do Parto: 19/01/2009

Estimativa do dia da fecundao

Sobrevida: Ovcitos: 48 horas; espermatozides: 3 a 6 dias

Ultra-sonografia Medidas do embrio /feto CRL (crown hump length): comprimento cabea-ndega CHL (crown-heel length): comprimneto cabea-calcanhar Comprimento do p Medida dos anexos Exame das caractersticas externas e internas

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Perodo Gestacional
Pr-embrionrio: fecundao at 2a. semana Embrionrio: 3a. a 8a. semana Fetal: 9a. semana at o nascimento (37 ~ 42 S)

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CARACTERSTICAS GERAIS DO PERODO PR-EMBRIONRIO

 Pouca probabilidade que agresses causem MFC - No h

evidncias de que teratgenos produzam MFC nas duas primeiras semanas do desenvolvimento
 As agresses provocam: morte ou so compensadas  30 a 50% de todas as concepes evoluem para um

abortamento espontneo.
 Aproximadamente 25% destes abortamentos ocorrem antes

que a gestao tenha sido detectada (aproximadamente metade ocorre por anormalidades cromossmicas)

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CARACTERSTICAS GERAIS DO PERODO EMBRIONRIO

Diferenciao dos folhetos embrionrios Perodo da organognese Desenvolvimento dos anexos embrionrios Teratgenos podem causar importantes DC ...

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CARACTERSTICAS GERAIS DO PERODO FETAL

Crescimento e diferenciao dos tecidos Crescimento: 3o. ao 50. Ms Peso: ltimas 8 semanas (50% peso final) Poucas deformidades congnitas Alterao das propores corporais ...

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CARACTERSTICAS GERAIS DO PERODO GESTACIONAL

Ocito em contato com espermatozide Fertilizados com xito Implantados com xito Desenvolvimento at 4 semanas Desenvolvimento at 8 semanas Fetos termo 6,2 7,0 8,4 13,8 16,8 20

20

40

60

80

100

O destino de 20 ocitos humanos hipotticos nos Estados Unidos e Oeste da Europa. Sob condies normais, espera-se que apenas 6,2% ou menos dos 20 ocitos atingam as etapas finais do desenvolvimento. (Volpe EP 1987. Am Zool 27:697-714).

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OBJETIVOS - ENTENDER
 O que Embriologia?  Um breve, mas breve mesmo, histrico da Embriologia  Deteco da Gestao e Estimativa da Idade Gestacional  Perodos do desenvolvimento intra-tero  Porque estudar Embriologia?  Malformaes Congnitas

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PORQUE ESTUDAR EMBRIOLOGIA HUMANA? PARA ENTENDER:

 Como o corpo formado (morfognese) Curiosidade !  Como o organismo cresce  Aspectos evolutivos  Embriotecnologia: clulas tronco, engenharia gentica,

tratamento do cncer, reproduo assistida, imaginologia, clonagem, cirurgia fetal . . .

 Regenerao Tecidual Mecanismos dos defeitos congnitos

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QUE PROFISSIONAL VOC GOSTARIA DE SER ??? Agenesia Renal Obstruo de Uretra Perda crnica de lquido amnitico Obstruo de Uretra

Oligodrmnio

Hipoplasia pulmonar

Insuficincia Respiratria Morte Causa Patognese Fentipo

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CONCEITO DE MALFORMAES CONGNITAS Anomalias estruturais, comportamentais, funcionais ou metablicas presentes ao nascimento, podendo envolver posio, nmero e tamanho
CLASSIFICAO DAS MALFORMAES CONGNITAS QUANTO A GRAVIDADE Malformao Congnita MAIOR Malformao Congnita MENOR

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OBJETIVOS - ENTENDER
 O que Embriologia?  Um breve, mas breve mesmo, histrico da Embriologia  Deteco da Gestao e Estimativa da Idade Gestacional  Perodos do desenvolvimento intra-tero  Porque estudar Embriologia?  Malformaes Congnitas
O sonho dos pais de terem uma criana perfeita pode ser abalado com o nascimento de um filho com malformao congnita. Nesta situao, embora as emoes variem entre indivduos e famlias, os pais frequentemente experimentam o desespero, o choque, a raiva, e a confuso, bem como a culpa, a ansiedade e a tristeza.

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IMPORTNCIA DOS DEFEITOS CONGNITOS

      2-3% dos indivduos nascidos vivos so diagnosticados com um defeito congnito maior Adicionalmente 2-3% de D.C.>so diagnosticados em crianas com at 5 anos de idade 15% dos nascidos vivos so diagnosticados com um defeito congnito menor Trs ou mais defeitos congnitos menores indicam uma chance de 90% de um DC> Em 50-60% das anormalidades congnitas, a etiologia desconhecida Defeitos congnitos constituem a 1 causa de mortalidade infantil em pases desenvolvidos

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS

FATORES GENTICOS FATORES AMBIENTAIS HERANA MULTIFATORIAL

A criana no um adulto em miniatura !  O ensino biomdico baseado no adulto de etnia branca e no idoso  25% da populao representada por crianas com menos de 10 anos de idade

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES GENTICOS

A IMPORTNCIA DAS IDADES MATERNA E PATERNA PARA AS MALFORMAES CONGNITAS

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS

FATORES AMBIENTAIS
MEDICAMENTOS E DROGAS

lcool
Alteraes do crescimento pr / ps natal Alteraes da morfognese Sndrome alcoolismo fetal No h dose segura de ingesta de lcool durante a gestao

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS

Drogas na gravidez Classificao do FDA (FDA, 1980) Categoria / Interpretao (http://www.fda.gov/fdac/features/2001/301_preg.html#categories)
A - Estudos controlados mostram ausncia de risco Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas no demonstram risco para o feto. B - Nenhuma evidncia de risco em humanos Achados em animais mostraram risco, mas no em humanos ou, Estudos adequados em humanos no foram feitos, mas os achados em animais foram negativos. C - Risco no pode ser excludo No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou Os estudos em animais so positivos ou ainda Simplesmente no existem estudos. Contudo, os benefcios potenciais do medicamento justificam o risco potencial.

