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LES CONTRACEPTIFS

LOCAUX ET ORAUX
Gnralits


Objectif de la prise en charge: Prvention de la survenue dune grossesse En Fr., 65% des femmes en ge de procrer utilisent une mthode contraceptive, et environ 40% une contraception orale. Mthode la + utilise : association strogne et progestatif de synthse Efficacit contraceptive est mesure par lIndice de Pearl (nombre moyen de grossesses non dsires par an pour 100 femmes).

Classification
Les traitements per os
Les EP oraux minidoss Les EP oraux normodoss Les Progestatifs microdoss Les Macroprogestatifs La contraception durgence

Les DIU Mdicaments en attente dvaluation long terme


Lanneau vaginal contraceptif Le patch hebdomadaire contraceptif

Mdicaments non cits dans les rfrences


Les progestatifs retards injectables Les progestatifs retards implantables Les spermicides

Cycle menstruel
FSH LH

oestradiol progestrone

1
Rgles Ovulation

14

28

Cycle hormonal
Oestradiol en trs faible quantit (ovaires) Oestradiol en faible quantit (ovaires) GnRH (hypothalamus)

FSH et LH (hypophyse)

Ovulation Oestradiol forte quantit et progestrone Menstruations

Contraception hormonale: pilule


Verrou hypothalamohypophysaire.

Hypophyse-hypothalamus.

Oestroprogestatifs: inhibition de la scrtion de LH et FSH, blocage de l'ovulation

Verrou utrin

ovaire
Verrou cervical

Progestatifs : Atrophie de l'endomtre, impropre la nidation.

Progestatifs: modification de la glaire cervicale empchant spermatozode de franchir le col utrin

Les Estroprogestatifs
Lestrogne = thinylestradiol (EE) Le progestatif = driv de la nortestostrone
1re gnration : northistrone, norgestrinone 2ime gnration : lvonorgestrel, norgestrel 3ime gnration: dsogestrel, gestodne, norgestimate (effet antigonadotrope +++ do diminution des doses )

Les Estroprogestatifs
Plusieurs catgories dassociation
Les EP squentiels : progestatif introduit aprs une priode de 7 15j o estrogne utilis seul (peu employs) Les EP combins
Les EP normodoss (50 g dEE) Les EP minidoss (<50 g dEE) Les EP monophasiques : EE et le progestatif dose fixe Les EP biphasiques : dose de progestatif augmente en 2ime partie de cycle Les EP triphasiques : l EE et le progestatif varient selon 3 paliers successifs

Mthodes hormonales
        

Contraceptifs oraux combins: Ethinyl estradiol EE+ progestatif 21 pilules, arret 7 jours Action sur les 3 verrous. IP=0,01 0,1% Normodoss 50 g EE Minidoss<50 g Microdoses<20 g Mono, bi et triphasique selon doses d'oestroprogestatif pendant le cycle. 3 gnrations en fonction du progestatif


 

Micropilule:
Progestatifs continus microdoss Une pilule tous les jours , heure fixe. Faible dose de progestatif. Verrou cervical et utrin. IP 0,5% Prescription en post partum, intressante si CI aux oestrognes

   

Les EP normodoss
STEDIRIL Indice de PEARL = 0,1 Dose dEE = 50 g EI : cphales, jambes lourdes, nauses

Les EP minidoss
Indice de PEARL = 0,5 Dose dEE < 50 g Mthode contraceptive rversible la plus efficace EI mineurs Absorption au mme moment de la journe et attention aux prises concomitantes dinducteur enzymatique Administration sur 21 jours par cycle, en commenant le premier jour des rgles, puis dintercal une pause de 7j entre 2 plaquettes, moment durant lequel survient lhmorragie de privation

Progestatifs microdoss
Indice de PEARL = 0,5 1 (efficacit moindre / EP) Utilisation lorsque CI aux EP Mcanisme daction : Blocage inconstant de lovulation - Action contraceptive lie
au ralentissement de la mobilit tubaire aux modifications de la muqueuse endomtriale la rendant impropre la nidation la modification de la glaire cervicale bloquant le passage des spermatozodes

Inconvnient : Prise en continu une heure fixe car dlai daction de 24h Dlai max doubli tolr : 3h

Progestatifs microdoss
Les spcialits :
Dsogestrel CERAZETTE Lvonorgestrel MICROVAL Northistrone MILLIGYNON

Lors du 1er cycle, ajout dun autre contraceptif EI :


Perturbations du cycle (mtrorragies) Dystrophie ovarienne

IM : inducteurs enzymatiques (Rifampicine, Barbituriques,) Principal risque : GEU (car ralentissement du transit tubaire de lovule) CI : IHC, cancer du sein, de lutrus

Les macroprogestatifs
Les spcialits
Lynestrnol ORGAMETRIL Northistrone PRIMOLUT-NOR

