MEDICAMENTS DE LA

DOULEUR
 I. Introduction
 Médicaments de la douleur = analgésiques/antalgiques:

  Définition: « Médicaments capables de diminuer ou d’abolir la perception des sensations douloureuses  »

 Famille hétérogène: diffèrent par

- Le mécanisme d’action

- La puissance analgésique

- Le profil de tolérance

 
 I. Introduction
 Deux types:
 Les analgésiques  Les antalgiques non

morphiniques/opioïdes opioïdes

«centraux» «périphériques »

- Action centrale - Action périphérique

-Traitement des douleurs - Traitement des douleurs

intenses. mineures

-Toxicomanogènes - Non toxicomanogènes

II. Classification (OMS)
 III. Physiopathologie de la douleur:

1. Stimuli algogènes
une stimulation (mécanique, thermique, chimique)
2. Substances algogènes
Neurone
libérées par les lésions tissulaires et les réactions spinal

inflammatoires locales (les prostaglandines,

bradykinine, l’IL-1, l’IL-6, histamine) activent les Fibres
Aδ et C

nocicepteurs.
3.Conduction nociceptive vers la ME
- Fibres A δ  et les fibres C
- Neurotransmetteur au niveau de la fente
synaptique (corne dorsale): Substance P,
glutamate
III. Physiopathologie de la douleur:

4. Modulation (inhibition) de la réponse nociceptive

Contrôle médullaire:
++ interneurone à enképhaline

->fixation: Rc à enképhalines
(=Rc opioîdes)

=> Diminution de la
transmission nociceptive
Contrôle supra-segmentaire :
Les neurones libèrent des
substances contrôlant de façon
négative (noradrénaline,
sérotonine, enképhaline,
dopamine) la douleur
b. Récepteurs opioïdes (à enképhaline) :

 Récepteurs mu ():
-Centraux: - SNC (analgésie , effet comportementaux)
- Centres respiratoires bulbaires (contrôle de la
respiration)
- Centre de la toux (action inhibitrice)
-Hypothalamo-hypophysaire
-Chemoreceptor trigger zone

- Périphérique: muscle lisse (augmentation du tonus sphinctérien

diminution du péristaltisme)
 Récepteurs kappa ()
- SNC: analgésie, effets comportementaux.
- Centres respiratoires bulbaires :contrôle de la respiration

 Récepteurs delta ()
- SNC :analgésie
IV. Les opioïdes forts:
1. Morphine
2. Morphinomimétiques
1. Morphine

- origine végétale : Pavot somnifère ou à opium

(Morphine: alcaloïde de l’opium)

Spécialités de la morphine 
 Moscontin (cp à 10 mg, v. orale)
 Skenan LP (gel à 10 mg, v. orale)
 Chlorydrate de morphine (injectable)
1. Morphine

A. Mécanisme d’action:

-Stimulation des Rc opoîdes = agoniste Rc opoîdes

=> diminution de la perception douloureuse

-Affinité réceptorielle : μ ++>>> κ et δ

 B. Propriétés pharmacodynamiques
a. Actions Pharmacologiques Centrales

1. Action analgésique puissante ++:

Stimulation des Rc opioïdes (+médullaires)

Elévation du seuil de perception de la douleur

Effet dose-dépendant
2. Effet comportemental

* Chez le sujet Souffrant

M  Sédatif, une impression de bien-être, une indifférence vis-

à vis de la douleur.

* Chez le sujet Normal

M  - Euphorie (dose faible), hallucinations

- Dysphorie, anxiété (forte dose)
3. Action toxicomanogène

Si consommation régulière de la Morphine

diminution de la sécrétion des enképhalines

(rétrocontrôle négatif)

phénomène de dépendance physique et psychique

4. Action sur les centres respiratoires

 Sensibilité des centres bulbaires au CO2

dépression respiratoire
5.Action sur le centre de la toux

Dépression des centres de la toux

action antitussive
6. Action sur les centres de vomissement
- Des doses faibles : Action émétisante (une stimulation de la

«chemoreceptor trigger zone: CTZ » au niveau bulbaire.

- Des doses fortes, au contraire, dépriment les centres de

vomissement.

7.Action oculaire
myosis

moyen de dépistage d’une intoxication chronique

 8. Action sur l'appareil cardio-vasculaire:
-M. (à fortes doses) : ++ le noyau central du vague
-> bradycardie et tendance à l'hypotension
orthostatique

9. Action hypothermisante
La M a une action sur les centres thermorégulateurs hypothalamiques

10. Action endocrinienne

- Diminution de la sécrétion de LH, FSH, ACTH
- Augmentation de la sécrétion de prolactine
 b. Actions Pharmacologiques périphériques

1. Action sur les muscles lisses

• déprime les contractions au niveau digestif
-> constipation (signe d’intoxication chronique)
des contractions de l’urètre et des sphincters de la
vessie
-> risque de rétention urinaire

2. Bronchoconstriction:

Par effet histamino-libérateur

2.Agonistes morphiniques
Origine: agonistes naturels, d’hémi-synthèse, de synthèse.