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS

Drogas na gravidez Classificao do FDA (FDA, 1980) Categoria / Interpretao (http://www.fda.gov/fdac/features/2001/301_preg.html#categories)
D - Evidncia positiva de risco Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefcios potenciais do medicamento podem sobrepujar o risco. X - Contra-indicado na gravidez Estudos em animais e humanos, ou relatados de investigao ou aps liberao no mercado, mostraram risco fetal, que claramente maior que os benefcios potenciais.

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS CASO CLNICO Baseado em: http://www.fda.gov/fdac/features/2001/301_preg.html
Pregnancy and the Drug Dilemma by Michelle Meadows (consultado em 21/04/2009).

Como uma ordem natural da vida, muitos casais, aps algum tempo de relacionamento, pensam em aumentar a famlia e, para isso, procuram assistncia mdica a fim de garantir a sade da me e do beb, especialmente durante a gestao. Isto no foi diferente com Jennifer de 25 anos e seu marido. O casal procurou um mdico a fim de receber orientaes sobre a utilizao de vitaminas no perodo pr e ps-natal. Entretanto, eles tero preocupaes bem mais complexas que at podero desencoraj-los a tentar aumentar a famlia. Na entrevista com o mdico, Jennifer refere uso contnuo de antidepressivo (sertralina) h trs anos e tem dvida se o medicamento pode ser um potencial agente teratognico. O mdico faz a seguinte explicao ao jovem casal:

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS As estatsticas demonstram que 10 a 15% das mulheres em algum momento da gestao ou no perodo ps-parto, sofrero de distrbios depressivos; A depresso no tratada no perodo gestacional aumenta a chance de parto prematuro, recm nascido com baixo peso ao nascimento, dificuldades no parto e at mesmo suicdio; Os antidepressivos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS), so umas das principais escolhas para tratamento farmacolgico da depresso e, tm sido utilizados durante o perodo gestacional; Entretanto, poucos estudos, baseados em um pequeno nmero de gestantes na mesma situao de Jennifer, sugerem que o pulmo fetal pode atuar como um reservatrio deste tipo de antidepressivo e referem associao entre a exposio materna a sertralina, aps 20 semanas de gestao, e a presena de hipertenso pulmonar persistente no recm nascido (HPPRN).

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS A serotonina possui propriedades de vasoconstrio e efeito mitognico nas clulas musculares lisas dos capilares do pulmo fetal, o que aumenta a resistncia vascular pulmonar. Embora a HPRRN seja uma situao preocupante h tratamento muito efetivo para esta doena no perodo ps-natal. Alm disso, os estudos referidos anteriormente demonstraram que a chance de uma mulher grvida, em uso de sertralina aps a 20. semana de gestao, gerar um recm nascido com HPRRN de 6 a 12 crianas afetadas para cada 1.000 nascimentos vivos; em outras palavras 99% das mulheres expostas ao medicamento tero filhos no afetados pela HPPRN. Jennifer volta para casa preocupada e comea a refletir sobre as orientaes do mdico. Assim, Jennifer depara-se com um grande dilema: o que priorizar, sua sade ou a sade do seu futuro beb? A reflexo de Jeniffer tem perguntas objetivas:

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS Ela deve parar o tratamento com o antidepressivo? Se ela parar o tratamento, pode ter o agravamento da depresso? E ento ela ter condies de manter uma gravidez saudvel? Ela conseguir aceitar o seu beb? Alm da HPRRN, existe algum outro risco para o feto? E durante a amamentao? O antidepressivo pode fazer mal para meu filho? Que tipo de problema ele pode trazer? Em busca de uma soluo a tantos questionamentos, Jennifer consulta seu psiquiatra. Aps uma intensa reflexo Jennifer e os mdicos entendem que, frente a todas as informaes disponveis, eles devem considerar tanto os benefcios do antidepressivo durante a gestao, os riscos da interrupo do tratamento, assim como o risco potencial do desenvolvimento de HPRRN e adicionalmente a possibilidade de tratamentos alternativos ou, at mesmo, o no tratamento da depresso.

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ETIOLOGIA DAS MALFORMAES CONGNITAS FATORES AMBIENTAIS MEDICAMENTOS E DROGAS Estudos demonstram que o no tratamento da depresso durante a gravidez, pode implicar em risco aumentado de abortamento espontneo, pr-eclmpsia (hipertenso na gestao), prematuridade, baixo peso ao nascimento, e uma srie de outros efeitos nocivos sobre a me e o beb. Assim, a deciso final dever ser tomada em conjunto envolvendo Jennifer e os mdicos que a assistem.