Dr.

Dennis Sansanovicz
Agosto, 2011
Luxao de Cotove|o em Adu|tos
+ Estudos Citados na Aula
Luxaoo do Cotovelo
Quando constatada a Lx cotovelo , o ortopedista
deve se indagar nos seguintes tpicos:
1) Quais componentes foram dilacerados,
danificados ou comprometidos?
2) O que dever ser reconstrudo?
3) Aps obter a reduo, como reabitar o cotovelo
com segurana?
-0tivo d0 Tratam0nto
Cotovelo estvel + Perda mnima da ADM
Luxaoo do Cotovelo
P Ampla variedade nas respostas individuais relativas
prpria leso:
- Alguns cotovelos se tornam rapidamente rgidos.
- Outros acabam no quadro de instabilidade recorrente
* Para obteno de resultados ideais deve-se:
- Reconhecer o padro da leso
- Adotar o melhor protocolo de tratamento
- Analisar as respostas individuais ps-reduo, identificando
as complicaes precocemente para se realizar uma
interveno eficaz.
3atomia e Biomeo3ioa
stabilidade do Cotovelo:
ll00fl8880 08808 3ll00fl8880 ll08M0l8f
* "A articulao ulno-umeral e, em especial, o processo coronide
constitue a pedra angular na estabilidade e na mobilidade da flexo-
extenso do cotovelo"
Processo coronide e Olcrano
- m extenso de 30 ou mais o processo coronide resiste
subluxao posterior.
3atomia e Biomeo3ioa
Processo Coronide e Olcrano:
- A face medial do processo coronide
fundamental para estabilidade
durante o estresse em varo.
- P. Coronide e o olcrano podem se
travar" nas fossas correspondentes
nos pontos extremos dos
movimentos ulno-umerais.
- Assim acrescentam uma
estabilidade adicional proporcionada
pela contrao muscular, com pouca
contribuio dos ligamentos.
3atomia e Biomeo3ioa
P Ligamento Colateral Medial: sua banda anterior
estabiliza o lado medial do cotovelo.
P Msculo Braquial: insero mais distal em relao
ao processo coronide na face anterior da ulna
proximal.
ns0ro do m. -raquial
ina 0sp0ssura do m0ro na
altura da fossa do olcrano
raturas prximas a -as0 do proc0sso
coronid0 pod0m comprom0t0r 0ssa
important0 ins0ro
3atomia e Biomeo3ioa
Cabea do Rdio:
- Amplia a base de sustentao do antebrao, tensionando o
ligamento pstero-lateral agindo como contraforte anterior.
- mportante para estabilidade em valgo
- Auxilia indiretamente na estabilidade em varo, por gerar
tenso no complexo ligamentar lateral (LCL + Lig. Anular)
P Fraturas do Olcrano, Processo Coronide e Cabea do
Rdio podem estar relacionadas Luxao do Cotovelo.
3atomia e Biomeo3ioa
P stabilidade Ligamentar e Tecidos Moles:
- 40 % da resistncia em valgo com cotovelo em extenso.
- 50% da resistncia em varo com cotovelo em extenso.
Ligamento Colateral Lateral:
igam0nto Colat0ral at0ral:
rigina-s0 no c0ntro do 0picndilo
lat0ral, converges with igam0nto
Anular 0 s0 ins0r0 na crista do
msculo supinador Ulna. (Rockwood 6 Ed.)
compl0xo dos ligam0ntos colat0ral lat0ral 0 anular o principal
0sta-ilizador lat0ral do cotov0lo(1)
(1)Boy0r M.., Hastings H.: at0ral t0nnis 0l-ow: "s th0r0 a sci0nc0 out th0r0 J Should0r El-ow Surg 8: 481-491, 1999.
"Compl0xo igam0ntar at0ral
3atomia e Biomeo3ioa
P stabilidade Ligamentar de de Tecidos Moles:
Ligamento Colateral Medial:
igam0nto Colat0ral
M0dial t0m 3 -andas:
- Ant0rior (A)
- Post0rior (C)
- Transv0rsa (B)
A Banda Ant0rior a
mais important0 0 s0
origina no 0picndilo
m0dial 0 s0 ins0r0 na
-as0 do p. coronid0.