Intérêts: - Favoriser l’effet analgésique

- Limiter les effets indésirables

Inscrits sur le tableau B des stupéfiants

A. Mécanisme d’action:

Molécules action "mu" action "kappa"

fentanyl, agoniste agoniste
rémifentanil,
sufentanil,
alfentanil
péthidine agoniste agoniste
hydromorphone agoniste   -
oxycodone agoniste agoniste
Pentazocine agoniste partiel agoniste
 B. Propriétés pharmacodynamiques

- Les actions pharmacologiques sont qualitativement les

mêmes que celles de la M

-Affinité réceptorielle ≠ de la Morphine

- Puissance analgésique: ≠
 B. Propriétés pharmacodynamiques

Doses équianalgésiques à 10mg de morphine orale

Molécules Equivalence (mg) Rapport

morphine orale 10 1
pentazocine 15 1/1,5
hydromorphone 1,33 7,5
fentanyl 25 µg Environ 160
(transdermique)
 B. Propriétés pharmacodynamiques

Avantages :
- Fentanyl
-Analgésie plus puissante que la M
- Alfentanyl
(agoniste +++ puissant des récepteurs
- Sulfentanyl
opioïdes)
- Rémifentanyl
- Liposolubilité importante

Utilisés en anesthésie par voie injectable

(systémique ou péridurale)
3. Les Agonistes-Antagonistes mixtes
Les M de ce groupe sont caractérisés par une double potentialité :

 Morphinomimétique : pour certains Rc

 Morphinolytique : pour d’autres Rc

Substances action µ action κ

nalorphine agoniste partiel antagoniste
nalbuphine antagoniste agoniste
buprénorphine agoniste partiel antagoniste

Cet antagonisme concerne en particulier :

 Dépression respiratoire
 C. Pharmacocinétique

1. Résorption

- Très bien résorbé après administration orale ou parentérale.

- Effet de premier passage hépatique important.
biodisponibilité (orale): 30 à 50 %
- La M peut être administrée par voie intra-thécale ou péridurale

analgésie localisée (éviter les effets centraux).

 C. Pharmacocinétique
2. Diffusion:
Bonne diffusion à travers la BHE, dans lait maternel et à travers le
placenta contamination du fœtus par les mères
toxicomanes

3. Métabolisme
- Biotransformation hépatique (dérivés de sulfo ou glycurono-
conjugués )+++

4. Élimination
++ par voie rénale
 D. Effets Indésirables (M et agonistes M)
 Dépression respiratoire (antagoniste opioïdes: Naloxone)
 Nausées, vomissements
 Constipation
 hypotension orthostatique

 Neuro-psychique (dysphorie, excitation paradoxale)

 Dépendance (toxicomanie)

Syndrome de sevrage : anxiété, insomnie, céphalées, toux,

sueurs, hyperthermie
 E. Contre-indications

CI absolues
C.I. relatives
 L’insuffisance respiratoire aiguë ou * Insuffisance hépatique
chronique
* Insuffisance rénale
 Syndrome abdominal aigu d’étiologie
inconnue
 sujet âgé
 femme enceinte ou allaitante.
 
V. Les opioïdes faibles
 Leur puissance analgésique: plus faible que la

morphine

 Moins d’EI: ++ dépression respiratoire

 A. Mécanisme d’action:

- Les actions pharmacologiques sont qualitativement les

mêmes que celles de la M

-Affinité réceptorielle << à la Morphine

- Puissance analgésique: moindre

 A. Mécanisme d’action:

Substances action µ action κ

Codéine agoniste partiel agoniste partiel

Dextropropoxyphène* agoniste partiel agoniste partiel

Tramadol agoniste non

* Retrait du marché
 Doses équianalgésiques à 10mg de morphine orale

Molécules Equivalence (mg) Rapport

morphine orale 10 1
codéine 60 1/6
tramadol 50 1/5

Codéine: - utilisée principalement pour leur action anti-tussive

- métabolisée en morphine
Tramadol: agoniste opioïde +Inhibiteur de recapture de la
sérotonine, noradrénaline.

