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L’élimination rénale des

médicaments
Fatty_Box@hotmail.fr
:Introduction
Trois étapes concourent à la formation
finale de l’urine :La filtration
glomérulaire du sang,la réabsorption
des substances essentielles et
l’excrétion tubulaire des déchets du
.métabolisme
Ces principales fonctions
urinaire reposent sur plusieurs
organes, qui constituent :L’appareil
.urinaire
L’appareil urinaire
L’appareil urinaire
comprend deuxreins
responsable de la
production de
l’urine.Chaque rein
est relié à un uretère :
voie de conduction de
l’urine vers la
vessie,là ou elle
s’accumule avant
d’être rejetée à
:Macro morphologie du rein

Une fine capsule :


lisse et résistante
qui recouvre la
surface externe
du rein. Elle a
pour fonction
d’assurer la
protection de
l’organe
est laLe cortex ou le cortex cortics :-
zone la plus superficielle, de 1.2cm
d’épaisseur, de couleur jaune
rougeâtre caractérisée par laprésence
unique de tubules
Une couche interne plus profonde-
dans le parenchyme rénal  :la
médullaire ,caractérisée par
l’existence de pyramides de
Malpighi. C’est à ce niveau que
s’effectue la jonction entre le
parenchyme rénal proprement dit et
les calices qui se réunissent pour
former le bassinet
De fines travées conjonctives-
séparent le tissu rénal en
plusieurs lobes parfois visibles à
la surface du rein,ces lobes ont
l’aspect de cônes tronqués,et
sont disposés de telle façon que
l’urine puisse être déversée dans
le bassinet
Le néphron;

glomérule + tubule
Le glomérule
:Glomérulaire

Il comporte un peloton
capillaire : Cette formation
vasculaire spécialisée dans
les processus de.filtration
:Le tubule
C’est une succession de segments
tubulaires, dans l’ordre :le tube
proximale ,l’anse de HENLE , letube
distal et letube collecteur.Ce sont
toutes des structures creusées, qui
ont des propriétés très précises de
transportd’eau, d’électrolytes et des
substances organique, En outre ces
segments interviennent dans la
formation de l’urine finale par la
réabsorption et l’excrétion tubulaire
Les fonctions du Rein
a)-La filtration du sang et
l’élimination des déchets
le sang est filtré au départ du néphron  
dans le glomérule donnant naissance à
environ 100 ml d’urine. Les protéines et
les cellules sont retenues,alors que l’eau
est éliminée avec toute les autres
substances dans le tubule urinifère,La
majeure partie de ce filtrat retourne
ensuite dans le sang a travers la parois
tubulaire(la réabsorption) le reste(environ
(1 ml d’urine) est éliminé (l’excrétion
b)-Le métabolisme des
protéines et l’élimination des
déchets azotés
Le rein joue un rôle dans le
catabolisme des protéines,il a en
plus pour fonction d’excréter les
produits terminaux sous forme
d’urée, d’acide urique et de
créatinine par la filtration
glomérulaire
c)- Le contrôle de l’équilibre
 hydro-électrique
consiste à limiter les variations de
volume de l’osmolarité par
l’élimination des sels et de l’eau et
de maintenir le PH sanguin constant
par une régulation d’élimination des
ions H+ et HCO3ˉˉ en fonction de
leur absorption dans l’organisme et
des processus respiratoires et
métaboliques
d)-Le contrôle de la tension
 artérielle
Résulte de l’interaction de deux
facteurs : d’une part le volume
sanguin qui s’explique par la
filtration glomérulaire et de
réabsorption proximale de
sodium, et d’autre part la
vasoconstriction artérielle grâce
a la sécrétion de la rénine
e)- Le contrôle de
l’érythropoïèse
Le rein semble bien participer
à la production de
l’érythropoïétine intervenant
dans la différenciation des
cellules souches de la moelle
osseuse en hématies
Élimination des
:médicaments

