Rinitis y Fluticasona

Rinitis y Fluticasona

1) Corticoides

2) Rinitis

3) Fluticasona
hidrocortis
ona

dexa
m etas
ona
 na
a so
u t ic
fl
 HOMEOSTASIS

Para que el cuerpo funcione Asegurar que se mantenga

adecuadamente sus partes, un medio interno constante
órganos y células deben y en equilibrio.
comunicarse entre si.

HOMEOSTASIS

La HOMEOSTASIS permite que el organismo responda a cualquier

cambio en su medio interno o externo.
 HOMEOSTASIS

Es posible por dos mecanismos:

alá
Sistema nervioso mb
ric
o
Transmite señales eléctricas en doble sentido
entre el cerebro y los órganos, y entre los órganos.

Sistema endocrino ina

lám
bri
Libera mediadores químicos u hormonas a la co
circulación y/o a tejidos adyacentes.
 SISTEMA ENDOCRINO

Hipófisis ACTH, TSH, LH, FSH, GH, PRL

Suprarrenal Corticoides
CORTICOIDES

Tiroides Tiroxina (T4) triyodotironina (T3)

Paratiroides Hormona paratiroidea

Gónadas (ovario, testículos) Testosterona, estrógeno, progesterona

Pineal Melanotonina

Páncreas Insulina, glucagón, somatostatina

Tracto gastrointestinal Gastrina, colecistokinina

 1) Corticoides: Definición

Son sustancias sintetizadas y liberadas en la

corteza suprarrenal (o adrenal).
Glándula
suprarrenal

Químicamente son esteroides que derivan del

núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno.
1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales.
 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales.

Glomerular

Corteza Fasciculada

Reticular
Médula
 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales.

G mineralocorticoides

F glucocorticoides

Hormonas sexuales
R
1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales.

mineralocorticoides

glucocorticoides

hormonas sexuales
 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales.

- Aldosterona.
- Regulan electrolitos en sangre (Na, K).
mineralocorticoides - Aumentan por:
a) Potasio elevado en sangre.
b) Baja de flujo sanguíneo renal.

- Cortisol (hidrocortisona), cortisona.

glucocorticoides - Sus funciones:
a) Efecto antiinflamatorio.
b) Regulación del agua.
c) Aumentan la glicemia.
hormonas sexuales d) Proteolisis, lipólisis.

- Testosterona, DHT, DHEA.

- Su función es:
a) Caracteres sexuales secundarios.
b) Aumento de la masa muscular.
 1) Corticoides: Síntesis

Colesterol

Pregnenolona 17 - hidroxipregnenolona DHEA

Progesterona 17 - hidroxiprogesterona Androstenediona

Desoxicorticosterona 11 - desoxicortisol Testosterona

Corticosterona Cortisol Dihidrotestosterona

Aldosterona
 1) Corticoides: Síntesis

Colesterol

Pregnenolona 17 - hidroxipregnenolona DHEA

Progesterona 17 - hidroxiprogesterona Androstenediona

Desoxicorticosterona 11 - desoxicortisol Testosterona

Corticosterona Cortisol Dihidrotestosterona

Aldosterona
 1) Corticoides: Síntesis

Colesterol

Progesterona

Homeostasis Testosterona

Cortisol

Aldosterona
1) Corticoides: Regulación

Hormonas hipofisiarias
1) Corticoides: Regulación
 1) Corticoides: Regulación
Trauma
Estrés
Area motora

Corteza
Pre frontal Sistema
límbico
Cambios
Hipocampo
CRF
del humor

Glándula
suprarrenal
 1) Corticoides: Regulación
Corticoides
Gluconeogénesis
Lipolisis
Corteza Proteolisis
Resistencia a la insulina
Inflamación
Respuesta inmune

Médula
Glándula Catecolaminas
suprarrenal (adrenalina)
Presión arterial
Ritmo cardiaco
Glucosa en sangre
Flujo sanguíneo GI
 1) Corticoides: Regulación
Corteza
cerebral
HIPOTALAMO

+
HIPOFISIS Retroalimentación
negativa
+
GLANDULA
SUPRARRENAL

Corticoides
Corticoides
 1) Corticoides: Regulación
Corteza
cerebral
HIPOTALAMO

+
HIPOFISIS

+
Supresión GLANDULA
SUPRARRENAL Corticoide
externo

Corticoides
Corticoides
1) Corticoides: Estructura química.

ciclopentanoperhidrofenantreno
 1) Corticoides: Estructura química.

mineralocorticoides
Naturales: cortisona e hidrocortisona.

