MECANISMOS DE RESISTENCIA

Blgo. Patricia Hancco Bustinza

La presin selectiva ejercida sobre el ecosistema de las bacterias y la utilizacin abusiva e incontrolada de los antibiticos, permite la seleccin de grmenes con mecanismos de resistencia ms refinados y complejos, de manera que la aparicin de "superbacterias", es una posibilidad cada vez ms cercana y no es descabellado augurar un futuro sombro, en que los antibacterianos perdern una gran parte de su utilidad actual.

Es posible terminar con las enfermedades infecciosas?

LOS AGENTES QUE INTERVIENEN EN LA RESISTENCIA A LOS ANTIBACTERIANOS

La presin selectiva
Uso de antibacterianos

Genes de bacterias ambientales

Procesos genticos De transferencia

La bacteria hospitalaria

Conjugacin? Transformacin? Transduccin ?

Paciente Reservorio?
Inmunodepresin?

Bacterias comensales plsmidos

Otros elementos genticos

Bases genticas de la resistencia bacteriana

Segn la teora de la seleccin natural, la variabilidad gentica de los organismos vivientes es esencial para su evolucin y en el caso de las bacterias, este fenmeno es el resultado de tres mecanismos

las mutaciones puntuales los cambios estructurales en el material gentico la adquisicin de fragmentos de ADN procedentes de otras bacterias.

R.B. por transferencia de plasmidos Los plasmidos son cadenas de DNA de doble hebra relativamente pequeos y en fragmentos circulares Ellos son capaces de lograr la replicacin autonoma y la codificacin de muchas funciones auxiliares como la resistencia a antibiticos. Estan presentes en la bacteria G(+) y (-) se clasifican de acuerdo a sus funciones

La resistencia a antibioticos se codifican mediante plasmidos , Son responsables de la resistencia a luz ultravioleta, codificando enzimas reparadoras de DNA Codifican fimbria de produccion de enterotoxinas.

funciones celulares codificadas por plasmidos

Por todos los plasmidos: Autorreplicacion Por algunos plasmidos Autotrasferencia Resistencia a agentes antimicrobianos Produccin de pigmentos Funciones catabolicas Produccin de toxinas Sensibilidad a la resistencia de fagos Produccin de antibioticos Produccion de bactereocina Induccion a tumores vegetales Restrinccion y modificacion controlada por el hospedero

         

Metodos de transferencia
Transduccion: El plasmido de DNA es encerrado en un virus bacteriano y transmitido por el virus a otra bacteria de la misma especie. Trasformacion: El DNA desnudo pasa de una celula de una especie a otra celula por los tanto altera el genotipo bacteriano Conjugacion: ocurre una transferencia unilateral , esta tranferencia es mediada por el factor F de fertilidad que resulta de la extension de los pelos o plis sexuales de la celula donadora del receptor Trasposicion: la trasferencia de secuencias cortas de DNA ocurre entre un plasmido y otro o entre un plasmido y una porcion cromosomica

Inhibidores de la sntesis de la pared celular

Contiene peptidoglucano que proporciona un a diana optima para la toxicidad selectiva La sistesis empieza en el citoplasma Los antibioticos son capaces de inhibir la sintesis de la pared teniendo estructuras muy variables como:
Flactamicos. (penicilinas cefalosporina)  Glucopeptidos (vancomicina, bacitricina)  Otros (cicloserina fosfomicina)


Mecanismo de resistencia
Impermeabilidad de la pared. GN Porinas
Flactamicos

Mecanismo de resistencia
Produccin de -lactamasas. Estas enzimas son codificadas por genes de los cromosomas o por plsmidos Pueden ser constitutivas o inducibles Las -lactamasas rompen el anillo lactmico de penicilinas, cefalosporinas y otros agentes relacionados, generando compuestos inactivos, como cido penicilico. Se han identificado cerca de 20 tipos diferentes de -lactamasas

CLASIFICACIN ESTRUCTURAL Y FUNCIONALDE LAS FLACTAMASAS

GRUPO

CARACTERSTICA Cefalosporinasas resisten a IBL* Penicilinasas y otras enzimas sensibles a IBL Metalo F-lactamasas

MICROORGANISMOS
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp y Citrobacter freundii

1 2 3

K. pneumoniae, E. coli y Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Pseudomonas maltophilia y ciertas especies de Aeromonas, Flavobacterium y Serratia cepas de Pseudomonas cepacia