Les médicaments et leurs métabolites


s'éliminent essentiellement dans l'urine et
la bile. L'élimination pulmonaire concerne
.les produits volatils
L'insuffisance de l'élimination d'un
médicament se traduit par un allongement
de sa demi-vie et un risque d'accumulation
pouvant entraîner des effets toxiques. Ceci
est particulièrement vrai en cas
.d'insuffisance rénale
agit par trois mécanismes différents :
filtration glomérulaire ,sécrétion
. tubulaireet réabsorption tubulaire
Filtration glomérulaire

Le glomérule se comporte comme un


filtre non sélectif qui laisse passer
toutes les substances dont le poids
moléculaire est inférieur à environ
65 000. L'albumine dont le poids
moléculaire est de 65 000 ne passe
qu'en quantité infime, qualifiée de
.microalbuminurie
Pour que la filtration se fasse, il faut
que la pression sanguine soit
suffisante pour permettre
l'écoulement du filtrat et
contrebalancer la pression oncotique
exercée par les protéines
plasmatiques, en particulier
.l'albumine
Le volume filtré par minute est
d'environ 140 ml, soit le dixième du
.débit sanguin rénal
La composition du filtrat glomérulaire
est, pour la plupart des constituants,
identique à celle du plasma. Comme
le poids moléculaire des
médicaments est bien inférieur à
65 000, on devrait toujours trouver
une concentration identique du
médicament dans le filtrat et le
plasma. Mais ceci n'est vrai que pour
les médicaments dont le
pourcentage de liaisons aux
protéines plasmatiques est
.négligeable
La concentration du médicament dans
le filtrat qui est normalement
dépourvu de protéines, est en réalité
identique à la concentration de sa
.forme libre dans le plasma
Le poids moléculaire des médicaments
n'étant généralement pas le facteur
limitant, leur filtration glomérulaire
est essentiellement liée à leur degré
de fixation aux protéines
plasmatiques : plus ils sont liés,
.moins ils sont filtrés
Sécrétion tubulaire
La sécrétion tubulaire consiste en un
transport de substances du liquide
péritubulaire vers la lumière tubulaire. Il
faut rappeler que le liquide péritubulaire
est constitué par du sang qui a déjà été
filtré au niveau du glomérule où il s'est
appauvri en diverses substances de faible
.poids moléculaire
La sécrétion tubulaire qui s'effectue au
niveau du tube proximal est un processus
actif qui nécessite le fonctionnement
cellulaire normal pour apporter l'énergie
.nécessaire
Une caractéristique générale de
cette sécrétion, bien mise en
évidence avec les acides
organiques comme l'acide para-
aminohippurique, est d'être
limitée par un transport
maximum (Tm) : quand la
concentration augmente, la
sécrétion tubulaire augmente
jusqu'à un seuil puis reste
constante, contrairement à ce
qui se passe pour la filtration qui
est proportionnelle à la
concentration plasmatique des
Les molécules dont l'affinité pour le
transporteur est grande, comme
l'acide para-aminohippurique, sont
éliminées du liquide péritubulaire en
un seul passage. La sécrétion
tubulaire des médicaments est, pour
l'essentiel, indépendante de leur
fixation aux protéines, lorsque celle-
ci est réversible. Cette différence
importante avec la filtration
glomérulaire peut s'expliquer de la
: manière suivante
au niveau du glomérule, lorsque les
concentrations des formes libres de
part et d'autre de la membrane se
sont égalisées, s'agissant d'un
processus passif, la filtration s'arrête.
Au niveau du tubule, au fur et à
mesure que la forme libre du liquide
péritubulaire est sécrétée, il y a
dissociation du complexe
médicament-protéine (réaction dans
le sens 2) et élimination du
.médicament
Ainsi la sécrétion tubulaire est globalement
indépendante de la liaison du médicament
.aux protéines
Lorsque deux ou plusieurs médicaments
éliminés par le même processus sont
présents simultanément dans l'organisme,
ils entrent en compétition pour leur
sécrétion tubulaire. C'est ainsi qu'on a pu
retarder l'élimination de la pénicilline par
.l'administration de probénécide
On peut distinguer deux types de
sécrétion répondant aux
caractéristiques que nous venons de
: voir
La sécrétion des acides
organiques