Sintéticos: dexametasona
glucocorticoides betametasona
prednisona
prednisolona
beclometasona
halcinonida
clobetasol
fluticasona
mometasona
 1) Corticoides: Estructura química.

Sintéticos:
- Deshidrogenación (prednisona, prednisolona).
- Metilación (metilprednicolona).
- Fluoración (dexametasona, triamcinolona,
glucocorticoides
betametasona).
- Doble fluoración (flumetasona, clobetasol,
halcinonida).
- Anillo heterocíclico, el pirazol (fluticasona).
1) Corticoides: Fluticasona
 1) Corticoides:

…algo de historia.
 1) Corticoides:
…algo de historia.

1934 Kendall descubre los corticoides.

1950 Se inicia su uso en vías respiratorias.

1970 Vía inhalatoria 2da línea (betametasona).

1980 Vía inhalatoria 1ra línea.

 Potencia Tolerabilidad
Niños ?
1) Corticoides:
…algo de historia. Solubilidad

Molécula

1980 Vía inhalatoria 1ra línea.

Absorción

Supresión HTA Vía de uso

 1) Corticoides:
…algo de historia.
Absorción

1980 Vía inhalatoria 1ra línea.

Solubilidad

Potencia
 1) Corticoides:

Absorción Vía oral

Biodisponibilidad
significativa

Sangre
Niveles plasmáticos
significativos
 1) Corticoides:

Absorción Vía tópica nasal

Biodisponibilidad
NO significativa

Sangre
Niveles plasmáticos
NO significativos
 1) Corticoides:

Absorción

Superficie de Distancia
Tejido
absorción translocación
Pulmones
70 m2 2 micras
(alvéolos)
Piel 1.2 m2 100 micras

Intestino 200 m2 40 micras

 1) Corticoides:

Vía tópica nasal

Fracción
respiratoria Biodisponibilidad:
16 a 39%
Fracción respiratoria
+
Fracción deglutida

61 a 84%
Fracción
deglutida
1) Corticoides:

Vía tópica nasal

Biodisponibilidad:

Fracción respiratoria
+
Fracción deglutida
 1) Corticoides:

Vía tópica nasal

Biodisponibilidad:

Fracción respiratoria
+
Fracción deglutida

Hígado
Efecto de primer paso
fluticasona 99%
budesonida 70%
 1) Corticoides:

Vía tópica nasal

Biodisponibilidad

Fracción respiratoria Fracción deglutida

- Forma de uso. Primer uso vs. uso crónico.

Sistema inhalación presurizado (pMDI)

Cámara espaciadora.
- Dispositivo. Sistema de polvo seco.
Diskhaler, Turbuhaler y Accuhaler.
 1) Corticoides:

Corticoide Indice lipofílico

Fluticasona >1000

Solubilidad Beclometasona 330

Budesonida 33

Flunisolida 1

Ref.: Johnson M.J., Allergy Clin Inmunol. (1998) 101:S434 – S439

 1) Corticoides:

Afinidad por Actividad

Corticoide
receptor vasconstrictora
Fluticasona 5.0 5.0
Mometasona 3.3 3.0
Beclometasona 3.3 2.0
Budesonida 2.5 1.5

Potencia Fluocinolona 1.0 1.0

relativa
- Actividades establecidas en comparación con fluocinolona (estándar).

Ref: Johnson M.J., Allergy Clin Inmunol. (1998) 101:S434 – S439

1) Corticoides: Potencia relativa

Depende de:

- Estructura molecular.
- Concentración.
- Vía de administración.
 1) Corticoides: Potencia relativa

Se determina en modelos experimentales “in vivo”.

En animales:
Inhibición de la inflamación producida por irritantes
(carragenina, aceite ricino, cantaridina, etc.).

