Rol del Fondo Nacional de Salud (FONASA) En la Proteccin Social en Salud

Escuela de Gestores Sociales en Polticas Pblicas 2009

AGENDA
Qu es el FONASA Definiciones FONASA como Seguro Pblico de Salud Afiliados, beneficiarios y su clasificacin Modalidades de Atencin Beneficios Canales de contacto

DEFINICIONES

FONASA (FONDO NACIONAL DE SALUD) Organismo pblico encargado de otorgar cobertura de atencin en salud, tanto a cotizantes (del 7% de sus ingresos) y sus cargas, a los subsidiados (Cesanta, SUF, PASIS, Incapacidad Laboral), como a aquellos que por carecer de recursos propios, financia el Estado a travs de un aporte fiscal directo.

DEFINICIONES ESTRATGICAS

DEFINICIONES ESTRATGICAS MISIN Asegurar a los beneficiarios del FONASA, el acceso a los servicios disponibles, en el mbito de la Proteccin Social en Salud, con atencin de Excelencia. VISIN Ser la institucin de Seguridad Social Pblica en Salud, para los habitantes del pas, que garantiza a sus beneficiarios la Proteccin Social en Salud, de manera universal, SOLIDARIA y equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la poblacin.

OBJETIVOS ESTRATGICOS
Extender la Proteccin Social en Salud a los potenciales beneficiarios, con nfasis en los grupos vulnerables. Aumentar los niveles de satisfaccin usuaria y mantener a la poblacin informada y educada, para el ejercicio de sus derechos y obligaciones, en el mbito de la Proteccin Social en Salud. Mejorar el acceso a las prestaciones y servicios de salud, que sean compatibles con los objetivos sanitarios y con las necesidades expresadas por la poblacin.

OBJETIVOS ESTRATGICOS
Propender hacia la eficiencia financiera en las fuentes y en el uso de los recursos del FONASA. Asegurar el cumplimiento del Rgimen de General de Garantas. Fortalecer las competencias de las personas que trabajan en el FONASA generando las condiciones necesarias para su desarrollo integral, promoviendo una gestin innovadora, participativa y de excelencia en el otorgamiento de los servicios.

FUNCIONES DE FONASA
 Velar por el correcto y oportuno entero de las cotizaciones de salud, a travs de la fiscalizacin de la recaudacin de cotizaciones.  Cuidar que el financiamiento que otorgue, corresponda a las prestaciones entregadas a sus beneficiarios.  Velar por el acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud que se otorguen a los beneficiarios a travs de establecimientos y profesionales que por ley o convenio estn obligados a efectuarlas.

FACULTADES DEL FONASA, COMO SEGURO PBLICO DE SALUD

FONASA podr requerir informacin, respecto de todo aquello que estime conveniente para el resguardo del buen uso del Seguro Pblico de Salud (ejemplo, Fichas Mdicas, Cotizaciones, entre otras) Celebrar contratos con entidades privadas o pblicas para la atenciones de salud que se otorguen en la Modalidad de Libre Eleccin y en la Modalidad de Atencin Institucional. El FONASA determinar los documentos o instrumentos que acreditaren la identificacin de los beneficiarios y su clasificacin en alguno de los grupos.

SEGURO PBLICO DE SALUD

QU ES UN SEGURO?

El objetivo de un seguro es proporcionar proteccin contra aspectos financieros de riesgo, tales como la propiedad, la vida y la salud.

SEGURO PBLICO

SEGURO PRIVADO

POBLACIN BENEFICIARIA

 Registrados como beneficiarios 12.665.335 personas

(lo que corresponde al 76% de la poblacin nacional (16.683.649)):

8.753.389 Tramo B, C y D (Cotizantes y cargas) 3.911.946 Tramo A (Carente de Recursos, SUF, PASIS y cargas familiares).
octubre, 2008

QUINES SON NUESTROS AFILIADOS YBENEFICIARIOS?