En plus de divers acides organiques


endogènes et de l'acide para-
aminohippurique qui est utilisé pour
explorer le débit sanguin rénal,
divers médicaments possédant une
fonction acide sont sécrétés par le
: tube rénal sous forme anionique
la pénicilline, les b-lactamines, l'acide
salicylique, l'indométhacine, le
probénécide, les diurétiques
thiazidiques, la plupart des
inhibiteurs de l'enzyme de
conversion et les diverses molécules
conjuguées. Le phénomène de
compétition entre deux molécules
explique que la plupart des
diurétiques thiazidiques tendent à
élever le taux d'acide urique sanguin
.en freinant sa sécrétion tubulaire
La sécrétion des bases
organiques
Outre les bases organiques
physiologiques comme la thiamine,
la choline et l'histamine, un certain
nombre de médicaments basiques
sont sécrétés par le tubule : on peut
citer par exemple la quinine, la
morphine, la procaïne, la
néostigmine, l'amiloride et le
.triamtérène
Réabsorption tubulaire

La réabsorption tubulaire consiste


dans le passage d'une molécule de la
lumière du néphron vers le sang. Elle
peut se faire selon deux mécanismes
: l'un actif et l'autre passif. Mais
certaines molécules ne sont pas
réabsorbées, comme l'acide para-
aminohippurique, le mannitol,
.l'insuline
La réabsorption active concerne
essentiellement les substances
endogènes telles que le sodium, le
potassium, l'acide urique, le glucose
et les acides aminés, et quelques
médicaments dont la structure est
très proche de celle des acides
aminés, par exemple l'a-méthyl-
.dopa
Cette réabsorption active qui nécessite
un apport d'énergie s'effectue
essentiellement au niveau du tubule
proximal. Elle entraîne, pour
conserver une iso-osmolarité entre le
filtrat tubulaire et le liquide
péritubulaire, une réabsorption
.passive de l'eau
Du fait de cette réabsorption passive
d'eau, un certain nombre de
substances vont se trouver dans le
liquide tubulaire à une concentration
plus élevée que dans le liquide
péritubulaire. Dès lors, la seule
condition pour que ces substances
soient réabsorbées passivement est
qu'elles puissent traverser la
membrane, c'est-à-dire qu'elles
.soient neutres et liposolubles
Le caractère neutre, c'est-à-dire non
ionisé, des acides et des bases
dépend de leur pKa et du pH du
milieu, d'où l'importance pour
l'élimination de certains
médicaments des modifications de
pH de l'urine. Pour accélérer
l'élimination urinaire des acides, il
faut alcaliniser l'urine et l'acidifier
.pour les bases
Ainsi, l'élimination urinaire du
phénobarbital, acide de pKa = 7,2,
est favorisée par l'alcalinisation de
l'urine, par administration de
bicarbonate par exemple. L'alcalini-
sation du liquide tubulaire augmente
le pourcentage de molécules ionisées
.non réabsorbables
Au contraire, l'élimination urinaire de
l'amphétamine, base de pKa = 5, est
augmentée par l'acidification des
urines, par administration de
chlorure d'ammonium par exemple,
ce qui augmente son pourcentage
.d'ionisation
Comme le pH de l'urine est compris
entre 4,5 et 8, on comprend que les
molécules les plus sensibles aux
modifications de pH seront celles
dont le pKa est compris entre 5 et
.7,5
Les modifications du pH urinaire
peuvent être utilisées au cours du
traitement des intoxications dès lors
que l'on connaît le toxique
responsable et ses caractéristiques
.physico-chimiques
: CONCLUSION

Tous les facteurs susceptibles


d'élever la concentration intra-
rénale de substances toxiques
(variations de débit sanguin,
désydratation, néphropathie ...)
favorisent la survenue d'une
insuffisance rénale
.médicamenteuse