En humanos:
Prueba de vasoconstricción o blanqueamiento cutáneo.
(MacKenzie – Stoughton).
 1) Corticoides:

Efectos Terapéuticos
1) Corticoides: Efectos Terapéuticos

Mecanismo de Acción

Genómico No genómico

Núcleo Fuera del núcleo

 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos

Antiinflamatorio Antialérgico

- Estimula la síntesis de - Evita la liberación de

proteínas antiinflamatorias. histamina.
- Bloquea la síntesis de - Esto le confiere además
proteínas inflamatorias. un efecto antiprurítico.
1) Corticoides: Efectos Terapéuticos

Antialérgico

- Evita la liberación de
histamina.
- Esto le confiere además
un efecto antiprurítico.
 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

Alergeno

Tejido u órgano
blanco

Mastocito
 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

Corticoides
Alergeno
Tejido u órgano
blanco

Estabiliza la 1) Inhibe la degranulación

membrana 2) Impide la entrada de calcio

Mastocito
adenilciclasa
ATP AMP cíclico
 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

Estímulo
alérgico iones calcio

Membrana celular

Receptor Canal
de iónico
membrana

Proteína G
AMP’cíclico
Lisosoma
conteniendo
histamina
 Histamina
1) Corticoides: Efecto Antialérgico
Fisiología normal
1) Corticoides: Efecto Antialérgico
Mecanismo no genómico

Histamina
 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos

Antiinflamatorio Antialérgico

- Estimula la síntesis de - Evita la liberación de

proteínas antiinflamatorias. histamina.
- Bloquea la síntesis de - Esto le confiere además
proteínas inflamatorias. un efecto antiprurítico.
1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio
1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

Membrana celular

Núcleo

Acidos nucleicos
 Interleuquinas
inflamatorias

1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

AP 1
NF - KB

Proteínas Proteínas Proteínas

antiinflamatorias antiinflamatorias inflamatorias
1 2 3
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

Proteínas Proteínas Proteínas

antiinflamatorias antiinflamatorias inflamatorias
1 2 3
- Anexina - Propiomelanocortina - Citoquinas
- Inh. sec. De - Factor liberador de G - Quemoquinas
leucoproteasa - Osteocalcina - Moléculas de
- Inh. factor Kappa - Keratina adhesión
Proteína cierre - Recep. inflamatorios
para G
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio
GC
Mecanismo genómico

Membrana celular

HSP-90

Núcleo
RGC

Acidos nucleicos
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio
GC Mecanismo genómico

HSP-90

Complejo
RGC RGC

Acidos nucleicos
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

Mecanismo
genómico

Transactivación Trans - represión

Cis - represión

AP 1
NK - KB

Proteínas Proteínas Proteínas

antiinflamatorias antiinflamatorias inflamatorias

Efecto Efectos adversos Efecto

antiinflamatorio antiinflamatorio
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

Fosfolípidos Membrana celular

Fosfolipasa A

Acido araquidónico

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa

Prostaglandinas
Leucotrienos
Tromboxano
Factores quimiotácticos
Prostaciclinas
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

Fosfolípidos Membrana celular

Corticoides Fosfolipasa A

Acido araquidónico

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa

Prostaglandinas
Leucotrienos
Tromboxano
Factores quimiotácticos
Prostaciclinas
 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

Fosfolípidos Membrana celular

Corticoides

…..los más potentes

antiinflamatorios conocidos !!!
1) Corticoides: Consecuencias del mal uso

- Metabolismo de los carbohidratos:

Hiperglicemia.
- Metabolismo de los lípidos:
Redistribución centrípeta de las grasas.
1) Corticoides: Consecuencias del mal uso

- Equilibrio hidroelectrolítico:
Retención de sodio (hipertensión arterial).
Eliminación de potasio (depresión cardiaca).
- Metabolismo de las proteínas:
Catabolismo.

Atrofia
muscular
1) Corticoides: Consecuencias del mal uso

Lo contrario sucede con

los anabólicos
Efecto del uso exagerado de anabólicos
Efecto del uso exagerado de anabólicos
1) Corticoides: Consecuencias del mal uso

- Secreción ácido gástrica:

Aumento (acidez, gastritis, úlcera).
- Efecto sobre la piel:
Vasoconstricción (palidez).
Atrofia (estrías).
- Sistema inmune:
Deprime (inmunosupresor).
- Sistema óseo:
Descalcificación (osteoporosis).
- Sistema nervioso:
Psicosis.
1) Corticoides: Consideraciones para su uso

- Paciente individual.
- Adecuada prescripción.
- Adecuada posología.
- Tiempo de uso.
- Efecto mineralocorticoide.
- Efecto glucocorticoide.
- Potencia relativa.
- Cuadro clínico.
1) Corticoides: Consideraciones para su uso

Efecto clínico
Indice terapéutico =
Efecto sistémico
nulo

Volumen distribución: Biodisponibilidad:

Elevarlo. Bajarla.
Eliminación: Ligazón proteica:
Acelerarla. Elevarla.
 1) Corticoides: Fluticasona

Vía tópica nasal

Corticoide ideal:

- Baja biodisponibilidad. fluticasona

- Elevada unión proteica. fluticasona

- Elevado volumen de distribución. fluticasona

- Rápida eliminación.
Rinitis y Fluticasona

1) Corticoides

2) Rinitis

3) Fluticasona
 2) Rinitis

Anatomía normal Rinitis

Es una inflamación de la mucosa nasal con exudado en la vía aérea.

