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Dr.

Humberto Cabaas Vela 7-Marzo-2011

ASMA GRAVE

DEFINICIN
       

Asma es una inflamacin crnica de las vas areas. Muchos elementos celulares juegan un papel. Se asocia a hiperreactivdad de las VA. Conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, restriccin torcica y tos Particularmente en las noches o las maanas. Se asocian a obstruccin variable pero amplia de del flujo areo. Comnmente reversible espontneamente o con TX. Se asocia a atopia.

DEFINICIN

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Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Summary report 2007:344. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm. Accessed January 8, 2009.

DEFINICIN

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FR
 Los sulfitos (preservativos en medicamentos,

papa, camarn, frutas secas, cerveza y vino) se han implicado frec. en asma grave.  Otros aditivos como tartrazina, benzoato glutamato monosdico tienen menos implicaciones.  El asma inducido por aspirina y otros AINES es ms comn en asma severa (crisis hasta la edad adulta). Muy raro en nios.

FR
 Los nios >3 aos con asma grave deben ser

vacunados contra influenza al menos 1 vez al ao, o cuando se recomiende vacunar a la poblacin general.  Sin embargo, la vacunacin contra influenza parece no proteger contra exacerbaciones o mejorar el control del asma.  En <3 aos la vacunacin intranasal puede asociarse a exacerbaciones.

FP
 Los neutrfilos estn elevados en la va area y el

esputo en pacientes con asma grave, sin embargo la fisiopatologa no est bien definida y puede deberse a Tx corticosteroide.  REVERSIBILIDAD: Mejora de FEV1 (o PEF) minutos despus de aplicar borncodilatador de accin rpida o sostenido en das a semanas despus de iniciar Tx de control efectivo.  Algunos pacientes con asma grave desarrollan limitaciones del flujo areo irreversibles con el manejo actual, que pueden reflejar cambios estructurales del asma crnico.

FP
 Las razones por las cuales algunos pacientes

desarrollan asma difcil de manejar y son relativamente insensibles a efectos de corticosteroides no son bien entendidas.  Se asocia comnmente con poca respuesta manejo, trastornos psicolgicos y psiquitricos y factores genticos.  Esto puede iniciarse desde el establecimiento del asma y no ser progresivo.

FP
 El bloqueo de la va area conduce a

atrapamiento areo con hiperinsuflacin  Por incremento de neutrfilos, mayor involucro de la va area pequea y ms cambios estructurales.  El tabaco empeora estos casos con empeoramiento de la Fx pulmonar e incremento del riesgo de muerte. Incrementa la inflamacin neutroflica y disminuye respuesta a esteroides.

EF
 En las exacerbaciones las sibilancias pueden

estar ausentes debido a flujo severamente reducido.  Otros sntomas que suplen sibilancias son:
Cianosis Somnolencia Dificultad para hablar Taquicardia Trax hiperdistendido Uso de msculos accesorios y TI

TX

TX
 Las exacerbaciones de asma grave deben tratarse en    

urgencias o UCI. Con monitoreo de flujo espiratorio, oxemia y funcin cardaca. Objetivos: rescate de la obstruccin de flujo y la hipoxemia lo ms pronto posible y el plan de prevencin de recadas. Disnea, tos, sibilancias o hiperinsuflacin torcica (con hipoflujo espiratorio y FEV1). Tx primario:
Administracin repetida de SABA. Inicio temprano de CS sistmico. Oxgeno suplementario.

TX

TX
 Asma potencialmente fatal:
Historia de episodios potencialmente fatales previos con ITET y VMA. Hospitalizacin o ingreso a urgencias por asma en el ao previo. Con uso actual o reciente susp. de CS orales. Que no empleen actualmente CS inhalados. Con uso exagerado de SABA. Historia de enf. psiquitrica y uso de sedantes. Falta de respuesta a manejo de control.

TX

TX

TX
 No hay evidencia que apoye el uso de BA

intravenosos en el manejo de exacerbaciones severas.  No se ha demostrado el beneficio de teofilina en exacerbaciones severas.

TX
 En el mantenimiento, aadir otra clase de

medicacin de control se prefiere a incrementar las dosis de CS inhalado.  Sin embargo hay una alta correlacin entre la dosis de CS inhalado y la prevencin de exacerbaciones severas.  Algunos pacientes con asma grave se pueden beneficiar de TX largo con CS inhalado en altas dosis.

TX

TX
 Lo efectos adversos de Tx prolongado con CS

inhalado incluyen heridas fciles, supresin adrenal y decremento de la DMO. Tambin sa ha asociado a catarata y glaucoma.  No hay evidencia de que incrementen el riesgo de infecciones pulmonares y no se contraindican en Px con TB activa.