Prescription continue / discontinue du 5ime au 25ime j du cycle Forte activit andrognique : EI :


mtaboliques (diminution de la tolrance au glucose, prise de poids) Thromboemboliques veineux Acn Pilosit

CI : ATCD daccidents thromboemboliques veineux ou artriels

Les diffrentes spcialits


Pilules de 1re gnration Monophasique 21 cp orthonovum Monophasique 21 cp Minidril Ludeal stdiril Biphasique 21 cp Miniphase Pilules de 2me gnration Biphasique 21 cp= 7+14 adepal Pilules de 3me gnration Monophasique 21 cp Melodia, Minesse (28cp) Mliane, harmonet mercilon Moneva, minulet Varnoline, cyclane Cilest, effiprev Progestatifs seuls= mthode continue 1re gnration 28cp Microval milligynon Nouveau progestatif: jasmine Autre traitement antiacnique et contraceptif: diane 35 et Belara Triphasique 21 cp Phaeva triminulet Triafeni tricilest Triphasique 21 cp (6+5+10) Trinordiol Daily Triphasique 21 cp triella

effets indsirables
Cardiovasculaires:+++
Troubles mtaboliques:augmentation des triglycrides, des glucides --> bilan sanguin annuel Accident trombo-embolique (arrt de la pilule si immobilisation prolonge et 1 mois avant intervention chir. Programme) HTA Cphales, nauses, prise de poids, tension des seins, jambes lourdes Mtrorragies, amenorrhe Tumeur du foie, du sein, de l'utrus mais protection contre tumeurs de l'ovaire et de l'endomtre

Pilule: contre indication


CI absolues
Cancers du sein ou de lutrus ATCD de thrombose veineuse ou artrielle HTA Affection hpatique svre ou rcente IRC Diabte

CI relatives
Tabagisme modr pilepsies Tumeurs bnignes du sein Obsit Fibromes utrins

Evaluation globale
ATCD personnels ou familiaux thromboemboliques, cardiovasculaires, gyncologiques, de diabte, de dyslipidmie, de migraine, un tabagisme, utilisation dinducteurs enzymatiques,... Examen clinique : masse mammaire, mastopathie, pathologie du col utrin, obsit, HTA .

Surveillance dun traitement par la pilule


Avant dinstaurer un traitement par OP:
   

Interrogatoire: recherche de tabagisme, CI mtaboliques Examen clinique pralable: poids, TA Examen gyncologique: seins, utrus rpter tous les 6 12 mois. Frottis cervical pas ncessaire demble, faire une fois par an

Bilan sanguin pralable puis annuel (glycmie, cholestrol total, triglycrides) Intractions mdicamenteuses:
CI: RITONAVIR Dconseills: anticonvulsivants: GARDENAL (phnobarbital), DIHYDAN(phnytone), TEGRETOL(carbamazpine) MODIODAL (Modafinil) Diminution de lefficacit de lOP.

Stratgie thrapeutique
Interrogatoire + examen clinique frottis cervicovaginal Choix dune contraception en concertation avec la patiente en fonction des CI aux EP et du contexte

Pas de CI aux EP

CI aux EP

> 45 ans < 35 ans 35 45 ans DIU en 1re intention CI vasculaire ou mtabolique CI en rapport avec les organes cibles des estrognes ou autres CI

Evaluation du risque artriel Primipare ou multipare

Nullipare

Faible Important

EP ou DIU

DIU ou EP

DIU en 1re intention ou EP

DIU en 1re intention ou progestatif microdos

DIU en 1re intention ou progestatif microdos

Choix trs spcifique en fonction de pathologie sousjacente

OUBLI !!!
EP Progestative

3h 12h >12h
Prendre la pilule oublie et continuer la plaquette habituelle

> 3h

Prendre la pilule oublie ds que possible et celle du jour lheure habituelle

3ime semaine Premiers jours de la plaquette

Contraception durgence (rapport<3j) +contraception locale jusqu fin plaquette

2ime semaine

Si le rapport < 3j : contraception durgence + prendre la pilule oublie en mme temps puis finir la plaquette.

Contraception locale + pilule habituelle mais ne pas larrter les 7j habituels commencer sans interruption une nouvelle plaquette

Contraception locale jusqu' fin du cycle + pilule habituelle

Questions rponses
Que faire en cas de vomissements dans les 2h ou de diarrhe dans les 4 h suivant la prise ? prise d'un autre comprim. A quel moment de la journe est-il prfrable de prendre la pilule ? N'importe, l'important c'est de choisir un horaire repre pour ne pas oublier. Comment faire pour changer l'horaire de prise ? Faire le changement en dbut de plaquette en avanant l'heure. Respecter le dlai de 12h.