 2) Rinitis
Rinitis: Síntomas

- Congestión nasal, rinorrea, estornudos.

- Prurito nasal, rinorrea posterior, incluso tos.
- Se puede acompañar de síntoma óticos y faríngeos.
- Lagrimeo y ardor ocular.
 2) Rinitis

Concomitancias:

40% de pacientes con rinitis alérgica padecen de asma

Niños que hacen rinitis alérgica tienen un

riesgo 3 veces mayor de desarrollar asma

Niños que hacen rinitis alérgica tienen un riesgo

marcadamente mayor de presentar dermatitis atópica
 2) Rinitis
Clasificación:

Infecciosas Alérgica

Mix
diagnóstico

No alérgica
Ocupacional No infecciosas
 2) Rinitis
Clasificación:

Infecciosas Pueden ser:

Virales y bacterianas

Las virales presentan secreción mucosa.

Se autolimitan.

Las bacterianas presentan secreción mucopurulenta.

Generalmente requieren antibióticos.
 2) Rinitis
Clasificación:

Infecciosas Alérgica

Mix
diagnóstico

No alérgica
Ocupacional No infecciosas
 2) Rinitis
Clasificación:

Se presentan en respuesta a un agente

presente en el lugar de trabajo.

Pueden causarla maderas,

Látex, agentes químicos, etc.
Ocupacional
 2) Rinitis
Clasificación:

Infecciosas Alérgica

Mix
diagnóstico

No alérgica
Ocupacional No infecciosas
 2) Rinitis
Clasificación:
Inducidas por medicamentos: metildopa, AINEs,
guanetidina, IECAs, anticonceptivos orales, etc.

Hormonales: embarazo, menopausia, hipotiroidismo, etc.

Emocionales: Gustatorias:
stress, estímulo sexual. comidas y
No alérgica bebidas.
Vasomotora: No infecciosas
Temperatura, humo,
Atrófica:
Humedad, olores, etc .
cocaína.
 2) Rinitis
Clasificación:

Infecciosas Alérgica

Mix
diagnóstico

No alérgica
Ocupacional No infecciosas
 2) Rinitis
Clasificación:

Es una reacción inmunológica.

Alérgica

Mediada por IgE.

Desencadenada por alergenos que ingresan con el aire.

Clásicamente pueden ser estacionales y perennes.

 2) Rinitis
CLASIFICACION

Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)

RINITIS ALERGICA INTERMITENTE:

Menos de 4 días por semana o menos de 4 semanas por año.

RINITIS ALERGICA PERSISTENTE:

Más de 4 días por semana o más de 4 semanas por año.

 2) Rinitis

CLASIFICACION

RINITIS LEVE:
No afecta mayormente las actividades diarias.

RINITIS MODERADA:
Afecta la actividad laboral / escolar.

RINITIS SEVERA:
Afecta la actividad laboral /escolar y compromete
la calidad del sueño.
 2) Rinitis

CLASIFICACION: Causas estructurales

Síntomas que sugieren una

etiología estructural:
- Obstrucción unilateral.
- Rinorrea unilateral.
- Hiposmia o anosmia.
- Epistaxis.
- Hipertrofia de cornetes.
- Obstrucción unilateral.
- Deformaciones.
- Antecedente de trauma.
- Desviación septal.
- Cuerpo extraño nasal.
- Angiofibroma.
- Tumoración naso – sinusal.
- Plexo venoso superficial.
- Hipertrofia de cornetes.
- Obstrucción unilateral.
- Deformaciones.
 2) Rinitis
Diagnóstico

Historia clínica:
Obstrucción, rinorrea, estornudos, prurito, cefalea, dolor facial,
epistaxis, uni o bilateralidad, frecuencia.

Otros síntomas ORL:

Otalgia, hipoacusia, disfonía, adenopatías, dolor faríngeo.

Síntomas asociados:
Tos, expectoración, síntomas de vías respiratorias bajas.