DEPENDIENTES

INDEPENDIENTES

CESANTES

PENSIONADOS

CONVENIOS EXTRANJEROS Y REFUGIADOS

CARGAS

CARENTES DE RECURSOS

EMBARAZADAS Y MENORES 6 AOS

PBS

SUF

PRAIS

CMO SE CLASIFICAN LOS AFILIADOS?

A
TRAMOS

DE QU DEPENDE ESTA CLASIFICACIN?

INGRESOS DECLARADOS

N CARGAS FAMILIARES

MODALIDADES DE ATENCIN

MODALIDAD ATENCION LIBRE ELECCION

MODALIDAD ATENCION INSTITUCIONAL

TRAMOS
MAI MLE

TRAMOS

INGRESO IMPONIBLE Carente de recursos Renta hasta $ 159.000 $ 159.001$ 232.140 Igual o superior a $ 232.141

BONIFICACION

CO-PAGO

CO - PAGO

100%

0%

No tiene acceso

100%

0% Co Pago segn nivel de inscripcin del prestador

90%

10%

80%

20%

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

PROFESIONALES MEDICOS CENTROS MEDICOS Y RADIOLOGOS LABORATORIOS

HOSPITALES PUBLICOS

CLINICAS Y HOSPITALES CLINICOS

COSTOS BONOS EN LA MLE: un ejemplo

RADIOGRAFIA DE TORAX 04-01-070

NIVEL 1 2 3

COSTO TOTAL

VALOR A PAGAR

BONIFICACIN FONASA

12.460 16.200 19.940

6.230 9.970 13.710

50% 38% 31%

% aumento en los BAS Respecto al Nivel 1

60% 120%

COSTOS BONOS CONSULTA EN LA MLE

NIVEL

COSTO TOTAL VALOR A PAGAR

BONIFICACIN FONASA

6.920

2.770

60%

% aumento en los BAS Respecto al Nivel 1

7.400

3.250

56%

17%

8.670

4.520

48%

63%

MODALIDAD ATENCIN INSTITUCIONAL

CONSULTORIOS

CENTROS DE REFERENCIAS DE SALUD CENTROS DE SALUD FAMILIAR

CENTROS DE DIAGNOSTICOS TERAPEUTICOS

HOSPITALES PUBLICOS

COSTOS EN LA MAI
TRAMOS A B C D CO-PAGO 0% 0% 10% 20% CO-PAGO DENTAL 0% 30% 50% 80% CO-PAGO MEDICAMENTOS 0% 0% 40% 65%

BENEFICIOS
Prestaciones Prestamos Mdicos Ley de Urgencia PAD Examen Preventivo AUGE

PRESTACIONES ARANCEL
Consultas Atencin Cerrada Exmenes de Laboratorio Imagenologa Medicina Nuclear y Radioterapia Kinesiologa y Fisioterapia Medicina Transfusional Anatoma Patolgica Psiquiatra y Psicologa Clnica Endocrinologa Neurologa y Neurociruga Oftalmologa Otorrinolaringologa Ciruga de cabeza y cuello Ciruga Plstica y Reparadora Dermatologa y Tegumentos Cardiologa, ciruga cardiovascular y de trax Gastroenterologa Urologa y Nefrologa Ginecologa y Obstetricia Ortopedia y traumatologa Prtesis y Traslados PAD Atenciones Integrales Otros Profesionales Pago asociado a emergencia

MONTOS MXIMOS DE PRSTAMOS MDICOS

DIALISIS 100%

ATENCION HOSPITALIZADOS 42,5%

PROGRAMAS ATENCIN EMERGENCIA 100%

RADIOTERAPIA 42.5%

ADQUISICIN DE RTESIS Y PRTESIS 42.5%

TRATAMIENTOS PSIQUITRICOS 42.5%

DESCUENTOS O PAGOS DEL PRSTAMO MDICO

CUOTAS POR EL MISMO VALOR 10% RENTA IMPONIBLE O DECLARADA DESCUENTOS: Empleador Pago directo E. Previsional 5% RENTA IMPONIBLE O DECLARADA

LEY DE URGENCIA
LEY DE URGENCIA Emergencia o Urgencia: Toda condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para una persona, de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable.

