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DIARREA
Definicin Anatoma funcional de la mucosa intestinal Fisiologa del transporte de electrolitos y agua Celularidad - LAMD (GALT) Mecanismos de diarrea
ANATOMIA FUNCIONAL
AREA ABSORTIVA Nutrientes Degradacin: (jugos gstrico biliar pancretico) Absorcin de: Aa, Glucosa, Iones
ANATOMIA FUNCIONAL
AREA DE ABSORCION Fluidos Nutrientes (Aa, glucosa, Ac. Grasos, iones).
FLUIDOS GASTROINTESTINALES Dieta Saliva J. Gstrico Bilis J. Pancretico S. Intestinal TOTAL p p p p p p p 2.0 litros 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 9.0 - 10 litros.
ANATOMIA FUNCIONAL
Mucosa
CAPAS
CELULARIDAD (Mucosa)
Enterocito Clulas M celula APUD Clulas T Celulas Goblet
CELULARIDAD (SubMucosa)
Clulas endoteliales Linfocito B Neuronas
ABSORCION DE SODIO
LUMEN
SGLT1
Na+ G Na + Aa Na+ Cl Na+ K+ Na+ G Glut2
VASCULAR
H+ HCO3 H+
Inervacin intestinal
Cuando
los
mediadores
se
ligan
los
receptores se activan enzimas de membrana (Adelinato, Guanilato, Fosfolipasa, Protena G) Activan segundo mensajeros (AMPc y GMPc) para regular finalmente absorcin y secrecin
Mediador intracelular
p p p p p p p p
Ca++ Ca++ cAMP Ca++ cAMP Ca+ cAMP cAMP cAMP cGMP cGMP
Agentes que estimulan la absorcin Glucocorticoides Catecoloaminas Acido gamma aminobutirico Somatostatina Encefalinas
Uso de cpsula antifagoctica Elaboracin de txinas Elaboracin de enzimas Destruccin barreras anatmicas Proteasas de inmunoglobulina
BIOFILMS (BIOPELCULAS)
Recientemente se ha descrito la capacidad de las bacterias para formar biopelculas. biopelculas. Se adhieren entre s y se agregan formando una matriz polimrica hidratada producto de su propia sntesis, de este modo resisten a agentes microbianos formando grupos estructurados de clulas que comparten propiedades comunes. comunes. Recientes avances en la compresin de las bases genticas y moleculares del comportamiento de la comunidad bacteriana sealan el blanci teraputico que puede proveer el control de las infecciones a travs del control de los biofilms. biofilms.
II
Transporta enzimas.
III
Intervienen protenas de membranas. Transferencia de protenas
Se inyecta al citosol de la clula eucariota rompe molculas de actina y eso permite que las clulas eucariotas sean colonizadas por este tipo de bacterias
IV
Transferencia conjugada de plsmidos y DNA.
APOPTOSIS
Condensacin celular (pierde agua) bombas de membrana normalmente. normalmente. funcionan
NECROSIS
Edema celular (gana agua) Bombas no funcinan Se bloquea la sntesis de ATP por ingreso exagerado de Ca, produce acidosis, destruye membrana nuclear. nuclear.
Produccin de energa (se mantiene con RNAM nuevo que sintetiza nuevas protenas) Hay dilatacin de la envoltura del ncleo, se forma una yema nuclear que se mueve hacia la superficie. superficie. El DNA se fragmenta por enzimas (nucleotidasa endonucleasas). endonucleasas). Sus propias clulas vecinas engullen los fragmentos o yemas de restos de clulas sin desencadenar respuesta inflamatoria. inflamatoria. Induccin por estmulos fisiolgicos. fisiolgicos.
Drena su contenido y desencadena respuesta inflamatoria. inflamatoria. Inducida por estmulos no fisiolgicos. fisiolgicos.
directas, lo cual resulta de blanco selectivo a clulas epiteliales ileales absortivas que contienen GB3. GB3 Los lactantes tienen dficit de GB3 GB3
Clnical Microbiology Reviews Vol 11, Pag. 450 - 479 July 1998
VIRUS ACCION LOCAL Tiempo duracin Rhinovirus: Rinorrea Estornudos Rotavirus: 3 - 4 das 3 - 4 das DAI pb, viral Dx Resfro comn
VIRUS QUE PRODUCEN VIREMIA 8-12 H. Respiratorio - Rinor. Estor. Adenovirus Intestinal Diar. Acuosa. T Anorexia Dep. suelta S/m s/s T SNC: Irrit. Hgado Crepitan Intest: D c/mc/s Rin:alb 1212-48 H. 1 Viremia 2 Viremia
EDAD EN PEDIATRIA
Lactante
Preescolar
Escolar
E.M / 2 + 4.5
E.M x 3 + 3
LACTANTE 23 % 77 % 48 % 29 %
VIRUS ACCION LOCAL Tiempo duracin Rhinovirus: Rinorrea Estornudos Rotavirus: 3 - 4 das 3 - 4 das DAI pb, viral Dx Resfro comn
VIRUS QUE PRODUCEN VIREMIA 8-12 H. Respiratorio - Rinor. Estor. Adenovirus Intestinal Diar. Acuosa. T Anorexia Dep. suelta S/m s/s T SNC: Irrit. Hgado Crepitan Intest: D c/mc/s Rin:alb 1212-48 H. 1 Viremia 2 Viremia
EDAD EN PEDIATRIA
Lactante
Preescolar
Escolar
E.M / 2 + 4.5
E.M x 3 + 3
LACTANTE 23 % 77 % 48 % 29 %
DISTRIBUCION DEL AGUA ORGANICA TOTAL COMO PORCENTAJE DEL PESO CORPORAL Semanas de Gestacin 24 28 30 32 34 36 A TERMINO ORGANISMO TOTAL AEC AIC % % 60 57 55 53 51 49 45 26 27 28 29 30 31 33
% Agua 86 84 83 82 81 80 78
7,5
20,0 7,5 7,5 2,5 45,0 55,0 100,0
Edelman
LECHE MATERNA
7 mMol/Lt.