Tratamientos previos.
 2) Rinitis
Diagnóstico: Examen rinoscópico.
 2) Rinitis

Tratamiento

1) Régimen higiénico - dietético.

2) Farmacológico.
 2) Rinitis

Tratamiento

Régimen higiénico – dietético:

- Evitar los factores desencadenantes.

- Medidas de protección (trabajo).
- Disminuir (?) la exposición al alergeno.
- Ropa de fibra sintética (de preferencia).
- Apoyo emocional.
 2) Rinitis
Tratamiento
Farmacológico:
 2) Rinitis Tratamiento Farmacológico:

Droga Estornudos Rinorrea Obstrución Prurito

Descongestionante - - ++/+++ -
Antialérgico nasal ++ ++/+++ + ++
Antialérgico oral +++ +++ -/+ +++
Ipatropio - ++/+++ - -
Corticoide tópico +++ +++ +++ +
Corticoide oral +++ +++ +++ ++
Antileucotrienos - + ++ -
 2) Rinitis

Tratamiento Farmacológico

Inmunoterapia:
Está indicada cuando hay sensibilización demostrada a un
antígeno único o un grupo muy reducido de antígenos.

Cirugía:
Es el caso para corregir deformidades estructurales, pero si
se acompaña de proceso alérgico, el resultado es mediano.
Rinitis y Fluticasona

1) Corticoides

2) Rinitis

3) Fluticasona
 3) Fluticasona

mineralocorticoides
Naturales: cortisona e hidrocortisona.

Sintéticos: dexametasona
glucocorticoides betametasona
prednisona
prednisolona
beclometasona
halcinonida
clobetasol
fluticasona
mometasona
 3) Fluticasona

ciclopentanoperhidrofenantreno fluticasona propionato

 3) Fluticasona

ciclopentanoperhidrofenantreno fluticasona propionato

 3) Fluticasona

Composición:
- Fluticasona propionato (micronizado) 50 mcg / dosis

Indicaciones:
- Profilaxis y tratamiento de la rinitis alérgica estacional
Incluyendo la fiebre de heno y en el tratamiento de la
rinitis perenne.

Acción farmacológica:
- Fluticasona tiene una potente acción antiinflamatoria
y antialérgica.

Forma de administración:
- Fluticasona se administra en forma tópica, por
vía nasal.
 3) Fluticasona

Mecanismo de acción

Genómico No genómico

- En el núcleo - Fuera del núcleo

- Acidos nucleicos - Membrana celular
- A dosis bajas - A dosis altas
- Efecto lento - Efecto rápido
 3) Fluticasona

Mecanismo de acción

Genómico No genómico

- Potencia la acción - Evita la liberación

de proteínas de mediadores
antiinflamatorias. inflamatorios y
- Bloquea la cascada alérgicos.
del ácido
araquidónico.
- Bloquea la síntesis
de proteínas
inflamatorias.
 3) Fluticasona

Mecanismo de acción

Genómico No genómico

ANTIINFLAMATORIO ANTIALERGICO

ANTIINFLAMATORIO ANTIALERGICO
 3) Fluticasona

Indicaciones:

- Profilaxis y tratamiento de la rinitis alérgica estacional

Incluyendo la fiebre de heno y en el tratamiento de la
rinitis perenne.
 3) Fluticasona

Dosificación: Adultos y niños mayores de 12 años.

- Dos aplicaciones en cada fosa nasal 1 vez al día, en la mañana.
En algunos casos las dos aplicaciones pueden ser 2 veces al día.

Dosificación: Niños de 4 a 11 años.

- Una aplicación en cada fosa nasal 1 vez al día, en la mañana.
En algunos casos la aplicación puede ser 2 veces al día.
No exceder de dos aplicaciones en cada fosa nasal.

Dosificación: Ancianos.
- Aplicar la posología recomendada para el adulto.
 3) Fluticasona

Reacciones adversas:

Locales:
Disfonía, irritación, tos, sequedad, costras, epistaxis,
candidiasis orofaríngea, perforación del tabique nasal.

Sistémicas:
Depende de lo absorbido (local y deglutido), reducción de
la talla, supresión suprarrenal (fluticasona 750 ug/día),
alteración de metabolismo óseo.
 3) Fluticasona

Las superiores características

farmacocinéticas y farmacológicas

de un corticoide inhalado sobre otro,

no siempre se traducen

en una superioridad terapéutica

o menores efectos adversos.

Gracias !!!