(Rockwood 6 Ed.)
Banda Ant0rior do CM:
1/3 at da r0sistncia do cotov0lo ao 0str0ss0 0m valgo, d0p0nd0ndo do
grau d0 fl0xo 0 da man0ira como s0 d0fin0 "0sta-ilidad0 nos 0studos
0xp0rim0ntais.
3atomia e Biomeo3ioa
P &ma grande Fx do Coronide e/ou do picndilo
Medial e a ruptura do LCM podem romper
completamente os componentes mediais do
cotovelo.
3atomia e Biomeo3ioa
P Msculos:
- Os msculos que envolvem o cotovelo, bem como
o Bceps, Trceps e o Braquial teoricamente
tambm estabilizam o cotovelo.
- No entanto difcil quantificar a importncia dos
tendes supinador e extensor ulnar do carpo, bem
como a maioria da origem extensora.
Classifioaoo
P A maioria das Lx's de Cotovelo agudas ocorrem
na art. &lnoumeral.
P Logo, a maioria das classificaes refere-se
posio ulna x mero aps a leso.
P Luxao "Neglignciada: Luxao com
tratamento adiado (mais de 3 a 6 semanas).
planejada e tratada separadamente (mais a
frente).
P Luxaes Recorrentes: classificadas e tratadas de
maneira diferente.
Classifioaoo
Luxaes Agudas
- Maioria so posteriores, envolvendo rdio e ulna.
- A diferenciao com uma Lx Pstero-medial pode
ser difcil, porm raramente influncia no
tratamento.
- Lx agudas anterior, medial, lateral e divergente
so raras e exigem tratamento individualizado.
- Lxs puramente mediais ou laterais podem exigir
reduo cirrgica, devido a interposio de um
msculo ou nervo.
- Lx's isoladas do rdio proximal so raras em
adultos (ao contrrio das crianas : Pronao
Dolorosa)
eoa3ismo da Leses
P Lxs Posteriores:
* Geralmente causadas por queda sobre a mo ou
punho com cotovelo em extenso.
eoa3ismo de 1rauma
P Lx's Anteriores:
- mpacto no antebrao posterior com o
cotovelo em ligeira flexo
- Associao com fraturas.
- Raramente isoladas
x/x d0 Mont0ggia
valiaoo l3ioial
P Antes da Manipulao: Sempre avaliar condies
neurovasculares da mo e do antebrao,
documentando condies da artria braquial e do
nervo mediano (muito vulnerveis, podendo ser
comprimidas na manipulao)
P Buscar nas radiografias: Fx's associadas do
mero distal, cabea do rdio, e p. coronide.
P Risco de Sndrome Compartimental / Leses
Vasculares : observao por 24 hs.
Leses vasoulares
P A associao de leso da artria braquial com Lx's de
cotovelo freqente.
P A reconstruo realizada com ou sem enxerto de de veia
safena.
P Pulsos Ausentes no contra-indica reduo fechada. No
entanto, se no houver imediato restabelecimento do pulso
aps a reduo paciente dever ser submetido a explorao
vascular em carter de urgncia. (Angiografia s na sala de
cirurgia para no atrasar a revascularizao)
Leses vasoulares/3i3drome Compartime3tal
P Feita a reconstruo arterial e a perfuso no melhorou
(devido demora na revasc), deve-se realizar Fasciotomia
Volar do Antebrao, visando reduzir a possibilidade de uma
Contratura de Volkman.
P Pulsos presentes no comprava que exista circulao
adequada no antebrao/mo, pois h possibilidade de
sndrome compartimental, na qual o principal sintoma ser
/or extenso passiva e /eIica/a /os /e/os.
Leses Neuroloeioas
Nervo intersseo posterior/radial (- freq)
Nervo ulnar (pode ser aprisionado anteriormente
articulao ou distendido quando h
deslocamento em valgo)
Nervo ntersseo Anterior/Mediano:
Lesado (esticado/adelgaado) durante a luxao.
Aprisionado na articulao aps a reduo.
allet - 3 lormas de prisio3ame3to do
Nervo media3o
Leses Neuroloeioas
P NMG:
- Pode servir p/ demonstrar sinais de desnervao
aps 6 sem de leso.
