INTUBATION TRACHÉALE.

Hôpital Militaire Med V Rabat

 DÉFINITIONS
Intubation difficile

SFAR: Si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une
technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans
manipulation laryngée externe.

ASA : Laryngoscopie conventionnelle > 3 tentatives ou > 10 minutes.

CAFG : Laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de lame,

utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

Laryngoscopie difficile:
Absence de vision de la fente glottique (stades III et IV de Cormack et Lehane)
 INCIDENCE

Incidence : variable
Chirurgie générale: 0,5 à 2 % AFAR 96
Pics :
Obstétrique: 3-7 % CJA 1989
Chirurgie carcinologique ORL: 10-20 %
Chirurgie urgente : 3 - 5,3 %

15 à 30 % des cas d'ID ne sont pas détectés avant l'anesthésie

 DÉPISTAGE

Interrogatoire :
ATCD:
Intubation difficile
Chirurgie maxillo-faciale
Chirurgie rachis cervical
Radiothérapie région cervical

Obstruction des VAS: dyspnée, voix rauque, stridor, ronflement

Pathologies pourvoyeuses :
Diabète, Obésité, SPA, arthrose….;
 EXAMEN CLINIQUE

Temps 1: de face, bouche fermée:

asymétrie mandibulaire, goitre ou cou court ;
Temps 2: de face, bouche ouverte:
inclinaison des incisives supérieures, dents fragilisées
et possibilité de subluxation antéropostérieure de
la mandibule.
La bouche est ensuite ouverte au maximum:
distance interdentaire et les classes de Mallampati.
Temps 3: de profil, regard à l'horizontale:
une rétrognathie et mesurer la distance menton-os hyoïde ;
Temps 4: de profil, avec la tête en extension maximale:
mesurer la distance mentoncartilage thyroïde.
Ouverture bouche (distance inter dentaire)

Patill (distance thyro-mentonniére)

Distance sterno-mentale
 MALLAMPATI

I = palais mou, luette, piliers, paroi poste.

Classe 0 pharynx
Ann Fr Anesth II = palais mou, partie supérieure luette
2008 III = palais mou
IV = palais mou invisible
 EXAMEN CLINIQUE

Palpation:
Mobilité de la peau sur la trachée
Infiltration du tissu sous-cutané dans la région sous-mentonnière
Mobilité linguale .
Recherche:
Rétrognatisme, asymétrie mandibulaire, cicatrices faciales , cervicales, goitre ,
inclinaison des incisives supérieures, dents manquantes ou fragilisées
Angle de Bellhouse et Doré.

Stade 1 : mobilité supérieure à 35°.

Stade 2 réduction de cette mobilité de un tiers.
Stade 3 : réduction des deux tiers.
Stade 4 : mobilité nulle.
Test de morsure de lèvre supérieure:
est plus sensible que le score de Mallampati
Examen para clinique:
Rx poumon, Rachis cervical, TDM, endoscopie ORL

cliché de profil, Delègue cliché de profil, White et Kander

Angle maxillopharyngé (A) < 100' A/B < 3,6 ou lorsque c < 4 mm
 EN RÉSUMÉ

Que faut-il chercher ?

Signe isolé ? ou Score ?

Signe isolé : faible performance diagnostique
Scores : compliqués ? quelle faisabilité? adaptés à quelle population ?
SCORE WILSON
SCORE D’ADNET
 A RETENIR
Intubation Difficile si:
 Antécédents d’ID
 Mallampati > 2
 DTM < 6 cm
 Ouverture de bouche < 35 mm
Conseillé:
 Mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre).
 Mobilité du rachis cervical.
Attention:
 IMC > 35 kg/m2,
 Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
 Tour de cou > 45,6 cm,
 Pathologie cervico-faciale .
 Pré éclampsie
Urgence:
Critères mal adaptés.
 Traumatisme cervico-facial
 Pathologie ORL
 Brûlures faciales
Enfant:
 Mallampati pas validée
 Dysmorphie faciale
 DTM < 15 mm ( N né) , 25 mm (N ss) < 35 mm (enfant<10 ans).
 OB < trois travers de doigt
 Ronflement nocturne avec ou sans SAOS.
Femme enceinte:
o Rapport ( Taille/DTM) Eur J Anaesthesiol 2008.
o Mallampati III et IV ↗ Br J Anesth 2010.
Intubation impossible par voie orotrachéale:

 Ouverture de bouche < 20 mm

 Rachis bloqué en flexion
 Dysmorphie faciale sévère de l'enfant
 Antécédents d'échec d'intubation par voie orotrachéale.
 VENTILATION AU MASQUE DIFFICILE

Patient sans pathologie pulmonaire, en position optimale, avec une canule oro
pharyngée et avec subluxation mandibulaire:

 Impossibilité d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume

courant supérieur au ventricule droit du patient (3 ml/kg).
 Impossibilité d’obtenir une capnographie d’allure satisfaisante
 Nécessité de développer une pression d’insufflation d’au moins 25 cm H2O.
 Nécessité de se servir du by-pass d’oxygéne à plusieurs reprises
 Impossibilité de maintenir une SpO2 supérieure à 92 %
 Nécessité de faire appel à un autre opérateur
 Ventilation au masque difficile

