Hemorragia subaracnoidea.

Es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo donde normalmente circula lquido cefalorraqudeo(LCR) o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hacia dicho espacio.

 Hemorragia subaracnoidea traumtica se refiere a sangrado hacia el espacio subaracnoideo que yace entre las membranas (meninges) media (aracnoides) y la ms interna (piamadre) que cubren el cerebro. La hemorragia subaracnoidea de origen traumtico ocurre como resultado de traumatismo enceflico no penetrante grave. Esta es la clase ms frecuente de hemorragia intracraneal. En el traumatismo enceflico no penetrante, el cerebro puede quedar sujeto a giro y torsin graves que pueden desgarrar vasos sanguneos entre la aracnoides y la piamadre, lo que da por resultado hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea traumtica a menudo es concurrente con hemorragia en otro lugar del cerebro (hemorragia epidural, subdural o intracerebral).

 La hemorragia subaracnoidea de origen traumtico puede causar hinchazn del tejido del cerebro y aumentar la presin en dicho rgano. La presencia de un cogulo de sangre y de aumento de la presin intracraneal puede obstruir el flujo de lquido cefalorraqudeo, lo que da por resultado aumento del lquido en los ventrculos cerebrales (hidrocefalia). Conforme aumenta la presin dentro del crneo, el desplazamiento del cerebro hacia abajo (hernia) por el conducto raqudeo puede comprimir estructuras vitales del cerebro, lo que da pie a coma y muerte si se deja sin tratamiento.

 Riesgo: los individuos que tienen mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea de origen traumtico son los que tienen mayor riesgo de traumatismo enceflico no penetrante. Esto incluye adolescentes, solteros, individuos con bajos ingresos, minoras raciales y tnicas, varones, e individuos con antecedente de abuso del consumo de drogas.

 La lesin cerebral de origen traumtico incluye todas las clases de sangrado intracraneal y lesiones enceflicas graves, no slo hemorragia subaracnoidea de origen traumtico. La causa ms frecuente de lesin cerebral de origen traumtico en Estados Unidos son los accidentes en vehculo motorizado, seguidos por cadas, y por heridas por proyectil disparado por arma de fuego.

 la hemorragia subaracnoidea de origen traumtico ocurre despus de traumatismo enceflico violento. El antecedente de accidente, y el hecho de si la lesin comprendi un golpe directo, una cada, o un impacto giratorio, pueden proporcionar indicios valiosos respecto al mecanismo de lesin. Las complicaciones neurolgicas, como prdida del conocimiento o una crisis convulsiva inmediatamente despus del accidente sugieren una hemorragia ms grave.

 Los individuos conscientes quiz se quejen de cefalalgia intensa que a menudo se describe como "el peor dolor de cabeza de mi vida". Otros sntomas comprenden mareo, cuello rgido, nusea, vmito, somnolencia, sudacin, sensibilidad a la luz (fotofobia), visin doble, debilidad en un lado del cuerpo (hemiparesia), escalofros, y decremento del conocimiento.

 las primeras prioridades en el examen de la vctima de traumatismo enceflico que tiene prdida del conocimiento es evaluar la permeabilidad de las vas respiratorias y lo adecuado de la respiracin. Esto va seguido por evaluacin de la presin arterial, el pulso y la temperatura. El traumatismo del cerebro puede causar amplias variaciones de la presin arterial, el pulso, las respiraciones y la temperatura del cuerpo. En un examen neurolgico se deben evaluar el nivel de conocimiento, el tamao de las pupilas y la reaccin de las mismas, las respuestas motoras, y los reflejos. Se efecta un examen ms detallado para determinar si hay signos de otras lesiones, como traumatismo de la mdula espinal o del abdomen.

 la prueba diagnstica de uso ms frecuente es una tomografa computarizada para visualizar el rea afectada por el sangrado, as como la fuente de la hemorragia. Una puncin con aguja del conducto raqudeo a fin de extraer lquido cefalorraqudeo para pruebas diagnsticas (puncin lumbar) puede mostrar sangre en dicho lquido. Sin embargo, una puncin lumbar est contraindicada si hay datos de aumento de la presin intracraneal, porque esto puede causar desplazamiento descendente del cerebro dentro del conducto raqudeo (hernia) con compresin de estructuras cerebrales vitales que puede causar la muerte.

 la prueba diagnstica de uso ms frecuente es una tomografa computarizada para visualizar el rea afectada por el sangrado, as como la fuente de la hemorragia. Una puncin con aguja del conducto raqudeo a fin de extraer lquido cefalorraqudeo para pruebas diagnsticas (puncin lumbar) puede mostrar sangre en dicho lquido. Sin embargo, una puncin lumbar est contraindicada si hay datos de aumento de la presin intracraneal, porque esto puede causar desplazamiento descendente del cerebro dentro del conducto raqudeo (hernia) con compresin de estructuras cerebrales vitales que puede causar la muerte.