TX
 El asma grave afecta el crecimiento

adversamente.  Estudios controlados a largo plazo no han demostrado efectos adversos en el crecimiento con dosis de 100-200 mcg/da de CS inhalado.  Pero s retrasa el crecimiento a altas dosis.  Los nios de 4 a 10 aos son ms susceptibles a retraso en el crecimiento.

TX
 En nios de 5 aos o menores los LABA no se han

estudiado adecuadamente.  En nios de 4 aos o ms con asma grave LABA han demostrado reducir exacerbaciones.  Siempre deben asociarse a CS inhalado, no han mostrado eficacia como monoterapia.  Preferible en combinacin fija (budesonida/formoterol 80 160/4.5 mcg [Symbicort]).

TX
 Symbicort ha demostrado reducir

exacerbaciones en asma grave en >12 aos usado como control.  En comparacin con altas dosis de CS inhalado solo
O Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP et al. Budesonide formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129 36. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D et al. Efficacy and safety of budesonide formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe sthma. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403 18.

TX
 Tambin usado como control y rescate.  En comparacin con dosis similar de

CSI/LABA + SABA en rescates


Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ et al. Budesonide formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol fluticasone. Respir Med 2007; 101: 2437 46. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI et al. Effect of budesonide formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract 2007; 61: 725 36. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, doubleblind study. Lancet 2006; 368: 744 53. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B et al. Budesonide formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-tomoderate asthma: a randomized, doubleblind trial. Chest 2006; 129: 246 56.

TX
 En Px > 12 aos en comparacin con PX con

ICS/LABA/ATL (si requeran) + SABA de rescate (estudio aleatorizado controlado de 6 meses):


Sin diferencias significativas entre el tiempo de la primera exacerbacin severa (p=0.75) ni el nmero de stas (p=0.09). La dosis media diaria de CSI fue significativamente menor son Symbicort (p < 0.0001). Los resultados del Cuestionario de Control del Asma de 5 preguntas fueron mejores con Symbicort (p=0.0026) La tolerancia fue eigual en ambos grupos.

TX
Louis R, Joos G, Michils A, Vendenhoven G. A comparison of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy vs. conventional best practice in asthma management. Int J Clin Pract 2009 Oct;63(10):1479 88

 Symbicort ha demostrado reducir

exacerbaciones en asma grave en 4 aos usado como control y rescate.


Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006 Dec;130(69.1733-43

TX
 Symbicort
5-11 aos y 12 aos que no se controlan con dosis baja o media de CSI: 80/4.5; 2 disparos/da, no exceder 4/da. 12 aos que no se controlan con dosis media o alta de CSI: 160/4.5; 2 disparos/da, no exceder 4/da.

TX


Short-acting beta2 agonists


salbutamol (Albuterol (US name), Ventolin) levalbuterol terbutaline (Bricanyl) pirbuterol (Maxair) procaterol metaproterenol (Alupent) fenoterol bitolterol mesylate Ritodrine

Long-acting beta2 agonists


salmeterol (Serevent Diskus) formoterol (Foradil) bambuterol Clenbuterol

Ultra-long-acting beta2 agonists


indacaterol

TX
 Los modificadores de leucotrienos (MLT)

como Tx aadido pueden reducir las dosis de CS inhalados en asma grave y mejorar el control.  Diversos estudios han demostrado menor efectividad en prevencin de exacerbaciones que los LABA como terapia aadida al CS.

TX
 La teofilina ha mostrado efectividad como    

monoterapia y como aadido a CS en >5 aos. Pero es menor que los CS inhalados en dosis bajas. Efectiva desde 10 mg/Kg/da, se prefieren los de liberacin sostenida que dosis 2 veces al da. Mejora el control del asma y reduce la dosis de mantenimiento necesaria de CS inhalado o sistmico en nios con asma grave. Algunos estudios han mostrado eficacia tambin en <5 aos. Iniciar en 5 mg/Kg/da reduce efectos adversos (anorexia, nusea, vmmito, cefalea, palpitaciones, taquicardia, dolor abdominal, diarrea y STDA.

TX
 La inmunoterapia especfica tiene efectos

modestos comparado con otros Tx.  Se debe considerar slo despus de manejo ambiental y farmacolgico fallidos.  Los efectos adversos incluyen desde reacciones locales mnimas hasta reacciones alrgicas tardas. Tambin anafilaxiay exacerbaciones severas del asma.  Se han reportado muertes en pacientes con asma grave al tratarlos con inmunoterapia.

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ANAFILAXIA
 Puede imitar o complicar el asma grave.  Considerar en medicacin, especialmente IV IM    

(betalactmicos, AINES, IECAs). Inmunoterapia, alimentos, vacunas con base en proteinas aviarias, picaduras por insecto, ltex, ejercicio. Producen resistencia a BA. Epinefrina debe ser el broncoedilatador de eleccin. Oxgeno, epi IM, antihinstamnico IV, HCS IV, CET, lquidos IV. Prevencin de episodios futuros (evitacin de alergenos y educacin sobre epi en domicilio).