- Pode no evidenciar a recuperao
"$eria mais aconselhvel realizar cuidadosos
exames clnicos em srie"
P Geralmente h recuperao espontnea das
leses nervosas, porm, passados 3 meses sem
melhoras, dever-se- considerar uma cirurgia de
explorao do nervo lesado.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
(sem fratura assooiada)
Opes de Tratamento
Reduo Fechada:
P Paciente sedado mas consciente, em PS,
induzindo relaxamento do espasmo muscular.
P "Trao lenta e delicada longitudinal, combinada
com presso posterior sobre o olcrano
("avanando-o") com uma estabilizao do mero
distal"
Luxaoo Posterior do Cotovelo
(sem fratura assooiada)
Reduo Fechada
Mano-ra d0 Parvin
- D0c-ito v0ntral com o -rao todo
p0nd0nt0 (apoiado na axila)
- Aplica-s0 uma l0v0 trao por
alguns minutos
- Conform0 o olcrano d0sliza
distalm0nt0, o mdico l0vanta o
-rao d0licadam0nt0.
-S0 r0alizada com d0licad0za, a
mano-ra no n0c0ssita d0 an0st0sia
ou d0 um auxiliar.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
(sem fratura assooiada)
P Reduo Fechada
Mano-ra d0 Quigl0y 0 M0yn
- Paci0nt0 0m d0c-ito v0ntral com
ap0nas o ant0-rao p0nd0nt0
(cotov0lo na -orda da maca).
- Trao 0m dir0o ao solo d0v0
s0r r0alizada p0lo punho.
- Com a outra mo o mdico ori0nta
a r0duo do olcrano.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
(sem fratura assooiada)
P Reduo Fechada
- Realizar hiperextenso do cotovelo para "destravar o
olcrano do mero distal motivo de controvrsia.
Radiografias 0m AP 0 P
d0monstrando uma x
post0rior d0 cotov0lo
0m qu0 o p. coronid0
ficou 0mpalado na
trcl0a, "travando o
cotov0lo
N0st0 caso o impacto
pod0ria t0r fraturado o
cotov0lo.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
(sem fratura assooiada)
P Reduo Fechada
A manobra de hiperextenso do
cotovelo durante a reduo pode:
1- Aprisionar o nervo mediano na
articulao.
2- Traumatizar ainda mais o m. braquial
* Os autores do Rockwood 5 d. no
utilizam rotineiramente esta manobra.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
(sem fratura assooiada)
P Reduo Cirrgica
- Na Lx aguda simples rara a necessidade de reduo cirrgica.
- Realizada quando ocorrem interposies de tecidos moles ou
fragmentos livres (Fx associada, principalmente o epicndilo
medial).
- No exame inicial, quase todos pacientes possuem sinais de
instabilidade, porm essa instabilidade no exige uma
interveno cirrgica.
- O reparo dos ligamentos, segundo alguns estudos, alm de no
oferecer vantagem, pode tambm ocasionar mais sintomas
futuros.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
P Fraturas Associadas:
1) picndilo medial
2) Processo Coronide (aula Dr. Bruno)
Luxaoo Posterior do Cotovelo
P Fratura do picndilo Medial
- Pode ficar aprisionado na articulao aps a
reduo, principalmente em pacientes mais jovens
e crianas.
- Nestes casos haver limitao da ADM aps a
reduo fechada.
- Se, neste caso, o Rx em Perfil mostrar que o
fragmento est na altura da articulao presumir-
se- que o mesmo esta dentro da articulao.
Luxaoo Posterior do Cotovelo
P Fratura do picndilo Medial:
- Se o fragmento interposto no for rapidamente
retirado poder ocorrer destruio da cartilagem
articular.
- Deve-se realizar uma artrotomia e fixao do
fragmento com fios de Kirschener ou parafusos.
- Alternativamente pode-se ressecar o fragmento e
reinserir-se o flexor comum diretamente no osso.
Lx Posteriores Cr3ioas
Lx Posteriores Cr3ioas
P A definio de Lx "Crnica ou "No reduzida no
foi definida ainda.