El primer paso en el tratamiento consta de medidas generales para el apoyo de la vida, como respiracin asistida y ajuste de lquido por va intravenosa. La presin arterial alta se debe controlar a menudo al usar bloqueadores de los canales del calcio o agentes para expansin del volumen. Las crisis convulsivas se deben tratar con anticonvulsivos. El estrechamiento de las paredes arteriales (vasospasmo) despus de hemorragia subaracnoidea tambin puede mostrar respuesta parcial a los bloqueadores de los canales del calcio, aunque en algunos individuos pueden crear efectos secundarios perjudiciales.

 Quiz sea necesario vigilar el aumento de la presin dentro de la cavidad del crneo (aumento de la presin intracraneal) con una sonda colocada en el sistema ventricular de las cavidades llenas de lquido que estn dentro del cerebro (vigilancia de la presin intraventricular), o aliviar mediante drenaje de los ventrculos con una derivacin conectada hacia la cavidad abdominal (derivacin ventriculoperitoneal) si los ventrculos estn agrandados (hidrocefalia).

Causas La causa ms frecuente es la ruptura espontnea de aneurismas intracraneales

Un factor indispensable es el estrs hemodinmico, que genera erosin y desgaste de la lmina elstica interna. Los individuos con estados circulatorios hiperdinmicos estn predispuestos a sufrir cambios degenerativos acelerados en la pared del vaso con el subsecuente desarrollo de aneurismas

 El mecanismo por el cual las enfermedades del tejido conectivo predisponen a la formacin de aneurismas presumiblemente involucre una debilidad en la pared del vaso expuesta a un flujo no laminar Factores de riesgo: Tabaquismo , hipertensin arterial, deficiencia de estrgenos, alcoholismo, coartacin de aorta.

 Cuando se produce la ruptura aneurismtica, irrumpe sangre a presin arterial en el espacio subaracnoideo, lo que provoca un aumento brusco de la presin intracraneana (PIC). Esta tiende a igualar a la presin arterial media con la consiguiente cada de la presin de perfusin cerebral (

 Los pacientes que padecen una hemorragia subaracnoidea pueden morir en los minutos que siguen al primer episodio de sangrado, o bien al resangrado. Las causas ms frecuentes de muerte corresponden a la respiracin atxica, paro respiratorio y fibrilacin ventricular.

 Si la fuente de la hemorragia est aislada a la rotura de un vaso debilitado (aneurisma), y el sitio de la hemorragia es accesible, puede considerarse intervencin quirrgica para reparar el aneurisma. La operacin por lo general se retrasa hasta que se estabiliza al individuo. Los aneurismas se pueden bloquear quirrgicamente, sea al colocar un clip quirrgico en el cuello de los aneurismas (colocacin de clip neuroquirrgica) o envolver el aneurisma con un material parecido a gasa (envoltura neuroquirrgica). La hemorragia subaracnoidea traumtica a menudo se relaciona con dao e hinchazn difusos del tejido cerebral que pueden dictar cundo se efecta intervencin quirrgica.

 Alrededor de un tercio de los individuos que han sufrido una hemorragia subaracnoidea se recupera por completo. Otra sexta parte sufre algo de minusvalidez residual, como parlisis, deterioro mental, o trastorno convulsivo. El resto fallece por la hemorragia inicial o por un ataque recurrente. La supervivencia guarda relacin directa con el grado de traumatismo y dao del encfalo.

 El manejo tanto operatorio como no operatorio conlleva los riesgos de reaparicin del sangrado, espasmo de la arteria (vasospasmo), y acumulacin de lquido cefalorraqudeo excesivo (hidrocefalia). El riesgo de vasospasmo se relaciona con la gravedad de la hemorragia subaracnoidea en la tomografa computarizada; un nivel ms bajo de conocimiento segn se mide mediante la Glasgow Coma Scale y la presencia de complicaciones relacionadas del traumatismo, como sangrado entre el crneo y el cerebro (hematoma epidural), entre el cerebro y su cobertura ms externa (hematoma subdural), o dentro del tejido cerebral (hemorragia intracerebral

 Por cada episodio de reaparicin del sangrado o vasospasmo, el riesgo de minusvalidez permanente y muerte aumenta. Los resultados quirrgicos varan con base en la localizacin de la hemorragia y cualquier otra complicacin relacionada, como espasmo de la arteria, reaparicin del sangrado, o aumento de la presin intracraneal.

