Enfermedad Acido pptica Complicada

Nubia Elisa Prada A. Residente I Ciruga General

Caso 1
Nombre: M.E.E Edad: 40 S: Fem. Enfermedad Actual: Dolor abdominal de inicio en epigastrio, 36 horas antes del ingreso, que se hace difuso, se acompaa de nauseas, hiporexia y fiebre subjetiva. Primer episodio.

Antecedentes:


   

Patologicos: gastritis cronica autocontrolada con antiacidos. Qx: apendicectoma hace 15 aos. Alergicos: neg. Txicos: neg. GO: G2P2A0

Examen Fsico: FC: 104 xm. FR: 24xm TA: 100/60 Mucosa oral seca. CP: normal. Abdomen: RI (-), no distendido, con signos de irritacin peritoneal generalizados. DX: Abdomen agudo.

Procedimiento:
Hallazgos: peritonitis generalizada, ulcera pptica pilrica perforada. Se realiz laparotoma + drenaje de peritonitis + desbridamiento de bordes de ulcera + rafia gstrica + parche Graham.

Caso 2
N: J.A.B Edad: 44 aos. S: Masc. Enfermedad Actual:
C.C de 4 meses de evolucin de dolor epigstrico, asociado a distensin, llenura, eructos y posteriormente emesis de contenido alimentario, con intolerancia progresiva a la va oral. Adems prdida significativa de peso (aprox 30Kg en 4 meses). Refera inicio de sntomas posterior a episodio de hematemesis.

Antecedentes:
Patolgicos: QX: Alrgicos: Txicos: consumo semanal de alcohol.  Familiares:I.DX: Sndrome de retencin gstrica. a-) Ca Gstrico?


Conceptos anatmicos


Estmago:
    

Cardias. Fundus. Cuerpo. Antro Ploro.

Anatoma


Irrigacin. Drenaje venoso.

Anatoma


Inervacin

Anatoma


Pared gstrica:
   

Mucosa. Submucosa. Muscular. Serosa.

Fisiologa de la secrecin gstrica



Fases:
  

Ceflica. Gstrica. Intestinal.

Fisiopatologa de la UP
Desequilibrio entre mecanismos de defensa y mecanismos agresores.
 

Secrecin de cido. Defecto en mecanismos de defensa de la mucosa (AINES). Helicobacter pilory.

Ulceras Gstricas Clasificacin Johnson



I: Cuerpo (55-60%) II: Asociada a UD (10-20%)

Hipersecrecin.

III: prepilricas (15-20%)

Hipersecrecin

IV: Fondo gstrico (4-27%)

Complicaciones
  

Hemorragia 20%. Perforacin 2-10% Obstruccin 5-10%.

Intratabilidad

Enfermedad acidopptica complicada



Perforacin:
  

Duodeno: 2-10%. 3-4 decada. 2% sin sntomas previos. Hemorragia acompaante en 10%.

Perforacin
 

Duodeno: pared anterior. Estmago: pared anterior, en curvatura menor. Causas: hipersecrecin cida, infeccin HP (47% en pacientes con UPP), cocaina (vasoespasmo).

Perforacin


Clnica:


   

Dolor sbito en epigastrio, seguido de dolor generalizado. Abdomen excavado, rgido, silente. Confusin con apendicitis o diverticulitis. Neumoperitoneo 75%. Laboratorios: leucocitosis, amilasas elevadas.

Hemorragia
   

Complicacin ms comn. UD causa 40% de HVDA. 5-6 decada. No cambios en incidencia ni admisin hospitalaria.

Hemorragia
    

Mortalidad 10%. 85-90% para el sangrado en 8h. 10-20% ciruga (....). Aumenta con la edad. Necesidad de ciruga mas frecuente en forma aguda (primeras 48h)

Hemorragia
Clnica:  Shock en 15-20%.  33% episodios previos de sangrado.  20% sin sntomas previos. 20% dispepsia.

Hemorragia


Indicaciones para ciruga:

 

 

Sangrado masivo. Requerimiento de 6-8 unidades o mas de GRE en las primeras 24 h). Sangrado persistente pero continuo por mas de 48 horas. Resangrado. Vaso sangrante.

Obstruccin


80% de las causas de S. retencin gstrica. 20% historia de sangrado previo 20% historia de perforacin.

Obstruccin


Sntomas:


  

Saciedad temprana, emesis de contenido alimentario no digerido, dolor abdominal, sntomas de reflujo, prdida de peso. Clnica de caquexia maligna, se descubre enfermedad benigna. Paciente descompensado: DHT, desequilibrios hidroelectrolticos. EF: sucusin +, retorno alimentario no digerido por SNG.

Obstruccin


Fisiopatologa:


Estenosis ploro:
 

edema/ulcera activa Rta inicial a la terapia. fibrosis/ulcera crnica. Empeoramiento/ tto mas agresivo.

Estasis gstrica: aumento Ph: aumento de gastrina: hipersecrecin cida. Alteracin funcional.

Manejo


Mdico


  

Anticidos y reparadores de mucosa. Anti-H2 Inhibidores de H+. Anti-Helicobacter pilory.