P Lx's no reduzidas nos primeiros 7 dias tm
possibilidade de reduo fechada
consideravelmente reduzida.
P Aps 3-4 semanas sem reduo, a contratura
muscular incipiente ou definitiva da articulao
complica o tratamento, exigindo reduo cirrgica
+ liberao da contratura.
Lx Posteriores Cr3ioas
P A liberao da contratura (descolamento de
cpsula e ligamentos) poder gerar uma
instabilidade na articulao.
P Quanto maior o tempo de Lx no reduzida maior o
encurtamento funcional do tendo tricipital, o que:
- Dificulta a reduo
- Prejudica posteriormente a flexo do cotovelo
P mbora haja risco considervel de ossificao
Heterotpica, a reduo deve sempre ser tentada,
independentemente do momento em que a Lx for
identificada
Lx Posteriores Cr3ioas
P Lx's tratadas tardiamente podem se utilizar
de um fixador externo articulado.
- Mantm a r0duo da articulao
- P0rmit0 a movim0ntao articular
- M0lhora o alongam0nto dos msculos 0
t0nd0s
- Colocado aps r0duo 0 li-0rao da
articulao f0ita cirurgicam0nt0.
- D0v0-s0 r0alizar a transposio do n.ulnar
- apar0lho d0v0 s0r mantido por 8
s0manas, instituindo-s0 um programa d0
0x0rccios passivos 0 ativos
Luxaoo 3terior do Cotovelo
Luxaoo 3terior do Cotovelo
M0canismo d0 trauma:
"Qu0da com uma fora atuando
post0riorm0nt0 so-r0 o
ant0-rao com cotov0lo
fl0xionado.
D0vido a aplicao post0rior do
impacto, pod0 tam-m ocorr0r uma
fratura do olcrano.
Luxaoo 3terior do Cotovelo
Sinais 0 Sintomas:
- Brao apar0nta 0star mais curto quando 0m supinao.
- m0ro distal pro0ta-s0 post0riorm0nt0 na p0l0, 0nquanto o
t0ndo do -c0ps pro0ta-s0 na p0l0 ant0riorm0nt0.
- At0no s l0s0s n0urovascular0s.
- Alto risco de leso da artria braquial.
Tratam0nto:
- Mano-ra d0 r0duo a inv0rso da mano-ra d0 xs
Post0rior0s.
-nicia-s0 uma trao d0licada. Em s0guida, aplicam-s0
simultan0am0nt0: pr0sso post0rior 0 para -aixo no ant0-rao
0 uma d0licada pr0sso ant0rior so-r0 o m0ro proximal.
- -tida a r0duo d0v0-s0 r0alizar um 0xam0 NV 0 t0star a
0xt0nso ativa do cotov0lo, E qu0 a ins0ro do trc0ps
(olcrano) pod0 0star l0sada.
Luxaoo 3terior do Cotovelo
Tratam0nto:
- D0v0-s0 imo-ilizar o cotov0lo 0m fl0xo lig0iram0nt0
inf0rior 90 S, 0xc0to nos casos d0 muito inchao ou grav0
l0so do trc0ps.
- S0 houv0r fratura do olcrano 0sta d0v0 s0r tratada
cirurgicam0nt0 com fixao int0rna rgida, visando a
0sta-ilidad0.
- A r0a-ilitao s0m0lhant0 a das xs post0rior0s.
Luxaoo edial e Lateral do
Cotovelo
Luxaoo edial e Lateral do
Cotovelo
- Caract0riza-s0 p0la
aparncia alargada do
cotov0lo + comprim0nto
normal do -rao 0
ant0-rao.
- x m0dial ou lat0ral :
Rx AP mostrarE a
incisura do sigmid0
maior da ulna, no
m0smo nv0l do m0ro
distal.
Luxaoo edial e Lateral do
Cotovelo
- x lat0ral pura: a incisura
do sigmid0 maior pod0rE
s0 articular com o sulco
capitulotrocl0ar,
p0rmitindo algum grau d0
fl0xo-0xt0nso.
- S0 o cotov0lo 0stiv0r
muito 0d0maciado, pod0r-
s0-E no r0conh0c0r a
luxao.