Certificacin de estado de Emergencia o Urgencia La condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia, debe ser determinada por el diagnstico efectuado por un mdico cirujano, en la unidad de urgencia pblica o privada, donde se atiende al paciente y deber ser certificado por ste, dejando una constancia por escrito en un documento con este fin que quedar en la Ficha clnica o Dato de Atencin de Urgencia.

PAD (Pago asociado a diagnstico)

PAD Colelitiasis Apendicitis Peritonitis Hernia abdominal simple Hernia abdominal complicada Tumor maligno de estomago Ulcera gstrica complicada Ulcera duodenal complicada Parto Embarazo Ectpico Vegetacin adenoides Hiperplasia de la prstata Fimosis Criptorquidea COSTO TOTAL 1.079.220 692.800 873.210 504.290 708.540 1.285.450 879.010 849.550 815.930 507.220 345.500 838.610 335.260 561.730 A PAGAR 647.530 433.000 523.930 302.570 425.120 771.270 527.410 509.730 203.980 304.330 241.280 207.300 503.170 201.160 337.040

Enfermedad crnica de las amgdalas 402.140

PAD (Pago asociado a diagnstico)

PAD Ictericia del recin nacido Cataratas Transplante renal Prolapso anterior o posterior Tumores y/o quistes intracraneanos Aneurismas Disrafias Hernia del ncleo pulposo Acceso vascular simple Acceso vascular complejo Diagnostico infeccin tracto urinario Hemorroides Varices Varicocele COSTO TOTAL 100.180 644.660 4.011.890 756.840 2.511.540 3.050.020 2.150.040 1.312.590 368.040 552.050 34.780 308.350 303.260 260.510 A PAGAR 60.110 386.800 2.944.730 454.100 2.059.460 2.562.020 1.849.030 1.050.070 184.020 276.030 17.390 154.180 151.630 130.260

EXAMEN PREVENTIVO

EXAMEN PREVENTIVO
RECIEN NACIDOS MUJERES EMBARAZADAS Problemas de Salud Problemas de Salud Fenilcetonuria Test de pesquisa Diabetes Mellitus* VIH/SIDA* Sfilis* Hipotiroidismo TSH Test de pesquisa Glicemia en ayunas Test de Elisa y Confirmatorio VDRL

Fenilanina

*En personas con conductas o factores de riesgo

EXAMEN PREVENTIVO (MAI)

MUJERES
Problemas de salud Test de pesquisa 15-24 Aos X X X X 24-34 A os X X X X X 50 35-44 Aos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X A os 45-64 Aos

Hipertensin arterial Obesidad Tabaquismo Bebedor problema Cncer crvico uterino Cncer de mama Dislipidemia Tuberculosis* Sifilis*

Medicin de presin arterial Medicin de peso y talla Cuestionario tabaco Cuestionario bebedor Papanicolau (PAP) Mamografa Colesterol total Baciloscopa* VDLR*

X X X X X

* En personas con conductas o factores de riesgo

EXAMEN PREVENTIVO (MAI)

HOMBRES
Problemas de salud Hipertensin arterial Obesidad Tabaquismo Bebedor problema Dislipidemia Tuberculosis* Sifilis* Test de pesquisa Medicin de presin arterial Medicin de peso y talla Cuestionario tabaco Cuestionario bebedor Colesterol total Baciloscopa* VDLR* X X X X 15-24 AOS X X X X 25-34 AOS X X X X 35-64 AOS X X X X X X X

GARANTIAS EXPLCITAS EN SALUD

56 PROBLEMAS EN SALUD AUGE

CANALES DE CONTACTO

En el Chile del Bicentenario, mejor salud, mejor pas.

Muchas Gracias