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AGOSTO DEL 2011

CONCEPTO DE DOCUMENTO
Etimolgicamente: Documentum (Latn), del verbo Docere: Ensear Diccionario de la Real Academia espaola; Documento: Instruccin que se da a uno en cualquier materia, Diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo, Cualquier cosa que sirve para demostrar algo. Escritura o papel autorizado con que se prueba o se hace constar una cosa. Puede considerarse como todo tipo de informacin registrada, independientemente de cual sea su forma, as como el medio utilizado.
y El sentido actual de la palabra, aparece en castellano por primera vez en 1786. Significa escrito que contiene informacin fehaciente (Verdica o testimonial)

CARACTERISTICAS DEL DOCUMENTO PARA QUE SEA DOTADO DE LEGALIDAD. 1- Que sea escrito 2- Que pueda ser atribuido a una persona 3- Que este destinado a entrar al mbito jurdico 4- Que sean adecuado o bien sirvan para la produccin de efectos jurdicos. 5- Que cumpla con el fondo y forma, establecido en nuestra jurisprudencia para cada documento.

y Documentos mdicos legales: Todas aquellas actuaciones escritas

que utiliza el medico en sus actuaciones profesionales, con las autoridades, organismos, instituciones o cualquier persona. Son de uso exclusivo de los mdicos. y Los documentos emitidos por los mdicos, aunque no tengan fines judiciales, eventualmente pueden adquirirlo como consecuencia de algunas circunstancias.

y CARACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MDICOS LEGALES:


Aunque la redaccin sea variada, al igual que su forma, esto en dependencia de su finalidad, todos estos documentos deben caracterizarse por una redaccin clara, letra clara y legible, sencillo, conciso, procurando sea entendible por otras personas que habitualmente no son del rea de la salud.

Los documentos mdicos legales, Al menos deben llevar cuatro apartados claramente diferenciados:

1.

Encabezamiento: con el membrete de la institucin y el titulo del documento. Cuerpo del documento: Datos de identificacin, datos relativos a la solicitud, datos relativos a la notificacin. Fecha, hora y lugar donde se formaliz el documento, y firma del medico. Identificacin del destinatario: autoridades judiciales, sanitarias, u otras instituciones que lo solicitaron.

2.

3. 4.

De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va dirigido, los documentos mdicos legales pueden clasificarse en: 1. Judiciales 2. Sanitarios 3. Administrativos 4. Laborales. 1- Judiciales:
Informes o certificaciones (Partes mdicos) Art. 375, reglamento de la ley general de salud: a. Emisin peridica de reportes de estados fsicos (estado de salud), de lesionados, donde se presuma un delito. b. Certificado de defunciones c. Edad biolgica d. Delitos sexuales/Trastornos mentales e. Lesiones fsicas y/o sicolgica producto de VIF.

2- Sanitarias.
a. Recetas mdicas (LEY No. 292, LEY DE MEDICAMENTOS Y FARMACIAS) b. Expediente clnico (Normativa c. Epicrisis.
004, NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO , GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO ).

3- Otros: - Certificados de defuncin. (Decreto

No. 722 de 2 de mayo de 1981, CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIN)

Recetas mdicas: Instrucciones escritas para la preparacin y/o administracin de un medicamento. Accin de dar forma documental a una prescripcin mdica. Concepto: Documento por mediante el cual, los facultativos mdicos legalmente capacitados prescriben la medicacin al paciente para su dispensacin por las farmacias.
- Siglo IX, en el mundo rabe y Siglo XI Europa Actividades sanitarias claramente

definida y delimitada, a como son: a. Diagnosticar y prescribir al Mdico. b. Fabricar y comercializar medicamentos al farmacutico. Caractersticas de Recetas. Debern contener: 1- Los datos bsicos del prescriptor, (nombre y cdigo), Sello. 2- El nombre del paciente 3- El nombre genrico del medicamento y el nombre comercial o de marca. 4- Fecha 5- En formatos establecidos, con datos de la institucin pblica o privada.