MINIMA
< 1 ao 10-12mM/m2/24h 4-6mM/m2/24h
MAXIMA
30 - 50mM/ m2/24h 300 - 500mM/m2/24h
> 1 ao
CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA Terapia de rehidratacin oral (pequeos volmenes si hay vmitos): SRO-OMS diluido al medio o cocimiento de arroz. NOTA: Los vmitos no contraindican la terapia de rehidratacin oral, usualmente transitorio y superado al dar pequeos volmenes frecuentemente. La SRO-OMS y la Solucin polielectroltica esta indicado solo para el clera. Aconsejable precoz reinicio de la alimentacin,
CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA Continuar lactancia materna cuando sea posible. Permitir al nio comer slidos tan pronto como el apetito haya retornado y tolere; evitar inicialmente alimentos y bebidas azucaradas. No se evitan los alimentos lcteos, excepto transitoriamente en nios desnutridos u otros en quienes se sospecha hipotrofia o dao velloso e intolerancia a la lactosa por 48-72 horas (demostrado por sustancias reductoras positivas en heces y/o distensin abdominal post ingesta de leche). No est indicada ninguna medicacin antidiarreica.
CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LA DIARREA Los refrescos de Cola tienen aproximadamente 700mmol/L de fructosa y glucosa y tienen una osmolaridad de 750mOsm/L. El jugo de manzana sin diluir tiene aproximadamente 690 mmol/L de fructosa, glucosa y sucrosa y tiene una osmolaridad de 730mOsm/L. Las bebidas deportivas tienen aproximadamente 255mmol/L de sucrosa y glucosa con una osmolaridad de 330mOsm/L.
La
hipernatremia
se
acompaa
de
lesiones
cerebrales hemorragicas extensas, trombosis y derrames subdurales. Las convulsiones son frecuentes en la
Hipernatremia por administracin inapropiada de SRO Na-90 NaHutchins, Arch Dis Child 1980, 55:616-618 55:616SRO disponibles c/contenido inapropiado de glucosa y electrolitos Trounce, Arch Dis Child 1985, 60: 986-990 986Reportes de hipernatremia c/SRO estandar en nios Pizarro, J Ped Gastr Nutr 1986, 5: 6-7 6Eliminar riesgo de hipernatremia luego de alcanzar la rehidratacin: Soluciones hipotnicas (Na 60mmol/L, Osmolalidad 224-280) 224Bhargava, J Ped Gastr Nutr 1986, 5: 416-422
Composicin (mmol/L) Glucosa Sodio Potasio Citrate Chloride Magnesio Zinc Cobre
WHO
AAP
ESPGAN
RESOMAL
110 90 20 10 80
60 60 20 3 70
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Fracaso de la hidratacin oral, debido a vmitos abundantes (ms de 3 en 1 hora) o muchas evacuaciones liquidas (+ 2 x hora) Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratacin oral. Pacientes con septicemia, graves como infecciones meningitis, concomitantes neumona y otras.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1.- Deshidratacin severa 2.- Alteracin del sensorio 3.- Vmitos incohersibles 4.- Distensin abdominal e leo 5.- Lactantes < 4.5 Kg. o menores de 3 meses (ms prudente que la oral)
CALCULO DE REPOSICION HIDRICA A. PERDIDAS PROBABLES B. PERDIDAS ANORMALES C. REQUERIMIENTO BASAL Mximo 200ml x kg. 5600 x 90 % 10 % = Peso = 9 DEFICIT PESO A 60 - 80 ml Peso/9 629 315 336 1,280 5600 9
CALCULO REPOSICION DE SODIO - POTASIO SODIO D. PERDIDAS PROBABLES E. PERDIDAS ANORMALES F. REQUERIMIENTO BASAL Na = 60 x 60 mM/litro A 1-2 mM/Kg.
2/3 calculado
28.0
K = 5 x 5.6 = 28.0
1000 ml 20 ml 14 ml
FLUJO DE HIDRATACION VOL : Horas x 3 2 horas Desm. Grave = 6 horas 16 horas 20% 30% 50% = 224 ml = 336 ml = 560/175 13 hrs.= 735
BALANCE HIDRICO
BH Pi Pi
Paciente edematoso y con deshidratacin grave, debe recibir el volumen que necesita. El mismo criterio cardiopatas o MEC. se aplica a