Questions rponses
La prise d'OP est-elle possible en cas d'allaitement? Pas de problme de diffusion significative dans la scrtion lacte. Prfrer les progestatifs microdoss qui diminuent moins la scrtion lacte. Comment faire pour annuler les rgles lors d'un cycle (en cas de voyage, ativit sportive haut niveau...)? C'est possible si prise de 2 plaquettes la suite sans arrt ni prise de comprims neutres, avec l'accord du mdecin.

Questions rponses
Comment faire dans un pays tranger avec dcalage horaire? Continuer de prendre la pilule l'heure franaise si possible, Sinon respecter un dcalage infrieur 12h. Que doit on faire en cas de saignements pendant la prise de pilule? De lgers saignements sont possibles en dbut de traitement, cdent en moins de 6 mois. Si persistance, en parler au mdecin.

Mthodes hormonales: autres voies




Patchs: EVRA


oestroprogestatif

1 patch/semaine pendant 3 semaines Oestroprogestatif

Anneau vaginal:NUVARING


Insertion pour 3 semaines

Implant sous-cutan: IMPLANON, progestatif


 

Mise en place sous anesthsie locale. Dure d'action: 3 ans progestatif

Injectable IM: DEPO-PROVERA,




Longue dure d'action: 3 mois

contraception d'urgence

 

NORLEVO: levonorgestrel 2X750*g


Progestatif, perturbe l'ovulation et/ou nidation.(mthode occasionnelle) 1 cp en 1 prise unique dans les 12h suivant rapport non protg au mieux, (95% d'efficacit) sinon au plus tard dans les 72h. possibilit de vomissements, prendre les comprims pendant les repas. Utiliser un moyen contraceptif local jusqu' l'apparition des rgles suivantes. Norlevo en vente libre en pharmacie avec ou sans prescription mdicale, disponible dans les centres de planification et d'ducation familiale. Surveillance:efficacit du traitement(date des rgles et abs de grossesse)

 

d'urgence Il doit tre pos par le mdecin dans les 5 jours qui suivent le rapport non protg.

Le strilet (DIU au Cu) est efficace 99% pour la contraception

NORLEVO pilule du lendemain




1 cp prise unique ( rpter si vomissement dans les 3 heures suivantes) Mcanisme daction : mal connu
 

blocage de lovulation empchant limplantation de l uf dans lutrus 95% si prise dans les 24h aprs rapport 85% dans les 24-48h 58% dans les 48-72h

Efficacit :
  

Importance de la prise le plus tt possible, si possible dans les 12h et au + tard 72h aprs Disponible dans les pharmacies sans ordonnance Mdicament dlivrable gratuitement aux mineures par les pharmacies, les infirmires scolaires et les centres de planning familial EI :
 

 

Nauses et vomissements ++ Cphales, vertiges, asthnie

Contraception locale fminine




Pour les femmes lorsque peu de rapports ; pendant l'allaitement ; lors de contre indications aux autres moyens de contraception... et mme en 1re intention. En cas d'oubli de pilule ; pour augmenter l'efficacit du prservatif.

Contraception locale: spermicides




Agent spermicide contenu dans un vecteur qui permet de disperser dans le vagin et de l'y maintenir. (ovules, crmes, tamponsEx: pharmatex Ovules efficaces 4h, crmes 10h, tampons 24h IP= 3% Taux d'chec sur 1 an : 15 20%

Contraception locale: spermicides


Indications :
Chez les femmes prsentant une CI aux autres mthodes Avec DIU si diminution efficacit car prise dAINS Femme en pr mnopause

EI :
possibilit dirritation chez lun ou lautre des partenaires

Dlai daction:
immdiat pour les crmes mais 10 30 mns pour ovules, capsules Proscrire une douche vaginale dans les 2h qui suivent le rapport

IM :
tout produit administr par voie vaginale, dont les antiseptiques, antimicrobiens, savons

Contraception locale: strilet


  

Indice de PEARL = 0,3 2 Pose en premire partie de cycle 2 types :


 

DIU au Cuivre Efficacit de 3 ans GYNELLE  Cu toxique pour les sptzs Lvonorgestrel : strilet - Efficacit de 5 ans MIRENA (52 mg)  Atrophie de lendomtre et modification de la glaire cervicale Risque de pathologie inflammatoire lie la pose dans les 3 semaines Risque de GEU (faible 1%) Risque de Salpingite Trbles des cycles et amnorrhe ( strilets )

EI :
   

Contraception locale: strilet




Recommand aux femmes qui ont dj des enfants et qui nen veulent plus (risque de strilit irrversible) Parfois petites crampes utrines premires semaines, puis normalement pas de douleur. Augmentation modre de l'abondance et dure des rgles. Intractions avec les AINS et salicyls anti-inflammatoires surveillance: chographie 3 mois aprs la pose puis annuelle

  

CI : ATCD de GEU, Trbles de la coag,


Malformations utrines et cervicales Risques infectieux Grossesse Prise dAINS et HS au Cu (DIU au Cu)