Luxaoo edial e Lateral do
Cotovelo
R0duo ncru0nta:
- Trao no ant0-rao 0m lig0ira 0xt0nso + contra-trao
no -rao.
- Em s0guida: pr0sso dir0ta m0dial ou lat0ral
-s: D0v0-s0 t0r cuidado para no tornar a x lat0ral ou
m0dial 0m uma x post0rior.
x lat0ral mais grav0 do qu0 a m0dial, pois para m0dial
g0ralm0nt0 o qu0 ocorr0 so su-luxa0s com m0nor dano
s part0s mol0s.
nt0rposi0s na articulao, como a do msculo
ancn0o, pod0m 0xigir uma r0duo cru0nta.
Luxaoo Uiveree3te do Cotovelo
P Tipo raro de Lx do cotovelo.
P Radio e &lna se deslocam em direes
divergentes.
P 2 Tipos:
1) Luxao Divergente ntero-posterior
2) Luxao Divergente Mdio-lateral
(transversal)
Luxaoo Uiveree3te do
Cotovelo
Luxaoo Uiveree3te do Cotovelo
1) Luxao Divergente ntero-posterior:
- Lx posterior da &lna seguida de alojamento
do p. coronide na fossa do olcrano.
- Lx anterior da cabea do rdio para a fossa
do coronide.
- Mecanismo: com o antebrao em pronao
forada o mero projeta-se distalmente,
separando o rdio da ulna.
Luxaoo Uiveree3te do Cotovelo
1) Luxao Divergente ntero-Posterior:
- Quadro Clnico: semelhante uma Lx posterior, porm
sente-se na palpao a cabea do rdio na fossa
antecubital.
- Reduo:
Primeiramente reduz-se a ulna de maneira semelhante
reduo de uma Lx posterior, porm simultaneamente
pressiona-se a cabea do rdio para radial.
Obs:
Pode ser difcil manter a reduo da cabea do rdio,
podendo ser necessria reduo cirrgica.
mobiliza-se o cotovelo fletido e o antebrao supinado.
A reabilitao segue semelhante de uma Lx simples,
exceto pela manuteno do antebrao supinado por um
perodo mais longo
Luxaoo Uiveree3te do Cotovelo
2) Lx Divergente Mdio-lateral (transversal):
- Rarssima (considerada como curiosidade cirrgica)
- Descrio original (Warmont, 1854), o mero distal estava
entalado entre o rdio lateralmente e a ulna medialmente.
Caso d0 uma
criana d0 6
anos
Luxaoo Uiveree3te do Cotovelo
2) Lx Divergente Mdio-lateral (transversal):
- Cotovelo fica notavelmente alargado.
- Superfcie articular da trclea pode ser palpada na
regio posterior do cotovelo.
- Reduo: Trao com cotovelo em extenso +
presso simultnea e conjunta do rdio e da ulna
proximais.
- mobiliza-se o cotovelo fletido e com antebrao
supinado.
- Fisioterapia para manuteno do arco de
movimento.
Lx Reoorre3te do Cotovelo
Lx Reoorre3te do Cotovelo
1) Lx Recorrente Agu/a - CotoveIo Extremamente InstveI
- Decorre de um trauma grave, geralmente associado trade
terrvel ( Fx Cabea do rdio, Fx Coronide e Luxao
Posterior).
- O tnus muscular necessrio para manuteno da
coaptao da articulao do cotovelo mnimo.
- Logo, na maioria das situaes, uma Lx recorrente aguda
pode ser evitada elevando-se o cotovelo na posio
flexionada para recuperao do tnus muscular.
- A extenso poder ser recuperada lentamente atravs de
uma rtese articulada.
- Nos primeiros dias deve-se realizar Rx seriado para garantir
que no houve re-luxao.
Salvap
R$ 299,99
Lx Reoorre3te do Cotovelo
1) Lx Recorrente Agu/a - CotoveIo Extremamente InstveI
- Caso as medidas citadas falhem, pode-se realizar:
A) Fixao interna da cabea do rdio e coronide.