 Rehabilitacin La hemorragia subaracnoidea de origen traumtico casi siempre se relaciona con traumatismo enceflico suficientemente importante como para causar cierto grado de lesin del cerebro. Si la hemorragia subaracnoidea ha causado dficit fsicos y mentales, tal vez se necesite rehabilitacin para intentar que haya tanta recuperacin como sea posible. Los participantes en el programa de rehabilitacin pueden incluir terapeutas fsicos, ocupacionales, del lenguaje, y recreativos, as como trabajadoras sociales.

 El objetivo general de la rehabilitacin de individuos con lesin cerebral de origen traumtico, incluso hemorragia subaracnoidea, es regresarlos tan rpidamente y de manera tan completa como sea posible a las actividades convencionales de su vida. Esto exige lograr recuperacin funcional y ayudar al individuo a afrontar las minusvalideces restantes. Es necesario establecer objetivos para optimizar el uso del tiempo, el dinero y los recursos cuando se trata hemorragia subaracnoidea grave. Se necesita un mtodo de tratamiento organizado por parte de un equipo de profesionales del cuidado de la salud para un programa de tratamiento completo que combine transferencia durante actividades diarias.

 El objetivo general de la rehabilitacin de individuos con lesin cerebral de origen traumtico, incluso hemorragia subaracnoidea, es regresarlos tan rpidamente y de manera tan completa como sea posible a las actividades convencionales de su vida. Esto exige lograr recuperacin funcional y ayudar al individuo a afrontar las minusvalideces restantes. Es necesario establecer objetivos para optimizar el uso del tiempo, el dinero y los recursos cuando se trata hemorragia subaracnoidea grave. Se necesita un mtodo de tratamiento organizado por parte de un equipo de profesionales del cuidado de la salud para un programa de tratamiento completo que combine transferencia durante actividades diarias.

 Ordenar las actividades en secuencia por grado de dificultad incluye ensear a levantarse de una silla antes de instruccin en modelos de marcha apropiados. Una vez que los procesos del pensamiento empiezan a regresar, pueden abordarse la fuerza, la resistencia y la flexibilidad musculares. El desequilibrio muscular se corrige mediante mtodos tradicionales que facilitan que los msculos y el sistema nervioso trabajen juntos. La fase final de la rehabilitacin despus de hemorragia subaracnoidea de origen traumtico comprende la readmisin del individuo en el trabajo, conforme los ejercicios tanto fsicos como mentales se dirigen hacia requisitos laborales especficos.

 Las complicaciones de la hemorragia o de la intervencin quirrgica resultante pueden incluir minusvalideces fsicas o cognoscitivas, crisis convulsivas, y muerte. El bloqueo de vas que en circunstancias normales recirculan el lquido cefalorraqudeo puede causar aumento de la presin dentro del crneo (hidrocefalia). La falta de riego sanguneo adecuado al cerebro (isquemia cerebral tarda) es la complicacin ms frecuente, que causa la muerte o minusvalidez grave en 14 a 32% de los individuos; la hemorragia recurre alrededor de 20 a 30% de las veces (Becske). Fuente

 Las complicaciones de la hemorragia o de la intervencin quirrgica resultante pueden incluir minusvalideces fsicas o cognoscitivas, crisis convulsivas, y muerte. El bloqueo de vas que en circunstancias normales recirculan el lquido cefalorraqudeo puede causar aumento de la presin dentro del crneo (hidrocefalia). La falta de riego sanguneo adecuado al cerebro (isquemia cerebral tarda) es la complicacin ms frecuente, que causa la muerte o minusvalidez grave en 14 a 32% de los individuos; la hemorragia recurre alrededor de 20 a 30% de las veces (Becske). Fuente

Hemprragia subaracnoidea zona blanca en la parte central de la imagen.

 El objetivo final del tratamiento es la exclusin del saco aneurismtico de la circulacin cerebral conservando la arteria que le dio origen. La ciruga ha sido el pilar del tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin embargo las tcnicas endovasculares estn tomando cada vez ms importancia. El manejo quirrgico de los aneurismas cerebrales es un procedimiento efectivo y seguro con el desarrollo de tcnicas de microciruga .

 Los beneficios de la ciruga temprana (dentro de las 48 a las 72 horas) incluyen la prevencin del resangrado y un mejor manejo del vasoespasmo.