6- No deben llevar tachaduras, ni enmiendas, deben ser claramente legibles. 7- Datos sobre el medicamento a consignar: Nombre del Medicamento, forma farmacutica, dosificacin, toma, frecuencia de las tomas, Va de administracin, duracin del tratamiento, nmero de unidades o embases Expediente clnico (Normativa 004, NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO , GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO ). Orden del Expediente Clnico: 1. Carpeta. 2. Lista de problemas al reverso de la portada. 3. Hoja de informacin de condicin diaria del usuario. 4. Perfil o control frmaco teraputico. 5. Registro grfico de signos vitales. 6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. 7. Notas de evolucin y tratamiento. 8. Nota de ingreso. 9. Nota de recibo.

10 Historia clnica.
11 Hoja del servicio de emergencias. 12 Notas de enfermera. 13 Control de medicamentos. 14 Control pre operatorio. 15 Nota operatoria. 16 Registro de anestesia. 17 Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia 18 Recuento de compresas. 19 Interconsulta y trnsito de usuario. 20 Referencia y contra referencia. 21 Consentimientos informados. 22 Registro de admisin y egreso. 23 Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada

Contenido de la historia clnica


1- Anamnesis: Llamado tambin interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye: a. Antecedentes personales y familiares patolgicos. b. Antecedentes personales no patolgicos. c. Antecedentes laborales. d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual. e. Revisin por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos positivos recopilados. f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario. g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta seccin. En los casos de la atencin del nio menor de 5 aos y la mujer embarazada se incorporar los formatos establecidos en las normas de atencin. 2- Examen fsico: Se registrar los hallazgos normales y anormales, comentndose de forma adecuada, completa y objetiva. 3- Impresin diagnstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio, examen fsico, revisin por sistemas y exmenes complementarios existentes

Notas de Evolucin y Tratamiento:


Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional de la salud debe: 1- Escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud 2- Nombre completo del usuario 3- Nmero de expediente. 4- En cada nota debe registrarse la fecha y hora en que se realiza 5- El nombre, apellidos, especialidad del (los) profesional (es) que participan en la evolucin 6- Nombre del problema que se evoluciona 7- Firma y sello del profesional que la realiza.

Consentimiento informado
y De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y

las usuarias o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin. y Esto debe incluir el nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, as como el derecho a recibir la consejera por personal capacitado antes y despus de la realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos. y El consentimiento informado es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento El mdico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible al usuario la siguiente informacin: y Consecuencias seguras y relevantes de la intervencin diagnstica o teraputica que vaya a realizarse. y Riesgos tpicos o previsibles

y Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideracin

clnica de muy graves. y Riesgos que implica el no practicar la intervencin

Excepciones en que no es necesario la autorizacin escrita del consentimiento informado por el usuario:
y Cuando la falta de intervencin represente un riesgo para la salud pblica. y Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el

derecho corresponder a sus familiares inmediatos o personas con suficiente poder de representacin legal. y Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. y La negativa por escrito a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad civil, penal y administrativa al mdico tratante y al establecimiento de la salud, en su caso; pudiendo solicitar el usuario su alta voluntaria

y Epicrisis

004, NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO , GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO )
Normativa

Este documento: 1- pertenece y se entrega el original al usuario al momento del egreso. 2- Debe anexarse una copia al expediente. 3- Contiene los datos de identificacin del usuario, fecha de ingreso y egreso, diagnstico al egreso, resultados de exmenes que fundamentaron el diagnstico, tratamiento (incluye procedimientos quirrgicos), padecimiento que se descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma y cdigo del mdico tratante. 4- Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no sustituye a la nota de contra referencia.

No. 722 de 2 de mayo de 1981, CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIN). Nota de Defuncin y Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los datos de identificacin del usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico que la realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el usuario, causa de la muerte clasificada en: directa, intermedia, y bsica de acuerdo a la clasificacin internacional de enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron maniobras de resucitacin cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron maniobras de resucitacin, explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que realiza. y Certificado de Defuncin: y El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido por el Ministerio de Salud por el mdico que atendi su deceso, debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en el expediente.
y Certificados de defuncin.

(Decreto