Association avec le paracétamol 

 B. Effets indésirables

Ce sont, dans une moindre mesure, ceux de la

morphine
V. Les antalgiques non opioïdes
 Une vaste famille aux structures et au mode d’action divers 

Se caractérisent par:

 Absence de risque toxicomanogène

 Très bonne efficacité dans le T symptomatique des

douleurs de faible à moyenne intensité,

 Bonne tolérance
 1. Classification 

Antalgiques purs : floctafénine, néfopam

Antalgiques antipyrétiques : paracétamol

Antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire :

anti-inflammatoire non stéroidiens (AINS)

 2. Paracétamol

A. Mécanisme d’action

-> Empêche la production des prostaglandines E (inhibition

de la COX)

-> Effet anti-pyrétique central action hypoythalamique

Activité analgésique

Activité antipyrétique
 2. Paracétamol

C. Effets indésirables
Aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement
très bien toléré.

 Hépatite cytolytique: à dose thérapeutique

- Si consommation régulière >2g/j,
- Si facteur de risque ( hépatopathie sous jacente ,
alcoolisme chronique)

 Insuffisance hépatocellulaire: si intoxication au

paracétamol
 Saturation
des voies de
conjugaison

TTT :
N-acétylcystéine
Hépatotoxicité+++
NAPQI

DOSE
SUPRATHERAPEUTIQUE
3. Anti-inflammatoire non stéroidiens (AINS)
 4. Néfopam

A. Pharmacodynamie
 Inhibition de la recapture de noradrénaline, sérotonine,

dopamine (neurotransmetteurs participant au contrôle

inhibiteur la douleur).

B. Effets indésirables
Nausées, vomissements,
Tachycardie
Augmentation de la pression artérielle
 5. Flocatafénine

A. Pharmacodynamie
 Mal connu.
 Effet analgésique (des posologies supérieures à celles de
l’aspirine).
 Pas d’effet antipyrétique, Pas d’effet anti-inflammatoire
sauf à très forte dose (non utilisé comme anti-
inflammatoire)

B. Effets indésirables
 Réaction allergique: érythème, œdème de Quincke,
choc anaphylactique 
 Conclusion
- Les médicaments de la douleur : classes hétérogènes et mécanismes
d’action distincts

2 classes :

 analgésiques morphiniques : action sur les Rc opioïdes

I: douleur intense /anesthésiologie
EI multiples /toxicomanogène
analgésiques non morphiniques :
Pas d’action sur les Rc opioïdes
non toxicomanogène
I: douleur modérée
 Evaluation
1. La morphine possède les propriétés pharmacodynamiques suivantes:
a. Un effet analgésique central
b. Une dépression respiratoire
c. Une action tussigène
d. Une diminution de la sensibilisation des nocicepteurs périphériques
e. Une action toxicomanogène

Réponse:a,b,e
2. La morphine peut induire les effets indésirables suivants:
a. Une diarrhée
b. Des nausées
c. Une dépression respiratoire
d. Une hypotension orthostatique
e. Une dépendance
 

Réponse: b,c,d,e
 Evaluation
3. La morphine:
a. Est un antalgique de palier III
b. Est un opioïde fort
c. Possède une action antitussive
d. Est un antagoniste des récepteurs opioïdes
e. Possède un effet analgésique dose-dépendant.
 

4. Le fentanyl : Réponse: a,b,c,e

a. Est un analgésique palier II
b. Possède une action antitussive
c. Est un agoniste des récepteurs « mu »
d. Est un antagoniste des récepteurs « Kappa »
e. Possède un effet analgésique moins important que celui de la morphine

Réponse: b,c
 Evaluation
5. La codéine
a. Est un dérivé morphinique
b. Est un analgésique palier II
c. Possède une action anti-tussive
d. Est un antagoniste des récepteurs « mu »
e. Est un agoniste des récepteurs « Kappa »

6. La nalbuphine :
Réponse:b,c,e
a. Est un opioïde faible
b. Est un agoniste des récepteurs « mu » -agoniste «Kappa»
c. Est un antagoniste des récepteurs « mu » - agoniste «Kappa»
d. Est un agoniste partiel des récepteurs « mu »
e. Possède un effet dépresseur respiratoire plus important que celui de la morphine

Réponse:c
 Evaluation
7. Le tramadol :
a. Est un analgésique de palier III
b. Est un agoniste des récepteurs « mu »
c. Est un antagoniste des récepteurs « Kappa »
d. Peut être associé au paracétamol
e. Est tussigène

Réponse: b,d
8. Le paracétamol
a. Possède un effet antipyrétique périphérique
b. Augmente la sensibilisation des nocicepteurs périphériques
c. Possède un effet antalgique périphérique
d. Peut être associé à la morphine
e. Est un antalgique de palier I

Réponse:c,d,e
 Evaluation
9. Parmi les médicaments antalgiques suivants, quels sont ceux qui appartiennent au Palier
III :
a. Nalbuphine
b. Tramadol
c. Fentanyl
d. Buprénorphine
e. Codéine

10. Les médicaments suivants possèdent une double potentialialité agoniste-antagoniste

Réponse:a,c,d
des récepteurs opioïdes
a. Nalorphine
b. Tramadol
c. Codeine
d. Buprénorphine
e. pentazocine

Réponse: a,d
11. Expliquer le mécanisme de la dépression respiratoire
induite par la morphine

12. Expliquer le mécanisme d’action de la buprénorphine