TROISIEME CHAPITRE: ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT

DES ALGIES
PELVIENNES
I. OBJECTIFS :
• Démarche Diagnostic.
• Prise en charge rationnelle.

 II. INTRODUCTION.

- La douleur : MAITRE SYMPTOME AFFECTIONS GENITALES.

- SAVOIR : 1. Affections gynécologiques organiques :

Peu ou pas douloureuses.

Douleur (+) : Complication.
2 L’examen clinique : INSUFFISANT.
3. Plus ou moins ½ : ORIGINE NON GYNECOLOGIQUE.
• ALGIES PELVIENNES : AIGUES – CHRONIQUES.
• VOIES SENSITIVES : 1. S.N DE LA VIE DE RELATION.
2. S.N AUTONOME.
S.N Vie de relation & A P.
  Nerf obturateur (fossette ovarienne).
 Plexus sacré Coccygien (lésions coccygiennes).
 Plexus sacré (Douleurs rhumatologiques).
 Nerf honteux (Zone vulvo-périnéale).

S.N AUTONOME
 = PLEXUS HYPOGASTRIQUE

= Lames sacro- recto-génito-pubiennes.

NERF PRESACRE : INERvATION SYMPATHIQUE & PARA

- Pédicule supérieur : pelviens = SYMPA.
- Pédicule inférieur : périnéo-vulvo-vaginale= PARA

VOIE SYMPATHIQUE = VISCEROSENSIBLE.

VOIE PARA SYMPATHIQUE = DESTINEE VESICALE .

III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
A. INTERROGATOIRE : LA DOULEUR :

- Mode de survenue – anxiennete.

- Anamnèse gynéco obstétricale complète.
 
- Age – ménarche – Caractères des cycles.
Rapport avec l’ovulation, règles.
ATCD infectieux gynécologiques.
Vie sexuelle, nombre de partenaires.
ATCD obstétricaux : FC, IVG, Accouch, PN, épisiotomies, manœuvres OBST…
ATCD chirurgicaux : Chir. abd, évolution…
Chir gynéco : mode, voie, suites…
- ATCD généraux : rhumatologique, urinaire, digestifs.
- Préciser les caractères - date d’apparition.
- Modalités d’évolution : /cycles-endométriose.
-Type de douleur : pulsatile ; transfixiante, pesanteur.
- Autres signes fonctionnels : menométrorragies, leucorrhées, troubles
urinaires, digestifs.
B. L’EXAMEN CLINIQUE.
 
ELIMINER L’INFECTION URGENCE
ELIMINER LA G E U
ELIMINER LA TORSION ANNEXIELLE
 
I. Examen physique général.
 
Inspection : - Morphotype, troubles posturaux, cicatrices abdominales.
Gynéco : - INSPECTION : Vulve, périnée, anus, glandes vestibulaires.
- SPECULOM : Pertes anormales et leurs caractéristiques.
- T V : - Col-utérus-annexes-Douglas.
 
Conclusion : A P A – A P C.
IV. ALGIES PELVIENNES AIGUES.
 
TORSION ANNEXIELLE – INFECTION PERVIENNE _ GEU
 
A. TORSION D’ANNEXES.
 
10% des cas : KO (LOURDS).
Douleur abdominale aiguë – d’abord pelvienne - survenue brutale- vomissement.
 
* Douleur pelvienne- Défense- Masse annexielle douloureuse.
DD : péritonite-occlusion - GEU
URGENCE CHIRURGICALE

NB. : - Forme sub-aiguës. = Infarcissement

DD : péritonite-occlusion - GEU URGENCE CHIRURGICALE
- Danger : Ischémie = Mort des annexes.

 
B. INFECTION PELVIENNE.
 
Vulvo- vaginales isolées : Douleurs type BRULURES, PRURIT.
Cervicales : lésions cervicales, DIU.
 
Hyperhémie – T V douloureux (postérieures) – mobilisation utérine douloureuse.
3. Endométrites : infections corporéales → Douleurs pelviennes aiguës.
 
- accouchement – IVG :
- 1. Utérus mou – 2. Métrorragies- leucorrhée – T°.
Traitement : AB/Bactériologique–utérotoniques–prévention des thromboses
pelviennes : Héparine ou autres antiagrégants.
 
4. SALPINGITES.
Douleurs pelviennes – T° - Leucorrhées sales, métrorragies parfois.
TV : Sensibilité utéro-annexielle/mobilisation.
 
EX. Paraclinique : Bactériologie : urètre, vagin, endocol, cavité utérine, liquide Péritonéal
(Coelioscopie), urinoculture, hémoculture.
- Examen du conjoint.
 
Traitement = AB/parentérale – A I – bloqueurs de l’ovulation.
N.B : Coelioscopie = Dg- bilan lésionnel- programme thérapeutique.
 
C. G E U : (NON ROMPUE).
 
- Douleurs latéro-utérines- métrorragies sépia Masse latéro utérine clinique.
 
- ECHO :- Utérus sans sac I U ou (+) pseudo
- Masse latéro utérine avec couronne hyperéchogène, Embruyon – AC.
- Epanchement péritonéale
- Biologie : B-HCG +.
- Coelioscopie : masse annexielle bleutée Hémopéritoine.
 
Traitement : 1. Salpingotomie – Aspiration œuf.
Salpingectomie / percoelioscopiques.
2. Laparotomie.
3. Traitement médical : injection echoguidée méthotrexate dans
L’œuf.
 
V. ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES.
 
- Très fréquente.
 