Ciruga

Manejo quirrgico

Surgery for Peptic Ulcer Today. H. Paimela; N.K.J. Oksala; E. Kivilaakso Digestive Surgery; 2004; 21, 3; MEDLINEpg. 185

Manejo quirrgico


Disminucin global en la ciruga para UP, principalmente por la ciruga electiva (15.7/105 habitantes en 1987 vs 1.7 /105 habitantes en 1999). Aumento en la incidencia de ciruga emergente (5.2/105 habitantes en 1987 a 7/105 habitantes en 1999)
Surgery for Peptic Ulcer Today. H. Paimela; N.K.J. Oksala; E. Kivilaakso Digestive Surgery; 2004; 21, 3; MEDLINE pg. 185

Procedimientos quirrgicos

Surgery for Peptic Ulcer Today. H. Paimela; N.K.J. Oksala; E. Kivilaakso Digestive Surgery; 2004; 21, 3; MEDLINE pg. 185

Manejo quirrgico


El tratamiento mdico ha desplazado la ciruga electiva para la UP crnica. La incidencia de perforacin aguda y hemorragia sin sntomas precedentes no ha disminuido a pesar de los avances en el tratamiento mdico. La mortalidad es la misma.
Surgery for Peptic Ulcer Today. H. Paimela; N.K.J. Oksala; E. Kivilaakso Digestive Surgery; 2004; 21, 3; MEDLINE pg. 185

Manejo de la UP perforada


Ciruga:


Cierre de perforacin: cierre primario con o sin parche de Graham. Tratamiento antiulceroso definitivo: Indicaciones (Tipo de ulcera) Condiciones ptimas
 

Reduce la recurrencia postoperatoria sin afectar la morbimortalidad. Pacientes con clnica <24 h, sin contaminacin, jvenes en buen estado clnico.

Manejo de la UP perforada


Historia Natural:


Griffin-Organ (122 ptes en 25 aos con sutura de perforacin):

 

46 muertes por diferentes causas o perdidos. 76 (63%) seguimiento: 5 muertos por perforacin recurrente.  5 (6.6%) perforaciones recurrentes.  34 (45%) Sntomas recurrentes: tto antiulceroso definitivo  15 (19%)Sntomas recurrentes: tto anticido prolongado.
Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Stephen W Behrman. Archives of Surgery; Feb 2005; 140, 2.

Perforacin


Enfermedad recurrente:


TTO:
 

Tto anticido prolongado: impacto econmico. Tto qx definitivo: prolongacin de procedimiento en pte con peritonitis. Erradicacin de HP: evitar tto definitivo o medico prolongado: evita diatesis ulcerosa: hallazgos endoscopicos 3.5 vs 84%.  5 vs 38% ulceras recurrentes si hay tto antiHP post perforacion en comparacin con solo IBP.
Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Stephen W Behrman. Archives of Surgery; Feb 2005; 140, 2.

Perforacin
Ulcera perforada Laparotomia + biopsia + parche H. Pilory en la muestra Tto anti H. Pilory

Evita qx definitiva Evita anticido prolongado. Disminuye recurrencias

No dar tratamiento emprico, sino comprobar infeccin

Manejo de ulcera sangrante



Ciruga:


Control del sangrado: piloroduodenotoma. Ciruga definitiva antiulcerosa:

  

Vagotoma + Piloroplastia. Vagotoma + Antrectoma. Vagotoma proximal.

Hemorragia


Helicobacter Pilory:


En sangrado mayor la incidencia es menor que en ulceras no sangrantes o sangrado menor. H. Pilory es menos frecuente a mayor edad en ulceras sangrantes. Tto disminuye resangrado?


Necesidad de mtodo de DX rpido: ureasa, aliento, serolgico histopatolgico.

Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Stephen W Behrman. Archives of Surgery; Feb 2005; 140, 2.

Hemorragia


Causas:


Si H. Pilory no es tan importante: la hipersecrecin es una causa fundamental por si sola:

Tratamiento anti H.Pilory < importancia y qx debe incluir tto para control hipersecrecin.

No realizar tto qx definitivo: 50% resangrado.

Hemorragia


En sangrado masivo, la ciruga disminuye la recurrencia en comparacin con endoscopias repetidas. El Dx de HP para iniciar tto generalmente no es posible, por la premura en el tto. No hay lugar para el tto emprico dada la menor frecuencia de infeccin.

Obstruccin


Dos enfoques tto:



Ciruga: dirigida a disminuir produccin de cido. Dilataciones acompaadas de antiHP: tasa de xito inicial entre 60-70%. Recurrencias 40-50% a 3-4 aos.
 

Perforacin: 0-6%. Necesidad de tto antiacido complementario prolongado.

Obstruccin


Tratamiento Helicobacter pilory: No hay datos suficientes sobre prevalencia de infeccin en estos casos, por tanto no hay evidencia del tratamiento.

Obstruccin


Ciruga:
 

Vagotoma selectiva + piloroplastia Vagotoma troncular + gastroenteroanastomosis (edema y cambios cronicos en regin piloroduodenal). Vagotoma troncular + antrectoma.

Efectividad en control de sntomas para cualquier aproximacin, pero no datos sobre diferencias entre ellas.

Gracias