B) Fixao xterna Articulada do Cotovelo
C) Substituio da cabea do rdio por uma prtese
Obs: A utilizao de pinos percutneos atravessando a articulao no
recomendada, visto que pode resultar em rigidez com formao
de osso heterotpico em curtos perodos (3-5 semanas)
*xigncias mnimas p/ estabilidade do cotovelo so:
1) Tenso muscular suficiente
2) Articulao &lnoumeral congruente.
# Poder ser igualmente til a reparao dos ligamentos mediais e
laterais.
Lx Reoorre3te do Cotovelo
1) Lx Recorrente Agu/a - CotoveIo Extremamente InstveI
- O Fixador xterno articulado pode ser fundamental no tratamento,
visto que permite a manuteno da congruncia articular e a
movimentao simultaneamente.
- Se possvel, os ligamentos colaterais laterais deveram ser
reparados no momento da reduo cirrgica ( ancoragem no
epicndilo medial)
- O reparo do lado medial mais difcil e nem sempre necessrio.
- O Fixador deve permanecer por 8 semanas.
Lx Reoorre3te do Cotovelo
2) Lx Recorrente Crnica:
- J foi considerado anomalia rara, porm cada vez mais
freqente.
- Geralmente ocorre em jovens atletas.
- Difcil diagnstico (pode passar despercebido)
- tiologia do que leva recorrncia crnica desconhecida.
studos sugerem que estejam implicados:
- A integridade da parte anterior do LCM
- A frouxido da rea lateral
- A avulso da insero do M. Braquial e da Cpsula Anterior.
* Tratamento preconizado: Reconstruo dos Complexos dos
Ligamentos Pstero-laterais por meio de enxerto de tendo
Reabilitaoo
P Tendncia:
< mobilizao
> niciao precoce dos movimentos
P Muitos autores recomendam movimentao j na 1 semana
P Aps reduo coloca-se uma tala posterior com cotovelo 90S
por 1 semana, quando retira-se a tala iniciando-se os
movimentos ativos.
P Suspeita de Leso do complexo de ligamentos pstero-
laterais: brao suspenso. O peso do brao mantm a
reduo e o paciente poder realizar exerccios ativos de
extenso e passivos de flexo.
Protocolo preferido pelos autores do Rockwood
uxao Simpl0s
d0ntificar o ponto d0 insta-ilidad0, com paci0nt0 s0dado ou so- an0st0sia
lormaoo de 0sso eterotopioo
P Fatores Associados:
- TC
- Queimaduras
- Traumatismos macios
- mobilizao prolongada
P Deve-se realizar o diagnstico diferencial entre:
- Calcificao ectpica
- Ossificao heterotpica
- Miosite Ossificante
og0m ao control0 do cirurgio
lormaoo de 0sso eterotopioo
P Calcificao ctpica: mineralizao de partes moles onde
no deveria haver nenhuma calcificao. No causa
limitao e nem exige tratamento.
P Miosite Ossificante: Subconjunto especfico de osso
heterotpico que se verifica na musculatura estriada e no
ao redor da articulao.
P Ossificao Heterotpica: formao de osso esponjoso onde
no deveria existir. Forma-se osso novo nas reas de
hematoma e de atividade dos fibroblastos. Limita
movimentao e exige tratamento cirrgico( exciso
cirrgica).
lormaoo de 0sso eterotopioo
ssificao H0t0rotpica aps uma x d0
cotov0lo com fx d0 ca-0a do rEdio
ssificao h0t0rotpica
Madura. sso 0sponoso 0
marg0ns -0m d0finidas no
int0rior do m. -raquial
Proe3ostioo
P Lx simples de cotovelo = favorvel.
P Maioria recupera toda a funo ou perda
10 a 15 de extenso (que pode ser
corrigida com uso de tala esttica noturna).
P 95% retorna s atividades normalmente.
P Sintomatologia residual de debilidade e dor
so geralmente leves
Proe3ostioo
P <10% = disfunao neurolgica
P Achado radiolgico + freq ossificao
heterotpica (at 55%).
P Ossificao dos ligamentos colaterais
assintomtica ocorre na maioria dos casos.
P Todos pacientes devem ser alertados da
possibilidade de haver uma reao fibrtica
idiossincrtica no cotovelo aps uma Lx, podendo
ser necessrio a liberao cirrgica da contratura.
ll