A. DOULEURS RYTHMEES PAR LE CYCLE MENSTRUEL.
 
1. LA DYSMENORRHEE : Phénomènes douloureux précédant
immédiatement ou
Accompagnant les règles :
Primaire – secondaire.
Organique – essentielle
 
Organique : Endométriose, sténoses cervicales congénitales ou acquises,
malformations vaginales ou utérines, infection génitale S/aiguë ou
chronique, dystrophie ovarienne poly kystique, DIU.
Traitement : - Etiologique – symptomatique (Anti prostagel, oestro,
antalgique).
Essentielle : Souvent primaire, jeune fille → si femme âgée = secondaire+sd
pré menstruel. Troubles de la sexualité, déceptions affectives, soucis
professionnels, familiaux, conjugaux.
Traitement : Symptomatique + psychothérapie.
2. L’ALGIE PREMENSTRUELLE :
 
• Manifestations mammaires.
• Signes abdomino-pelviens.
• Syndrome neuropsychique.
Libibo, humeur, neurologique (Lipothymie, migraines
cataméniales, troubles psychiques graves, manifestations
neurovégétatives extragénitales, cardiovasculaires, digestives,
respiratoires dermatologiques, ostéoarticulaires, urinaires…. ;
 
 Survient 2e phase du cycle – disparaît 1er - 2e jours des règles.
 
• Examen clinique = Muet.
• Examen biologique : Muet, insuff lutéale, Hyperandrogénie.
Traitement : Symptomatique – (anti oedème).
- Diurétiques.
- Phlébotropes.
- Hormonal : Progestatifs – antioestrogènes.
- Bromocriptine ↔ Migraines cataméniales.
- Tranquillisants.
- psychothérapie.
3. L’endométriose : endomètre en dehors de la cavité utérine.
 
• Une des principales cause de APC.
• Recrudescence menstruelle.
• Dysménorrhées secondaires tardives
• Aggravation progressive.
• Evalution possible à une A P permanente- paroxystique en période menstruelle.
• Association : TENESME – POLLAKIURI- DYSURIE-DYSPAR.
• Pas de parallélisme douleur- importance de l’endométriose.
* Clinique : Nodules dures douleurs, sur le trajet des utéro-sacrés – latéro
déviation-
Fixation utérine.
 
* EX. Complémentaires :
 
• RXHSG : - images tubaires : Aspect de boule de gui –images diverticulaires.
• Fond utérin élargi en lampe d’ALABIN, avec TUBA ERECTA.
• Déformation de l’isthme utérin en baïonnette
• Echographie : KO avec fines particules en suspension aspect intra kystique neigeux.
• Coelioscopie : lésions bleutées ou noirâtres KO contenu choralaté.
• ANAPATH.
III. TRAITEMENT :
* MEDICAL :
 
Hormonal = PROGESTATIFS.
ANTI OEST = DANAZOL
ANALOGUES LH- RH. → Ménopause temporaire

↓ Douleurs - ↓ Lésions.
 
* CHIRURGICAL : S/ COELIOSCOPIE - Laparo
Destruction au Laser Co2 – Kystectomie.
 
 4. DYSTROPHIE OVARIENNE : STEIN – LEVENTHAL.
 
• Troubles des règles / Spanio amenor.
• Douleurs.
• Troubles de la fertilité.
• Hirsutisme * glaire * gros ov.
• Obésité.
 
ECHO: ovaire poly kystique.
BIOL: ↑ H. mâles (Testo – SDHA, DELTA- 4- A. Dione).
↑ L H.
 
Traitement : - Obésité à supprimé 
- Ovulation.
 
5. Le Kyste fonctionnel.
 
 Tension douloureuse pelvienne –unilatérale à ½ cycles.
 Trouble des règles.
 Masse annexielle arrondie, rénitente, douloureuse
DD. : GEU : B HCG ↓.
Traitement : -STOP OVULATION : Oestroprogest.
- Ponction KO/ECHO.
B. DOULEURS NON RYPHMEES PAR LE CYCLE MENSTRUEL.
 
1. DYSPAREUNIE : RS difficiles - douloureux.
Vulvaire, vaginale, cervicale ou utérine.
 = d’intromission.
SUPERFICIELLE
- Primaire 
- Secondaire 
 
 : Col – utérus – ligaments – annexes (Masters et ALLEN).
PROFONDE
Traitement : Etiol – sympto – psycho
 
2. Troubles de la statique pelvienne.
 
Sd MASTERS ET ALLEN : cause obstétricale traitement = accouch difficile : Déch. Lig
large – varices méso salpinx – Hypermobilité du col utérin.
Traitement = Test = PESSAIRE.
 
Prolapsus génital.
Rétroversion utérine : Dl – Dyspareunie prof. Prim.
 
RS Decub. Ventral → Coelio. ? Lésions associées.
3. INFECTION PELVIENNE : Vulvo-vaginale – cervicales- utérines annexielles.
 
- Douleur + Signes spécif.
 
* douleurs sur séquelles : Adhérences.
? Coelioscopie ? Echographie.
 
4. FIBROMES UTERINS : A P dans 35% des cas. / Compression vessie- rectum.
 
Aiguë : TORSION – NECROBIOSE ASEPTIQUE.
 
Traitement : A I N S – CHIRURGIE.
 
5. KYSTES OVARIENS : TORSION – COMPRESSION – TTT} - Clinique
- Echo.
- Coelio.
- LAPARO
6. CANCER GENITAL : Douleurs tardives (RETA).
MERCI