Penicilinasas resisten a IBL

* Inhibidores de F-lactamasas

Inhibidores de la sntesis de la pared celular

Penicilinas Cefalosporinas Monobactamas Carbapenemes Peptdicos (bacitracina, vancomicina,teicoplanina) Otros (ciclocerina fosfomicina)

Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular

La mbna citoplasmatica actua como barrera permeable selectiva. Los antimicrobianos que modifican la mbna provocando la alteracin de la lisis celular Su uso clnico es bastante limitado Polimixinas Imidazoles Polienos

Inhibidores de la sntesis de Ac. nucleicos

Los medicamentos como las actinomicinas son inhibidores eficaces de la sintesis del DNA , En realidad forman conplejos con el DNA mediante su fijacion a los residuos de desoxiguanosina . El complejo DNA-Actinomicina inhibe el RNA polimerasa dependiente del DNA y bloquea la formacion de RNA m

Quinolonas Ansamicinas Sulfonamidas Diaminopirimidinas Otros

Inhibidores de la sntesis de protenas

Los antibioticos de este grupo actuan inhibiendo la sistesis de proteinas , o determinando la formacion de proteinas anormales , con la ocurrencia de la inhibicion de la sintesis proteica los m.o. sensibles a estos antibioticos dejen de crecer y se tornan incapaces de multiplicarse . Estos son generalmente bacteriostaticos .

Tetraciclinas Aminoglucsidos Anfenicoles Lincosamidas Macrlidos

Mecanismos de resistencia
Inhibicin enzimtica Alteracin del blanco ribosomal Modificacin de la permeabilidad de la pared Extraccin del antibitico Alteracin de los sistemas de transporte Modificacin de los precursores de la pared Mutacin de las enzimas Cambio de la estructura de las protenas blanco

Mecanismo de ingreso
Penetran con facilidad la envoltura de las bacterias Gram positivas En Gram negativos, slo pueden ingresar a travs de las porinas ubicadas en la bicapa lipdica externa

Mecanismo de resistencia
Modificacin de las protenas fijadoras de penicilina. Puede ocurrir por mutacin de los genes que codifican para estos pptidos o por la adquisicin de genes extraos que codifican para nuevas protenas fijadoras de penicilina, con menor afinidad por los antibiticos lactmicos. Este mecanismo de resistencia es importante en cocos gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y se ha documentado en bacterias Gram negativas como las distintas especies de Neisseria y Haemophilus influenzae. En fecha reciente se encontraron varias cepas de Proteus resistentes a imipenem, como resultado de la modificacin estructural de las protenas fijadoras de penicilina

Mecanismo de resistencia
La Vancomicina y glicopptidos actan bloquando los precursores de la pared bacteriana La resistencia es por mutacin de las protenas precursoras. Al modificar la estructura terciaria de las pptidos precursores, el antibitico no puede unirse a ellos y pierde su eficacia.

SENSIBILIDAD MICROBIANA ANTIBIOGRAMAS

Los mecanismos de resistencia bacterianos pueden ponerse en evidencia en el laboratorio a travs de pruebas conocidas como: Pruebas de Susceptibilidad Antibiogramas Enfrentar un microorganismo a una
concentracin conocida de una droga antimicrobiana para evaluar su efecto midiendo el crecimiento microbiano a una temperatura y tiempos dados y comparndolos con un estndar de referencia

 En la actualidad existen ms de un centenar de drogas antimicrobianas con capacidad variada para inhibir y matar microorganismos.  Han sido clasificadas en grupos de acuerdo a diferentes caractersticas, una de ellas es precisamente su mecanismo de accin, o lo que es lo mismo, el modo o ruta biolgica que siguen a travs de la clula para lograr su efecto.  Los mecanismos de resistencia de las bacterias de tipo gentico constituyen la respuesta a los mecanismos por los que los antibiticos actan.  Los mecanismos de resistencia genticos tienen un carcter heredable y transmisible.

Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos

Tan pronto como fue introducido en la prctica clnica el uso de los antibiticos, surgi asimismo la necesidad de crear mtodos de laboratorio capaces de medir el grado de efectividad de los agentes antimicrobianos. La variedad de mtodos y pruebas especiales destinadas al estudio de la susceptibilidad son muy variados y con el tiempo se han ido perfeccionando con el propsito de hacerlos ms eficientes y efectivos

Todos los mtodos de laboratorio conocidos se basan en diluir o hacer difundir el antibitico que se va evaluar en un medio de cultivo especfico donde posteriormente se cultiva el microorganismo de prueba. Algunos mtodos combinan ambos principios (difusin y dilucin) como el E-test. Otros, son mtodos automatizados de fundamento variable en dependencia del sistema empleado. En todos los casos los resultados se interpretan a travs de las denominadas categoras de susceptibilidad.

Las categoras de susceptibilidad son...

SUSCEPTIBLE: (S) Significa que el microorganismo causante del proceso infeccioso debe responder exitosamente al tratamiento con ese antibitico a las dosis habituales recomendadas y por una va apropiada.
INTERMEDIO: (MS o I) Significa que el microorganismo solo se inhibir por la droga, si sta se aplica en una dosis mxima y utilizando una va parenteral. Salvo excepciones, estos medicamentos no deben seleccionarse para el tratamiento, sobre todo aquellos casos en los que la dosis teraputica est muy cercana a los rangos de toxicidad.

RESISTENTE (R).Significa que el microorganismo no se inhibir a las concentraciones sricas habitualmente alcanzadas por la droga cuando sta se administra a la dosis y por la va recomendadas.
Todos los resultados que se obtienen en el laboratorio a travs de una prueba de susceptibilidad constituye el fiel reflejo de los procesos moleculares que se producen en la clula.

Mtodo de difusin de Bauer-Kirby:

Es el internacionalmente recomendado para la prctica hospitalaria de rutina por su gran sencillez y bajo costo, aunque es necesario sealar que puede estar sujeto a mltiples errores tcnicos por lo que debe ser seguido a travs de un exhaustivo control de la calidad.

 Se realiza en placas de cultivo conteniendo Agar de MuellerHinton sobre las que se extiende el microorganismo de prueba con un hisopo de algodn estril.  Sobre la placa inoculada se colocan, ayudados por una pinza y bajo condiciones estriles, pequeos discos de papel de filtro preparados comercialmente que contienen cantidades especficas de cada antibitico.  Las placas se incuban por 18-24 horas tiempo al cabo del cual se realiza la lectura.

Observa el siguiente diagrama... Aqu de una forma muy simple se esquematizan los pasos de que consta el montaje de un antibiograma por el mtodo de difusin de Bauer-Kirby, llamado as precisamente en honor a sus disedores.

Al concluir este paso se realiza la incubacin y posteriormente la lectura...

LECTURA:
El antibitico impregnado en el disco, al hacer contacto con la superficie hmeda de la placa difunde en el medio impidiendo el crecimiento del microorganismo de prueba. En correspondencia con el grado de susceptibilidad, como resultado se producir un halo de transparencia (halo de inhibicin del crecimiento) alrededor de cada disco de antibitico.

Observa detenidamente la siguiente imagen...

Aqu puedes apreciar los halos de inhibicin alrededor de cada disco. Observa como cada uno puede tener un dimetro diferente o sencillamente no poseer prcticamente ninguno.

En este momento se proceder a medir con una regla plana el dimetro de cada uno de estos halos en milmetros. Cada resultado se anotar para luego compararlo con los datos de las tablas con los valores de referencia creados al efecto para as determinar las categoras de susceptibilidad.

El laboratorio informar...
El nombre del antibitico y seguidamente la categora de suceptibilidad correspondiente. Ejemplo: Penicilina: R

CONCLUSIONES:
 Las bacterias han desarrollado mltiples mecanismos para contrarrestar el efecto de los agentes antimicrobianos. Este efecto se conoce como mecanismos de resistencia bacterianos.  Los mecanismos de resistencia pueden ponerse en evidencia a travs de las pruebas de susceptibilidad en el laboratorio realizadas por diferentes mtodos,dilucin y difusin, combinando ambos principios o por sistemas automatizados  El resultado de estas pruebas se expresa a travs de las categoras de susceptibilidad: Sensible, Medianamente Sensible o Intermedio y Resistente determinado a partir de comparar, con estndares de referencia conocidos, la medida de la CMI (en las pruebas de dilucin) o la medida del halo de inhibin (en las pruebas de difusin).  El resultado obtenido debe ser correctamente interpretado teniendo siempre presente que ste es el reflejo de los procesos moleculares que ocurren en la clula bacteriana.