Critères prédictifs de VMD:

o âge > 55 ans
o IMC > 26 kg/m2
o Présence de barbe
o Absence de dentition (patient édenté)
o Histoire de ronflement
Langeron Anesthésiology 2000

 la présence d’une VMD augmente par un facteur de 4 l’incidence d’intubation

difficile
 AUTRES

Difficulté:
 Mauvaise évaluation/préparation
 Technique anesthésique défectueuse (anesthésie légère,
délai des curares non respecté……..
 Défaut de moyens ( jeu de lames…..)
 PREPARATION

Monitorage:
 Scope: Fréquence cardiaque
 Pression artérielle non invasive
 Saturation artérielle en oxygène
 Capnographie
CHARIOT INTUBATION DIFFICILE

Ne pas oublier:
Stérilisation et hygiène des dispositifs
Maintenance
PREOXYGENATION
 TECHNIQUE ANESTHESIQUE
ventilation au masque possible ? ou difficile?
ventilation: apnée ? Spontanée ? Vigile ?
Anesthésie:
Sévoflurane
Propofol
Rémifentanil
ALR
curares: célocurine

facilite l’intubation
SÉCURITÉ PATIENT +++ ( RÉVEIL , MAINTENIR VS)
CHOIX DES DROGUES
VENTILATION
 DISPOSITIF DE VENTILATION

™Fastrach Tube laryngé

Masque laryngé ™Combitube

MASQUE LARYNGE
POSITION D’INTUBATION
GRADES CORMACK-LEHANE
 DISPOSITIFS
D’INTUBATION

Lames courbes
Prisme de Hoffman

Lames droites Laryngoscope McCoy

 PETITS MOYENS
• position amendée de Jackson.

• mandrin souple qui permet de donner à la sonde l'orientation souhaitée.

• différentes lames de laryngoscope, de différentes tailles

• pince de Magill qui dirige l'extrémité de la sonde, l'intubation nasotrachéale.

• Fléchir la colonne cervicale lorsque la sonde bute sur la face antérieure de la

trachée après avoir franchi la glotte.

• Mobiliser le larynx, en particulier lorsque celui-ci est très antérieur, en le

déplaçant vers l'arrière, vers le haut et vers la droite par manipulation du
cartilage thyroïde exercée par un aide. (BURP)
POSITION
Position amendée de Jackson:

sujets normaux: même visualisation que l’extension de la tête

Obèse , limitation de l’extension de la tête: meilleure visualisation
 PETITS MOYENS

manœuvre BURP

Manœuvre laryngé externe

Manœuvre Sellick
BURP + Sellick: aggrave la visualisation glottique
Manœuvres laryngés externes ( manuelle) : améliore la visualisation
glottique
TRACHLIGHT
TRACHLIGHT
Trachlight entraine moins de mouvement du rachis cervical que la
laryngoscopie
Trachlight est plus efficace que la laryngoscopie chez les patients
avec des Cormack-Lehane III et IV.
BULLARD
LARYNGOSCOPE DE BULLARD
Le laryngoscope de Bullard sur mannequin:
 Meilleure visualisation glottique que le laryngoscopie standard
 Trois tentatives sont suffisantes pour la pratique
 GlideScope

videolaryngoscope
AIRTRAQ
AIRTRAQ
GLOTTISCOPES
GLOTTISCOPES
 Trois critères de certitude
vision de la sonde entre les cordes vocales sous laryngoscopie.

observation des anneaux trachéaux à la fibroscopie bronchique.

Surtout l'expiration de gaz carbonique (CO2) observée sur le

capnographe (ET CO2 [CO2 de fin d'expiration] et forme de la
courbe).
la présence de CO2, associée à une courbe de forme normale
sur plusieurs cycles de ventilation, affirme la position
intratrachéale de la sonde.
 TESTS
- Auscultation du murmure vésiculaire
- Observation des mouvements thoraciques
- Absence de bruits aériques à l'auscultation du creux épigastrique et
de distension gastrique visible au niveau de l'épigastre
- Surveillance de la SpO2
- spirométrie ;
- Visualisation de buée sur le tube lors de l'expiration
-Expiration perceptible lors de la compression du thorax par appui sur le
sternum ;
- Palpation trachéale au niveau du cricoïde pendant l'intubation qui détecte
le passage de la sonde lors du franchissement des anneaux
trachéaux.
 Intubation nasotrachéale (INT)

• Sous vision directe par laryngoscopie

• Intubation nasotrachéale à l'aveugle

FIBROSCOPIE
FASTRACH
FASTRACH
FASTRACH
FASTRACH
FASTRACH
INTUBATION RÉTROGRADE
 TECHNIQUES D’OXYGÉNATION

Abord de la trachée au niveau:

 Membrane intercrico-thyroidienne.
 Région sous cricoidienne
Trois techniques: Techniques de sauvetage
 Ponction inter-cricothyroidienne
 Cricothyroidotomie
 Minitrachéotomie
 Ponction intercrico-thyroidienne

Dispositifs: aiguille de Ravussin, Patil, Quicktrach

Diamètre interne: 2 mm
Temps : 20 secondes
 CRICOTHYROIDOTOMIE
Dispositifs: Mellker, Arndt,
Diamètre interne: 2 à 6 mm.
Temps: de mise en œuvre <40 secondes
CRICOTHYROIDOTOMIE
MINI-TRACHÉOTOMIE
 COMPLICATIONS

 Report de l’intervention
 Complications respiratoires (Hypoxie, inhalation)
 Complications cardiovasculaires
 Lésions traumatiques
 Admission imprévue en réanimation
COMPLICATIONS
ALGORITHME
ALGORITHME
ALGORITHME
ALGORITHME